Anexo 9 “Dictamen de Modificación No Autorizada o

Anexo 9
“Dictamen de Modificación No Autorizada o
Dictamen de Modificar y Volver a Presentar”
Página 1 de 4
Clave: 2810-003-002
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud
Coordinación de Investigación en Salud
“Dictamen de Modificación No Autorizada o
Dictamen de Modificar y Volver a Presentar”
1
COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN Y ÉTICA EN INVESTIGACION EN SALUD __________________
2
_________________________________________
3
FECHA:_______________
4
__________________________
PRESENTE
5
En respuesta a la solicitud de modificación al protocolo de investigación, con título ____________________________
__________________________________________________________________________________________
6
y número de registro institucional ___________________________________ y que consiste en:
7
que sometió a consideración de este Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud, de acuerdo con
las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, tiene el dictamen de:
NO AUTORIZADA
8
MODIFICAR Y VOLVER A PRESENTAR
ATENTAMENTE
9
Dr. (a)________________________________
10
Presidente del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. ___________
Clave 2810-009-021
Página 2 de 4
Clave: 2810-003-002
Anexo 9
“Dictamen de Modificación No Autorizada o
Dictamen de Modificar y Volver a Presentar”
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
1
Comité Local de
Investigación
y Ética en
Investigación en
Salud
El número asignado por la Coordinación de
Investigación en Salud a cada Comité Local de
Investigación y Ética en Investigación en Salud.
2
Unidad sede del
CLIEIS
El nombre de la unidad operativa en donde se ubica el
Comité Local de Investigación y Ética en Investigación
en Salud que evaluó la modificación al protocolo de
investigación.
3
Fecha
El día, mes y año en que se emite el dictamen.
4
Grado académico o
profesión y nombre
El grado académico o profesión y el nombre, apellido
paterno, y apellido materno del Investigador
Responsable del protocolo de investigación que se
evaluó.
5
Con título:
El nombre completo y sin abreviaturas del protocolo de
investigación que se evaluó.
6
No. de registro
El número de registro institucional con el que se
autorizó el desarrollo del protocolo de investigación
que se evaluó.
7
Y que consiste en:
El tipo de modificación que solicita al protocolo de
investigación, puede ser por cambio de: Investigador
Responsable (anexar curriculum), colaboradores,
alumnos, título del protocolo, el protocolo o sus
anexos.
8
Dictamen de la
modificación es:
Marcar con una “X” en la casilla según corresponda el
dictamen “No Autorizada” o “Modificar y Volver a
Presentar”.
Página 3 de 4
Clave: 2810-003-002
Anexo 9
“Dictamen de Modificación No Autorizada o
Dictamen de Modificar y Volver a Presentar”
No.
9
10
DATO
ANOTAR
Dr. (a)
El nombre completo, apellido paterno, apellido
materno y la firma del Presidente del Comité Local de
Investigación y Ética en Investigación en Salud que
evaluó la modificación al protocolo de investigación.
Presidente del Comité
Local de Investigación y
Ética en Investigación
en Salud No.
El número del Comité Local de Investigación y Ética en
Investigación en Salud que evaluó la modificación al
protocolo de investigación y al que corresponde el
Presidente que suscribe.
Página 4 de 4
Clave: 2810-003-002