Charles J. Goodacre, - U

Preparaciones dentarias para coronas completas: una forma de arte basada en
principios científicos.
Charles J. Goodacre, DDS, MSD,a Wayne V. Campagni, DMD,b and Steven A. Aquilino, DDS, MSc School of
Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, Calif., and College of Dentistry, University of Iowa, Iowa City, Iowa
Manifestación del problema. Literatura no reciente ha revisado el conocimiento científico actual en las
preparaciones dentarias de cobertura completa.
Propósito. Éste artículo esquematiza la evolución histórica de las preparaciones dentarias de cobertura
completa e identifica métodos para preparaciones dentarias científicas.
Material y método. La literatura abarca 250 años de práctica clínica que fue revisada con el énfasis en los
datos científicos adquiridos durante los últimos 50 años. El buscador MEDLINE fue revisado y una extensa
búsqueda manual fue realizada para ubicar los artículos más relevantes escritos en inglés en los últimos 50
años.
Resultados. Los dientes deben ser preparados para que presenten las siguientes características: 10 a 20
grados de convergencia oclusal total, una dimensión ocluso-cervical mínima de 4mm para molares y 3mm para
los otros dientes, y una dimensión ocluso-cervical a facio-lingual en la razón de 0.4 o mayor. La línea de los
ángulos linguo-proximales y facio-linguales, debe ser preservada cuando sea posible. Cuando las
características antes mencionadas no están presentes, el diente debe ser modificado con características de
resistencia auxiliares tal como los surcos o las cajas axiales, preferentemente en superficies proximales. La
selección de las líneas de terminación final debe ser basada en el tipo de corona y/o retenedor, en los
requerimientos estéticos, el caso y la experiencia personal. Las expectativas de mejorar el sellado marginal con
líneas de acabado final certero, no pudo ser validada por la investigación reciente. Los requerimientos estéticos
y las condiciones dentarias determinan la ubicación del acabado final relativamente hacia la encía, con una
ubicación supragingival se vuelve mucho más aceptable. Los ángulos de acabado deben ser redondeados y es
deseable un grado razonable de la superficie suavizada.
Conclusión. Nueve principios científicos han sido desarrollados para asegurar el éxito mecánico, biológico y
estético de las preparaciones dentarias de las restauraciones de cobertura completa. (J Prosthet Dent
2001;85:363-76.)
IMPLICANCIAS CLÍNICAS
Los principios identificados en este artículo pueden ayudar
al diseño dentario, al avalúo y a la modificación de las
preparaciones dentarias de recubrimiento completo para
asegurar el afianzamiento de la actividad clínica para el
tratamiento de una variedad de dientes preparados y
previamente preparados.
1
En 1747, Pierre Fauchard describió el proceso
por el cual las raíces de los dientes anteriores del
maxilar superior fueron seleccionadas para la
restauración unitaria de dientes y el reemplazo
múltiples dientes. Espigas de oro y plata
(posteriores) fueron retenidos en las raíces
mediante el uso de un adhesivo de ablandamiento
por calor denominado “mastic”, y las coronas
reemplazadas fueron pegadas a las espigas.1
En 1766, Adam Anton Brunner describió un
método de aplicación de espigas dentarias
mediante el atornillado de la espiga en la base de la
corona, luego alarga el canal radicular lo suficiente
hasta que se estableciera un estrecho ajuste con la
porción radicular de la espiga o pivote. Las
primeras coronas a espiga que se hicieron en
EEUU, fueron hechas con madera de Nogal
americano blanco3. La humedad conseguiría
hinchar la madera y provocar la retención de la
espiga.2 Posteriormente, las coronas a espiga
fueron fabricadas con una combinación de madera
y metal, después se crearon las duraderas que son
las espigas metálicas. La retención de las espigas
metálicas fue lograda con clavijas, pines,
superficies rugosas y con diseños de surcos que
proveían de mecanismos de retención por
espirales.2
Con el uso de espigas, para el reemplazo de
coronas fue utilizado hueso, marfil, dientes de
animales y coronas dentarias naturales y sanas.2
Esas sustancias naturales gradualmente fueron
reemplazadas por porcelana. Las coronas a espiga
de porcelana fueron descritas en 1802 por Dubois
de Chemant y llegaron a ser el método predilecto
para el reemplazo de dientes artificiales.2
Las preparaciones clínicas de dientes para
coronas a espiga se enfocaban en la remoción de
la estructura coronaria residual con hojas de sierra,
fórceps de extracción y filos, seguido de la
formación de espacios (post) con brochas, lijas, o
taladros espirales.2,3
Fig 1. Diagrama con líneas verticales asociadas, que representan la convergencia oclusal total (TOC) de paredes axiales cuando son
preparadas con 5-,10-,15- 20- y 25- grados TOCs.
