CASO 1. /XPEDJRLQIHFFLRVRHVSRQGLORGLVFLWLV Pacient e sex o m asculino, 78 años. Con ant ecedent es de Diabet es Mellit us t ipo 2, con regular cont r ol de la glicem ia. Recient em ent e hospit alizado por celulit is de ext r em idad inferior derecha. Act ualm ent e consult a por cuadr o de dolor de 1 sem ana de ev olución, que ha sido progresivo en el t iem po, sit uado en la región lum bar, no irradiado. No r efier e parest esias ni alt eraciones en la m archa. I nt err ogado dirigidam ent e pr esent a com pr om iso del est ado general, per o no ha baj ado de peso. Pregunt as: 1.- ) ¿Qué hallazgos buscaría en la anam nesis y el exam en físico? a) Ant ecedent es de t raum a de alt a o baj a energía. b) Pr esencia de cruj ido art icular. c) Signos de com presión radicular d) Pr esencia de sínt om as const it ucionales o fiebre e) Solo a, c y d Respuest a: e En un pacient e añoso con dolor lum bar inespecífico y presencia de com orbilidad, se debe buscar la presencia de “ banderas roj as” o signos de alarm a que orient en a pat ologías graves; sínt om as const it ucionales com o fiebr e ( orient ados a infecciones o neoplasias) , y descart ar presencia de fract uras por t raum a que pueden ser incluso de baj a energía. No pr esent a irradiación del dolor, parest esias ni alt eraciones en la m ar cha, por lo cual es poco pr obable que present e com prom iso radicular, per o igual deben buscar se en el exam en físico. La presencia de cruj ido art icular es inespecífico y no nos da orient ación et iológica. De su exam en físico dest aca: Peso: 70 kg. Talla 172 cm . Pulso: 105/ m in. Presión art erial: 140/ 85 m m / Hg Tem perat ura: 38° C axilar der echo Cardiopulm onar norm al Abdom en blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalias. Al exam en de colum na, present a dolor en r egión lum bar, que se evidencia al percut ir apófisis espinosas, est e dolor se exacerba con los m ovim ient os. Se obj et iva ciert o grado de rigidez. Se solicit a hospit alización para est udio y m anej o. Se t om an ex ám enes generales, hem ocult ivos y radiografía de colum na. Exám enes de laborat orio: Hem at ocrit o: 37% Leucocit os: 11500 5% baciliform es VHS : 50 m m / hra Prot eína C r eact iva: 45 Plaquet as: 260000 Hem ocult ivos pendient es Per fil bioquím ico norm al 5DGLRJUDItDGHFROXPQD Pregunt as: 2.- ) ¿Cóm o cat alogaría el lum bago de est e pacient e? a) Lum bago inespecífico b) Lum bago de origen infeccioso c) Lum bago degenerat ivo ( art rosis) d) Lum bago inflam at orio e) Con los ant ecedent es act uales no se puede cat alogar. Respuest a: alt ernat iva b No es un lum bago inespecífico pues los ant ecedent es que t enem os nos orient an a su et iología infecciosa. Es un pacient e diabét ico que t iene ant ecedent es de un cuadr o infeccioso pr evio y post erior a ello presencia de dolor lum bar y fiebre. El hem ogram a evidencia leucocit osis con desviación izquierda, con VHS alt a y PCR alt a. La radiografía m uest ra com pr om iso de disco int ervert ebral y dest rucción v ert ebral secundaria. Est o es com pat ible con espondilodiscit is. No es com pat ible con pat ología degener at iva, ya que en la art rosis no se pr esent a fiebre, parám et r os inflam at orios ni dest rucción vert ebral. El lum bago inflam at orio es m ás caract eríst ico de per sona j óv enes, se present a com o dolor de predom inio noct urno o m at inal, que em peora con la act ividad. Present a VHS y PCR alt a, per o no pr esent a leucocit osis ni desviación izquierda. CASO 2./XPEDJRGHJHQHUDWLYRDUWURVLVIDFHWDULD Pacient e sex o fem enino, 70 años. Viuda, 4 hij os. Dueña de casa. Ant ecedent es de Hiper t ensión Art erial t rat am ient o. y Diabet es Mellit us t ipo 2, en cont r ol y Consult a por pr esent ar dolor en r egión lum bar, de apr oxim adam ent e 1 año de ev olución. De su exam en físico dest aca: Peso: 90 kg. Talla 162 cm . Presión art erial: 160/ 85 m m / Hg Pulso: 70 lat idos/ m in. Cardiopulm onar norm al Abdom en globuloso, blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalias. Al exam en de colum na, present a dolor en región lum bar, sin dolor al per cut ir apófisis espinosas, est e dolor se exacerba con los m ovim ient os, en especial con la ext ensión de la colum na. Se obj et iva ciert o grado de rigidez localizada. Pregunt as: 1.