Anexo 6 “Dictamen de No Autorizado o Dictamen de Modificar y Volver a Presentar” Página 1 de 3 Clave: 2810-003-002 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud Coordinación de Investigación en Salud “Dictamen de No Autorizado o Dictamen de Modificar y Volver a Presentar” 1 COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN Y ÉTICA EN INVESTIGACION EN SALUD _______ 2 _________________________________________ 3 FECHA:______________ 4 ____________________________ PRESENTE 5 Le notifico que el protocolo de investigación con título: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ que sometió a consideración para evaluación de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, tiene el dictamen de: NO AUTORIZADO 6 MODIFICAR Y VOLVER A PRESENTAR ATENTAMENTE 7 Dr (a). ________________________________ 8 Presidente del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. ___________ Clave 2810-009-016 Página 2 de 3 Clave: 2810-003-002 Anexo 6 “Dictamen de No Autorizado o Dictamen de Modificar y Volver a Presentar” INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR 1. Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud El número asignado por la Coordinación de Investigación en Salud a cada Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud. 2. Unidad sede del CLIEIS El nombre de la unidad operativa en donde se ubica el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud que evaluó el protocolo de investigación. 3. Fecha El día, mes y año en que se emite el dictamen. 4. Grado académico o profesión y nombre El grado académico o profesión y el nombre, apellido paterno y apellido materno del Investigador Responsable del protocolo de investigación que se evaluó. 5. Con título: El nombre completo y sin abreviaturas del protocolo de investigación que fue evaluado. 6. Dictamen Marcar una “X” en la casilla según corresponda el dictamen a “No Autorizado” o “Modificar y Volver a Presentar”. 7. Dr(a) El nombre completo, apellido paterno, apellido materno y firma del Presidente del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud que evaluó el protocolo de investigación. 8. Presidente del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. El número del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud que evaluó el protocolo de investigación y al que corresponde el Presidente que suscribe. Página 3 de 3 Clave: 2810-003-002