Cuando Charles Henry Land desarrolló su
técnica para la fabricación de coronas jackets de
porcelana, un cambio fue requerido en las
directrices para preparar los dientes porque la
estructura coronal del diente fue preservada para la
retención de la corona y para mantener la vitalidad
pulpar. El intercedió por las coronas jackets de
porcelana porque ellas preservan la estructura del
diente4-6, son más estéticas que las coronas a
espiga4, y reducen el número de fracturas del diente
asociadas con combinaciones de restauraciones
posteriores y coronas7. Land informó menos
atentados sobre los tejidos blandos.5,6 El también
identificó la importancia de un sellado marginal
aceptable6 e indicó que los procedimientos clínicos
fueron menos dolorosos para el paciente y menos
fatigante para el dentista.4 Así, en publicaciones
recientes de Land4-9, fueron presentadas las
ventajas biológicas, mecánicas, estéticas, y
psicológicas de conservar la estructura coronal del
diente y la realización de una reducción
conservadora del diente. Sin embargo, en estas
publicaciones no fueron incluidos los detalles
específicos en cuanto a la forma de un diente
preparado y ni escritas las directrices sobre la
preparación del diente.
Durante los años subsecuentes, varios
aspectos del diseño de la preparación del diente
fueron citados en la literatura. La primera
característica que fue discutida extensivamente era
las formas de las líneas de terminación. El Dr.
Edward Spalding adoptó los principios del Dr. Land,
2
y ellos conjuntamente desarrollaron el concepto de
una línea de llegada de hombro completo que
proveyó a la corona total de cerámica del grosor
uniforme y facilitó la adaptación de la matriz de hoja
de platino. El artículo de 1904 del Dr. Spalding10 era
el primero en describir el proceso de fabricación de
una corona cerámica completa detalladamente e
ilustrar claramente una línea de terminación de
hombro.
En las décadas de 1920 y 1930, fueron
publicados artículos respecto a estas relativamente
nuevas coronas de porcelana y los diseños de
preparación para la estructura dentaria coronal.
Todavía estaban considerablemente dirigidos hacia
la línea de terminación más apropiada. Fueron
publicados artículos que promocionaban diferentes
variaciones de hombros de terminación11-14. Los
hombros de terminación fueron recomendados
debido al aumento de la fuerza de resistencia de la
restauración15, el volumen de la porcelana y la
resistencia marginal13,16 y la precisión de la
preparación17. Preparaciones dentarias sin hombros
con líneas de terminación estrechándose también
fueron promocionadas, así como los hombros con
un biselado marginal18.
En base a esta temprana literatura
odontológica, fue aparente que muchas personas
consideraran a las preparaciones dentarias y las
líneas de terminación como factores importantes
que afectan la longevidad clínica de la corona de
porcelana tipo jacket11,15,16,19-21. Sin embargo
existieron diferentes opiniones para la forma óptima
y no había datos científicos disponibles. Las
mismas condiciones prevalecieron para otros tipos
de restauraciones y preparaciones dentarias
asociadas que fueron desarrolladas años más
tarde. No fue hasta 1950s y 1960s cuando los
estudios científicos comenzaron a analizar las
preparaciones dentarias e identificar características
que fueron esenciales para el éxito.
Este artículo presenta una pauta para llevar a
acabo preparaciones dentarias basadas en la
evidencia científica actual. Mediante una revisión
de la literatura odontológica, han sido identificados
muchos aspectos importantes de las preparaciones
dentarias. Estos importantes tópicos garantizan
discusión, ya que según las directrices que se
promocionan, se pueden desarrollar preparaciones
mecánica, biológica y estéticamente sanas.