- ¿Qué fact or de riesgo t iene est a m uj er para present ar dolor lum bar? a) Ser dueña de casa b) Sobr epeso c) Mult iparidad d) Sedent arism o e) Hipert ensión art erial Respuest a: b El t rabaj o dom ést ico, sedent arism o, la HTA o m ult iparidad no son fact or es de riesgo para pr esent ar dolor lum bar. El sobr epeso sí es un fact or de riesgo im port ant e para present ar dolor lum bar. Se inicia est udio con ex ám enes generales y radiografía de colum na. Exám enes de laborat orio: Hem at ocrit o: 37% VHS: 20 m m / hr . Leucocit os: 5800 Plaquet as: 280000 Pr ot eína C r eact iva: 0,05 Calcem ia: 8.9 m g/ dl Glicem ia: 150 m g/ dl Fact or r eum at oideo: posit ivo t it ulo baj o Radiografía: Pregunt a: 2.- ) Con los ant ecedent es clínico y los exám enes act uales. ¿Qué indicaciones le daría a est a pacient e? a) Debe hospit alizarse para est udiar su lum bago b) Est á cur sando con ar t rit is reum at oidea por lo cual debe v er a un reum at ólogo c) Debe usar analgésicos, baj ar de peso y realizar ej er cicios d) Debe iniciar t rat am ient o con cort icoides e) Ninguna es cor r ect a Respuest a corr ect a C. El cuadro de est a pacient e es com pat ible con una ost eoart rit is ( art rosis) de la colum na, ést a en una enferm edad crónica, que no r equier e hospit alización ni m ás est udio. No deben usarse cort icoides, solo analgésicos puros ( ya que por su HTA, t am poco es conv enient e usar AI NEs) . Com o es una pacient e obesa, dent r o de las prim eras m edidas se debe insist ir en la baj a de peso y en la realización de ej er cicios ( el cam inar es un buen ej er cicio, pero t am bién se sugiere la nat ación y ej ercicios de elongación) . Est a pacient e no t iene art rit is reum at oidea. La presencia de de un fact or reum at oideo no hace diagnóst ico de art rit is reum at oidea. Un 20% de la población sana puede t ener un fact or r eum at oideo posit ivo, especialm ent e los adult os m ay ores. CASO 3./XPEDJRQHRSOiVLFR Pacient e sex o m asculino, 70 años. Ant ecedent es de 2 neum onías en el últ im o año, am bas t rat adas y con buena r espuest a clínica. Consult a por dolor lum bar de 1 m es de ev olución progresivo en el t iem po, que se desencadena por los m ovim ient os. No pr esent a dolor noct urno. Act ualm ent e present a una acent uación brusca del dolor, de int ensidad 8/ 10 que le im pide r ealizar sus de la vida diaria. Al exam en físico dest aca: Peso: 50 kg Talla: 170 cm Cabeza y cuello: Mucosas algo pálidas. Rest o norm al. Sin adenopat ías. Cardiopulm onar norm al. Abdom en blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalia. Al int errogat orio dirigido present a ast enia, adinam ia, refier e adem ás baj a de peso de 7 kg en los últ im os 3 m eses y dolor generalizado. Al exam en de colum na: hiperxifosis dor sal, dolor a la palpación en región de L4. Sin rigidez. Sin cont ract uras m usculares asociadas. Rest o sin alt eraciones. Pregunt a N°1: ¿Qué banderas r oj as o signos de alarm a t iene est e pacient e? a) Su edad, el ant ecedent e de neum onía. b) Su edad, la ausencia de dolor noct urno, com prom iso del est ado general. c) La presencia de dolor generalizado y baj a de peso d) Su edad, sínt om as const it ucionales, fiebr e Respuest a corr ect a: Alt ernat iva d. Las bander as r oj as son los signos de alarm a que orient an a gravedad en un dolor lum bar. Dent r o de ellos est án: edad m enor de 20 o m ayor de 50 años. En est e caso la edad sí es un signo de alarm a. La fiebr e, sínt om as const it ucionales, baj a de peso t am bién son signos de alarm a. El ant ecedent e de neum onía y la hiperxifosis no son signos de alarm a. Exám enes de laborat orio: Hem at ocrit o: 32% 260000 norm ocit ico norm ocróm ico Leucocit os: 4500 Plaquet as: VHS : 95 m m / hra Creat inina plasm át ica: 1,9 m g/ dl BUN: 25 m g/ dl Sedim ent o de orina: prot einuria + + Radiografía de colum na Pregunt a 2: ¿Cuál será la et iología m ás pr obable de est e dolor lum bar? a) Pat ología degenerat iva ( art