Lumbago y Lumbociática - Bases de la Medicina Clínica

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Lum bago y Lum bociát ica
I nt roducción
El dolor lum bar se present a en un 80 a 90% de la población adult a, en algun
m om ent o de su v ida y frecuent em ent e se pr esent a com o dolor es r epet it iv os. El
dolor agudo o cr isis , se define com o una sit uación que pr ov oca int olerancia a la
act ividad cot idiana.
El dolor lum bar agudo t iende a m ej orar en 4 a 6 sem anas, independient em ent e de
su causa. Los pacient es con dolor lum bar crónico que se pr olonga por m ás de seis
sem anas, deben ser est udiados en form a m ás ex haust iva.
Epidem iología
El lum bago se present a en 15 a 20% de la población adult a de USA al año. Los
desordenes m ecánicos de la colum na, causan m ás del 90% de t odos los episodios
de lum bago .Un 50% de los pacient es con lum bago m ej ora a las dos sem anas y
90% m ej or a a las cuat r o a seis sem anas.
Et iología y Pat ogenia
La colum na lum bar t iene com o función m ant ener la posición erect a, desafiando la
grav edad, su post ura norm al es lordosis suave, la que se alt era en caso de
lum bago, apreciandose m ayor r igidez.
El lum bago o dolor lum bar no radicular ( dolor que se irradia desde la part e baj a de
la espalda hast a el m uslo arr iba de la rodilla) es la present ación m ás frecuent e del
dolor lum bar. La m olest ia es regional y se int ensifica con los m ovim ient os o
cam bios de posición. Con frecuencia se denom ina t am bién lum bago m ecánico,
post ural, funcional o m uscular .Los hallazgos clínicos son escasos.
En algunos pacient es se apr ecia falt a de acondicionam ient o físico, debilidad de
m úsculos abdom inales, acort am ient o de m úsculos isquiot ibiales y t rast or nos
post urales. Algunos pacient es norm ales, experim ent an una crisis dolor osa lum bar
por sobr euso.
La lum bociát ica o dolor lum bar r adicular ( dolor que se irradia desde la part e baj a
de la espalda baj o la rodilla a veces hast a el pie) t iene su or igen frecuent em ent e en
la enferm edad discal, la fisiopat ología del dolor radicular es cont r ov ert ida. La t esis
del or igen en la com presión m ecanica
es at ract iva, pero es fact ible, que
m ecanism os m icr ovascular es o hist oquím icos del disco alt er en la fisiología de la raiz
nerv iosa.
Cuadr o Clínico
- Lum bago m ecanico o dolor lum bar no radicular : se present a com o un dolor en la
part e baj a de la espalda , que puede irradiarse al m uslo , siem pr e sobre la rodilla .
Est e dolor m ej ora con el r eposo y aum ent a con la act iv idad.
Com o hallazgos al ex am en físico se puede encont rar una rect ificación
de la
colum na por dolor , flaccidez de los m úsculos abdom inales , obesidad y al exam en
neurológico dir igido no hay ev idencias de com prom iso radicular .
- Lum bociát ica : dolor lum bar en la part e baj a de la espalda , que se irr adia baj o la
rodilla , puede llegar hast a el pie . La causa m ás frecuent e es la hernia del núcleo
pulposo , que ocurr e en un 90% de los casos en L4- L5 y L5- S1.
La her nia L4- L5 pr oduce dolor lum bar , espasm o , escoliosis ant álgica , coj er a ,
sensación dolor osa de la part e ext er na de la pier na , part e m edia del pie y en el
hallux.
Se encuent ra debilidad dorsiflex ora del pie y ort ej os .Los reflej os ost eot endineos
son norm ales .
La hernia L5- S1 pr oduce dolor y espasm o lum bar , dolor glut eo , m olest ias en la
part e post er ior del m uslo , pierna y borde ext er no del pie . Hay arreflexia aquiliana
, debilidad plant ar flex ora y en m úsculos peroneos .
La her nia L3- L4 es m ucho m enos fr ecuent e , produce dism inución de la fuerza del
cuadr iceps , alt eración del reflej o pat elar , hipoest esia en cara lat eral del m uslo y
m edial de la pier na .
Para el diagnóst ico de hernia del núcleo pulposo , es de gran valor el signo
sem iológico de Lasegue , que consist e en que al levant ar la ext r em idad con la
rodilla ext endida , se reproduce o aum ent a el dolor radicular en la ext r em idad
com prom et ida .