DIRECTRICES DE PREPARACIÓN DE DIENTE
1: Convergencia total oclusal
autores23,26 han recomendado ángulos mínimos
TOC (entre 2 y 6 grados). Wilson y Chan27
divulgaron en 1994 que la retención máxima
extensible ocurrió entre 6 y 12 grados TOC.
Un factor crítico que debe ser evaluado para el
desarrollo de una pauta para TOC es el ángulo real
formado cuando los dientes están preparados.
Muchos dentistas han asumido que los ángulos de
convergencia que ellos producen alcanzan los
recomendados de 2 a 6 grados de angulación
mínima. Sin embargo, es importante evaluar
objetivamente los ángulos de convergencia
típicamente establecidos sobre varios dientes. La
figura 1 ha sido creada para asistir a éste proceso
de evaluación. La colocación de un diente
troquelado en una posición donde las paredes
axiales del troquel pueden ser sobrepuestas sobre
las líneas presentes en la figura permite una
aproximación cercana al TOC.
La convergencia total oclusal (TOC) (el ángulo
de convergencia entre 2 superficies axiales
opuestas preparadas) fue uno de los primeros
aspectos de la preparación de dientes para coronas
completas en recibir recomendaciones numéricas
específicas. En 1923, Prothero2 indicó que "la
convergencia de superficies periféricas debería
extenderse de 2º a 5 º ", pero más de 30 años
pasarían antes de que ésta recomendación
específica fuera sujeta a un escrutinio científico. En
1955, Jorgenson22, probó la retención de coronas
en varios ángulos TOC aplicando una fuerza
extensible a una corona cementada. Los valores
máximos extensibles retentivos fueron registrados
en 5 grados TOC, apoyando las recomendaciones
anteriores de 2 a 5 grados. Además, otros
3
Fig. 2. A, Vista oclusal de
un premolar y molar superior
preparados para coronas de
recubrimiento parcial. B,
Vista lingual de un premolar
y molar. Nótese que el molar
ha sido preparado con un
TOC mucho más grande (20
grados) que el premolar (7
grados). Una convergencia
mayor del premolar es más
simple de realizar con el uso
de la vista lingual.
Comúnmente la vista oclusal es usada
clínicamente para fijar el TOC, pero es de limitado
valor para determinar la convergencia real del
ángulo formado (Fig 2). Por lo tanto, durante la
preparación clínica del diente, el uso de un espejo
ha sido recomendado, para, de este modo, lograr
una vista facial o lingual del diente preparado. La
vista clínica facial /lingual es el medio más efectivo
de fijar TOC porque la convergencia de la superficie
mesial y distal es fácilmente visible.
Ha sido determinado que los estudiantes de
odontología, residentes en la práctica general,
dentistas generales y prostodoncitas no crean
rutinariamente ángulos mínimos tales como 2 a 5
grados28-37 (Fig 3). Estudios realizados por Weed et
al28, Smith et al29 , Noonan y Goldfogel30, Ohm y
Silness31, y Annerstedt et al32, reportaron tener
ángulos TOC que estuvieron en un rango de 12,2 a
27 grados, dependiendo sobre si las preparaciones
del diente fueron completadas en el laboratorio
preclínico o en situaciones clínicas. En general, los
bajos ángulos TOC fueron preparados en
situaciones preclínicas y durante examinaciones.
Cuando
las preparaciones realizadas por
estudiantes fueron comparadas con las realizadas
por dentistas generales, Annerstedt et al 32 reveló
que el TOC real creado por estudiantes de
odontología (19,4 grados) fue menor que la
convergencia creada por dentistas (22,1 grados).
Estudios similares han reportado tener ángulos
TOC dentro del rango de los 14,3 a 20,1 grados
para dentistas si una aparente correlación a su nivel
de educación o experiencia33-37.
Fig 3. A, Vista facial del incisivo central del maxilar se preparó para una corona de cerámica completa. El TOC entre las paredes mesial y
distal es 5 grados. Los ángulos más pequeños del TOC se producen típicamente en los dientes anteriores debido a su acceso y visibilidad.