rosis) b) I nfeccioso ( espondilodiscit is) c) Neoplásico ( m ielom a m últ iple) d) Art rit is reum at oidea e) Ninguna de las ant erior es Respuest a: alt ernat iva c El cuadro cor r esponde a un lum bago de origen neoplásico, específicam ent e un m ielom a m últ iple. Cor r esponde la edad del pacient e, el ant ecedent e de neum onía ( probablem ent e neum ocócica) , el cuadro con sínt om as const it ucionales, baj a de peso. En los exám enes de laborat orio present a anem ia norm ocít ica norm ocróm ica, VHS cercana a 100 m m / hra, falla renal y prot einuria. La radiografía evidencia ost eopor osis difusa severa, y m últ iples fract uras de cuerpos vert ebrales por aplast am ient o, m ás acent uado en la vért ebra L4 y con abom bam ient o del m uro post erior . Est o es m ucho m ás claro en la RNM. La ost eoart rit is ( o art rosis) es una enfer m edad degenerat iva, que no causa alt eraciones ext raart iculares, no present a sínt om as const it ucionales y los exám enes de laborat orio son norm ales. La espondilodiscit is corr esponde a un cuadro infeccioso, present a fiebre y dolor localizado ( no generalizado) . No causa falla renal. La art rit is reum at oidea es una enferm edad inflam at oria que com pr om et e m anos en for m a sim ét rica, es poco fr ecuent e el com prom iso de colum na y cuando exist e, en general se m anifiest a com o luxación at lant o axoidea. La art rit is reum at oidea no causa falla renal ni prot einuria. CASO 4./XPEDJRSRU7%&PDOGH3RWW Pacient e sex o m asculino, 35 años bailarín de flam enco. Solt ero, sin hij os. Consult a por dolor lum bar de 1 m es de ev olución m al definido, que le im pide realizar su t rabaj o en form a adecuada. De su exam en físico dest aca: Peso: 50 kg. Talla 172 cm . Presión art erial: 120/ 80 m m / Hg Pulso: 80 lat / m in. Cabeza y cuello sin alt eraciones. Corazón: rit m o r egular en 2 t iem pos sin soplos. Pulm ón: Leve espiración prolongada, m urm ullo pulm onar conserv ado sin ruidos agregados. Abdom en blando, depr esible no sensible, sin viscerom egalia. Al exam en de colum na, present a dolor en r egión lum bar, que se exacerba al per cut ir apófisis espinosas, est e dolor se exacerba con los m ovim ient os. Se obj et iva ciert o grado de rigidez. Trae del ext rasist em a un Fact or r eum at oideo: posit ivo t it ulo baj o Pregunt a: 1.- ) ¿Qué exám enes de laborat orio pediría para com enzar el est udio? a) Ant icuerpos ant inucleares b) Radiografía de colum na c) Hem ogram a con VHS d) Solo b y c e) Todas las ant erior es. Respuest a: alt ernat iva d Com o est udio inicial es im port ant e part ir con un hem ogram a y VHS, t am bién es út il un perfil bioquím ico. Dent r o de los est udios de im ágenes siem pr e hay que com enzar con una radiografía de t órax . El est udio de ant icuerpos es de segunda línea, no est á j ust ificado si no exist e la sospecha clínica. Hay que considerar que hay m uchas enferm edades que pueden causar fact or r eum at oideo posit ivo ( en especial cuadros infecciosos) . Exám enes de laborat orio: Hem at ocrit o: 37% VHS : 100 m m / hra Leucocit os: 5800 Linfocit osis + + Plaquet as: 280000 Pr ot eína C r eact iva: 40 Fosfat asas alcalinas: 150 ( norm al alt a) Rest o del perfil bioquím ico norm al Pacient e pr esent a sudoración noct urna y cuadro bronquial obst ruct ivo, por lo cual se t om a radiografía de t órax, que evidencia com prom iso apical ant iguo, con r et racción leve. Se solicit a PPD: posit ivo 25 m m Radiografía de colum na. ¡¡Hay que ponerla! ! Pregunt a: 2.- ) ¿A qué pat ología corr esponde est e cuadro clínico? a) Cáncer pulm onar con m et ást asis en colum na b) Mal de Pot t c) Art rit is Reum at oidea d) Ost eoart rit is ( art rosis) e) Mielom a Múlt iple Respuest a: alt ernat iva b Las lesiones pulm onares apicales son suger ent es de TBC pulm onar, en el cont ext o de un pacient e con VHS alt a y PPD posit ivo, que present a dolor lum bar, hay que pensar en TBC v ert ebral ( Mal de Pot t ) . En las TBC puede apar ecer un FR falso posit ivo a t ít ulos baj os. El cuadro clínico no es com pat ible con pat ología degenerat iva ( art rosis) , ni im presiona com o neoplasia.