La discopat ía crónica por engr osam ient o del anillo fibroso , esclerosis ósea ,
ost eofit osis y est r echam ient o del foram en int er vert ebral , puede com prim ir la raiz
nerv iosa en la unidad funcional v ert ebral y pr oducir un cuadr o clínico de irr it ación
radicular o present ar dolor facet ar io con ir radiación del dolor a la cadera , arcada
inguinal y r egión prox im al de la ext rem idad .
La est enor raquis lum bar o est enosis segm ent aria por enferm edad degenerat iva (
canal lum bar est recho) usualm ent e es bilat eral , unisegm ent ar ia o puede afect ar
var ios niv eles. El pacient e m anifiest a cansancio en ext r em idades infer ior es , que lo
obligan a sent arse al cam inar t rechos cort os . El ex am en físico a veces puede ser
negat iv o.
Se define que debe haber una apr ox im ación urgent e de un lum bago ( banderas
roj as) osea dent r o de las 24horas , si se acom paña de :
- fiebre de 38º por m ás de 48horas
- dolor noct urno
- debilidad de ext r em idades inferior es
- perdida de cont rol esfint er iano en v ej iga o int est ino
- déficit neurológico pr ogresivo
Diagnóst ico de Lum bago
Es m uy im port ant e la hist or ia clínica , com o se inicio el dolor , si es el pr im er
episodio o son episodios int ercurr ent es.Si hay ant ecedent e de t raum a , infección ,
neoplasia , laborales y em ocionales pr edisponent es. Pr egunt ar si ex ist en sínt om as
generales asociados com fiebre , com prom iso del est ado general , diar rea et c
Al exam en físico , es im port ant e realizar un exam en segm ent ario, para descart ar
dolores refer idos de origen sist em ico. Muy im port ant e es la exploración de la
m archa , la que nos podr ía or ient ar a la presencia de una radiculopat ía. La
inspección est át ica de la colum na es relevant e , puede est ar rect ificada por dolor ,
puede haber aum ent o de la lordosis , x ifosis o escoliosis.
La inspección dinám ica de la colum na se realiza observ ando la flexión , ext ensión y
rot aciones , v er que m ovim ient os desencadenan m ay or dolor .
La palpación de la colum na perm it e buscar espasm os y zonas m ás sensibles.
Exploración neurologica com plet a( sensit iv om ot ora ) buscar reflej os ost eot endineos
de las ext r em idades infer ior es
, la alt er ación del r eflej o aquiliano indica
com prom iso de raiz S1 y el com pr om iso del reflej o pat elar indica com prom iso raiz
L4 .La raiz L5 se explor a por la fuerza m uscular del t ibial ant er ior ( dorsiflex ión del
pie) .
En el caso del lum bago m ecanico no com plicado , bast a con el exam en físico , no se
requeren pedir exam enes.
En el caso del lum bago crónico o lum bociát ica , es necesar io solicit ar r adiografía de
colum na lum bosacra , TAC de colum na lum bosacra y RNM de colum na lum bosacra
para pesquizar una her nia del núcleo pulposo.
Diagnóst ico Difer encial del lum bago
1- Alt eraciones de est r uct uras m usculoligam ent osas
a) lum bago de causa m ecánica
b) lum bago de causa m ecánica con anom alía de la colum na v ert ebral (
escoliosis , v ert ebra de t ransición , espondilolisis )
c) fibrom ialgia
2- Alt eración de la colum na vert ebral m ism a
a) t raum át icas y / o degenerat ivas
- fract uras
- discopat ías : espondilosis , espondiloart rosis , her nia del núcleo
pulposo
b) inflam at or ias
- infecciosas : t uberculosis , m icot ica , bact eriana
- no infecciosa : pelviespondilopat ía
c) m et abólicas
- ost eopor osis
- ost eom alacia
- ost eít is fibr osa quíst ica
- Paget
d) neoplasias ( pr im ar ias o secundarias )
3- Alt eración de las sacroiliacas
- sacroileít is infecciosas o no infecciosa
4- Síndr om e de ent ram pam ient o o com pr esión nerv iosa
- m eralgia parest ésica ( nerv io fem orocut áneo )
- pir iform e o piram idal ( nerv io ciát ico)
- com pr esión del peroneo com un
5- Alt eración del canal r aquideo y de est r uct uras nerv iosas
- t um or de la cola de caballo
- m eningit is
- aracnoidit is
- poliom ielit is
- herpes zost er
- sir ingom ielia
- esclerosis lat eral am iot rófica
- neur it is
6- Afecciones int r apelv icas y abdom inales
- inflam aciones o neoplasias de : rect osigm oide , r iñon , v ías ur inar ias
,
ut ero y anex os , pr óst at a , páncreas
- aneur ism as de la aort a abdom inal
7- Trast or nos psíquicos
- neur osis
- psicopat ías
- sim ulación
Evaluación y pronóst ico
El lum bago m ecanico no com plicado , t iende a m ej orar independient em ent e de su
causa
con o sin reposo , a las dos sem anas m ej oran un 50% de los pacient es y a las
cuat ro a seis sem anas m ej oran un 90% de los pacient es.