B, Modelo de molar mandibular que se preparó con 7 grados de TOC, representante del ángulo más pequeño del TOC producido por los
autores en los dientes posteriores. C, Vista facial de molar mandibular con 18 grados de TOC, representante de muchos dientes posteriores
preparados por los autores. D, Los modelos de un premolar y de un molar mandibular. La mayor convergencia fue creada en los dientes
menos accesibles (molares) que en los premolares. El TOC del premolar es 12 grados y el TOC del molar es 22 grados. E, Modelo de un
molar mandibular mesialmente inclinado y las preparaciones dentarias resultantes. Cuando los pilares están moderada a severamente mal
alineados, se realizaban con más frecuencia angulaciones de TOC más grandes. El Premolar tiene 18 grados de TOC y el molar tiene 24
grados de TOC.
4
La literatura dental también ha presentado
datos sobre distintos factores probablemente para
crear TOC mayores y quizás ni siquiera necesita la
formación de características auxiliares que resalten
la resistencia al desplazamiento:
1. Dientes posteriores fueron preparados con
TOC mayores que los dientes anteriores32,33,37 (Fig
3,A hasta C).
2. Los dientes mandibulares fueron preparados
con mayor convergencia que los dientes
maxilares29,33,37.
3. Los molares mandibulares fueron preparados
con el TOC más grande34,37.
4. La superficie Faciolingual tenía mayor
convergencia que la superficie mesiodistal32 (Fig. 4).
Sin embargo, otro estudio37 determinó que la
convergencia
mesiodistal
era
mayor
que
convergencia faciolingual.
5. Los pilares para dentaduras parciales fijas
(FPD) fueron preparados con mayor TOC que las
coronas individuales35.
6. La visión Monocular (1 ojo) creó una mayor
TOC que la visión binocular (ambos ojos)35. Aunque
se ha demostrado que la visión binocular, en
distancias muy cortas de diente a ojo (150 mm o
aproximadamente 6 in)35, causaba que los dientes
se socavaran en un promedio de 5 grados, los
dientes que son clínicamente preparados, se
realizan a distancias mayores de 150 mm, incluso
cuando se utilizan las lupas de ampliación. Por lo
tanto, la visión binocular ha sido más aceptable
que la visión monocular para crear una mínima
convergencia clínica.
Fig 4. Vista oclusal de incisivo central, canino y molar
superior preparados para una prótesis de largo alcance.
Las superficies faciales y linguales del diente tienen una
convergencia considerable anterior a la preparación del
diente; de esta forma, la convergencia faciolingual de
preparaciones completadas fue mayor que la
convergencia mesiodistal.
Recientemente, la resistencia a las fuerzas
laterales y no la retención a lo largo de la
trayectoria de la inserción se ha indicado como un
factor determinante en la resistencia de una corona
al desplazamiento38,40. Al probar la retención y la
resistencia de coronas cementadas en troqueles
metálicos, se concluyó que la prueba de la
resistencia era más sensible que la prueba
retentiva, a los cambios en ángulo de la
convergencia39. Por lo tanto, las pruebas de
laboratorio se han centrado en la resistencia,
probando mediante la aplicación
de fuerzas
laterales simuladas.
Dodge et al39 testearon la resistencia extrema
de coronas artificiales cementadas sobre dientes
con 10, 16, y 22 grados de TOC que tiene una
dimensión ocluso-cervical de 3,5 mm y 10 mm de
diámetro, similar a los molares preparados. Ellos
reportaron que 22 grados de TOC produjeron una
resistencia inadecuada y que no hubo una
diferencia significativa entre la resistencia de
muestras de 10 y 16 grados. Ellos concluyeron que
16 grados fue la convergencia angular óptima entre
los 3 testeados, por que 10 grados de TOC no es
fácil de lograr clínicamente. Shillinburg et al41
sugirieron recientemente que el TOC debería ser
entre 10 y 22 grados. Una directriz para la
convergencia oclusal total debería listar valores
numéricos que: (1) son alcanzables en un
laboratorio preclínico, y durante el desgaste clínico
de los dientes y (2) proveer una adecuada
resistencia al desalojo de las restauraciones
cuando son pareadas con otras directrices de
diseño para la preparación de dientes. Por lo tanto,
se propone que el TOC debería idealmente estar en
un rango entre 10 y 22 grados.
5
2: Dimensión ocluso-cervical/inciso-cervical.
