DRESS: PEAG: SJS/NET: TAS:

PIELenRed
r
DRESS:
PEAG:
SJS/NET:
TAS:
71
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ
Código
Fiebre más alta
¿Estuvo ingresado?
Fecha normalización
No
Sí
Tª más alta (ºC)
Desconocido
Fecha de alta
Resolución de las lesiones cutáneas
Todavía presente
curado
día de curación
Resolución del angioedema facial
Todavía presente
curado
día de curación
Resolución de lesiones mucosas
Todavía presente
curado
día de curación
En caso de PEAG: Resolución de las pústulas
curado
Todavía presente
día de curación
En caso de PEAG: Resolución del eritema
curado
Todavía presente
día de curación
En caso de PEAG: Resolución de la descamación
curado
Todavía presente
día de curación
72
Tratamiento sistémico (corticoides, otros agentes inmunomoduladores, antibióticos, anti-H1)
Especialidad: _____________________________________________________________
Dosis: _______________________ vía de administración
v.o
i.v.
Especialidad: _____________________________________________________________
Dosis: _______________________ vía de administración
v.o
i.v.
Especialidad: _____________________________________________________________
Dosis: _______________________ vía de administración
v.o
i.v.
Tratamiento corticoide tópico:
Especialidad: _____________________________________________________________
Dosis: _______________________ fecha final tratamiento
73
RECUENTO/HEMOGRAMA
Fecha de la muestra:
Nº de Laboratorio:
(numérico)
Fecha
normalización
Leucocitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Linfocitos
Linfocitos
atípicos
Monocitos
Plaquetas
HB
Hcto
VCM
Actividad
Protrombina
Ratio del tiempo
de cefalina
Otros1
Otros2
74
(texto)
!
"
#
%
$
#
Fecha de la muestra:
Nº de Laboratorio:
(numérico)
Fecha
normalización
ALAT
ASAT
GGT
AP
LDH
Bilirrubina
Lipasa
Amilasa
Creatinina
Aclaramiento de
creatinina
Urea
Proteinuria
Hematuria
Leucocituria
CK
CKMB
Troponina
CRP
PH
PO2
PCO2
HCO3
SaO2
Exceso de bases
#
1º Determinación
(fecha
)
2º determinación otras
(fecha
)
HV6
CMV
EBV
HVS
HHV-3 (varicela)
HV7
75
(texto)
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7
3
0
Día de cumplimentación del CRD
78