En el caso de la lum bociát ica secundar ia a her nia del núcleo pulposo, en la m ayor ía
de los pacient es el dolor cede a las doce sem anas . Sólo un 5% de las her nias del
núcleo pulposo r equeren descom presión quir ur gica.
Trat am ient o
En el lum bago m ecánico no com plicado , se indica reposo r elat ivo , lo que im plica
rest r ingir act iv idades de la v ida diar ia , per o no requer e licencia m édica , a m enos
que se t rat e de un pacient e que r ealice t r abaj os de esfuerzo . El dolor agudo se
t rat a con analgesicos o ant inflam at orios , según las condiciones del pacient e . Es
im port ant e cam biar las condiciones generales que induj eron la aparición del
lum bago , si hay sobr epeso dism inuir lo , si hay m alas posiciones corr egirlas y
realizar una buena rehabilit ación k inesica.
Lum bociát ica secundaria a her nia del núcleo pulposo : el t rat am ient o incluy e reposo
en posición fet al , por un per iodo de t iem po lim it ado ( 1 o 2 sem anas según
ev olución) , post er iorm ent e act ividad física cont rolada. Para t rat ar el dolor se han
usado analgesicos, ant inflam at or ios , gabapent ina y en casos m uy r efract arios la
iny ección epidural de est eroides . En la m ayor ía de los pacient es , el dolor cede a
las doce sem anas . Sólo un 5% de las hernias del núcleo pulposo requer en
descom presión quir urgica .
Recom endaciones
- El r et or no t em prano a la act iv idad física nor m al y lim it ar el t iem po de reposo en
cam a
- La incapacidad labor al prolongada , est im ula la percepción negat iva de la
enferm edad
- Los pacient es que son inst ruídos a hacer ej ercicios aeróbicos , dism inuir de peso ,
ev it ar el cigarr illo , evit ar m ov im ient os bruscos , no levant ar exceso de peso y
sent arse
en sillas con buen apoyo lum bar ev olucionan m ej or.
- La r ealización de pr ogram as de fisiot erapia y r ehabilit ación física , han sido
evaluados
y m uest ran m ej oría m ás rapida que los cont r oles.
- Los soport es m ecánicos ( corse y faj as ) prev ienen la hiperflex ión del t ronco , pero
los
r esult ados para prevenir el dolor son cont radict or ios y act ualm ent e m uy
cont r ov ert idos
Der ivaciones
-
Los pacient es con lum bago crónico , se deben der ivar a at ención
secundaria con r eum at ología , al m enos una v ez , para est udio de
la causa.
Los pacient es con dolor radicular , que no puedan est udiarse
adecuadam ent e en at ención pr im ar ia
Los pacient es con las banderas roj as del lum bago , cit adas
prev iam ent e
se deben der iv ar en for m a urgent e a at ención secundar ia.
Bibliografía
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, Nº 9 , Sept em ber 1995 , pages 1236- 1241.
Caso clínico
Hom bre de 30 años , sin ant ecedent es m órbidos prev ios , relat a apar ición de dolor
lum bar int erm it ent e , hace un año , que se exacerba por las m añanas y a veces le
dificult a el sueño por la noche.
¿ Qué
a)
b)
c)
d)
e)
diagnóst ico le par ece plant eable?
dolor lum bar m ecánico
dolor lum bar t ipo lum bociát ico
dolor lum bar agudo
dolor lum bar crónico
dolor lum bar inflam at orio
La r espuest a cor rect a es E , por definición un dolor lum bar noct ur no , que no se
aliv ia con el reposo , es un dolor lum bar inflam at or io.
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