Parker et al42,43 calcularon los “ángulos de
convergencia clínica”, mas allá de los cuales una
corona, teóricamente, no poseería una adecuada
resistencia al desalojo. Por el contrario, Wiskott et
al38,40 determinaron que existe una relación lineal
entre la convergencia de los ángulos y la
resistencia de las coronas al desalojo; ellos
cuestionaron la validez de una convergencia
angular crítica mas allá de la cual ocurre el fracaso.
Recientemente, Trier et al44 testearon el concepto
de un ángulo de convergencia limitante, mediante la
evaluación del modo de resistencia de 44 troqueles
cuando las restauraciones han fallado clínicamente
debido a su aflojamiento de la preparación
biológica. De los 44 troqueles, 42 no tuvieron una
forma resistente, lo cual apoya una relación entre el
éxito o fracaso clínico y el concepto de todo o nada
de una convergencia angular límite.
Los cálculos de Parker et al43 con respecto a la
convergencia crítica, indicaron que resista el
desalojo, fue adecuada cuando la preparación de
un molar es de 10 mm de diámetro, poseyó 3 mm
de dimensión ocluso-cervical (OC) y 17,4 grados o
menos de TOC. La altura de la preparación de 1 y 2
mm para una preparación de unos 10 mm, requirió
5,8 y 11,6 grados de convergencia oclusal total
angular respectivamente. Dado la típica angulación
TOC que ha sido medida en preparaciones clínicas,
17,4 grados TOC parece ser una angulación
realizable; por lo tanto, 3 mm podría ser una
adecuada dimensión OC mínima de acuerdo a los
cálculos de Parker.
Maxwell et al45 probaron la resistencia de las
coronas artificiales que tenían 1, 2, 3 y 5 mm de
dimensión OC y que tenía un TOC mínimo (6
grados). Concluyeron que 3 mm era la mínima
dimensión OC requerida para proporcionar una
resistencia adecuada para que las coronas hechas
para que encajen al tamaño de los incisivos
superiores y premolares inferiores preparados con
una TOC mínima.
Woolsey y Matich46 registraron la resistencia al
desaolojo de coronas no cementadas al troquel. Se
descubrió que una dimensión OC de 3 mm proveen
una resistencia adecuada pero sólo a 10 grados de
TOC. Sin embargo, una dimensión OC de 3 mm
proporcionan una resistencia inadecuada a 20
grados de TOC, un ángulo formado frecuentemente
en muchos molares. Este estudio apoya la
formación de una dimensión OC mayor de 3 mm en
molares.
Por lo tanto, se propuso que 3 mm es la
dimensión OC mínima para premolares y dientes
anteriores que son preparados dentro de las
recomendaciones de rango 10 a 20 grados de TOC.
Debido a que los molares usualmente son
preparados con mayor convergencia que los
dientes anteriores, tienen un mayor diámetro que
otros dientes, y están ubicados donde las fuerzas
oclusales son mayores, se propone que la
dimensión OC mínima en molares preparados sea
de 4 mm (Fig. 5). Los dientes que no poseen éstas
dimensiones mínimas deberían ser modificados con
rasgos de resistencia auxiliar como muescas o
encajonados.
Fig 5. Dimensión cérvico oclusal del segundo premolar y
primer molar inferior medidos con la sonda periodontal
para determinar que los 4 mm de dimensión mínima
para molares ha sido satisfecha. Note que la
preparación proximal tenía sólo de 2 mm de alto aunque
la superficie vestibular tenga una dimensión TOC
adecuada.
6
3: Relación cérvico oclusal/cérvico incisal a la
dimensión vestíbulo lingual
Los componentes horizontales de un ciclo
masticatorio y hábitos parafuncionales desarrollan
fuerzas sobre coronas individuales y FPDs que
están habitualmente en dirección faciolingual (FL).
Esta dimensión de la preparación del diente debería
ser un foco primario de cálculos de relaciones.
Al evaluar la resistencia de 294 coronas
artificiales unitarias frente al desalojo de su troquel,
se determinó que el 96% de las coronas de
incisivos, el 92% de las coronas de caninos, y el
81% de las coronas de premolares exhibieron una
resistencia adecuada a pesar de las variaciones en
la forma y dimensión de la preparación del diente47.
Un factor crítico para crear esta adecuada
resistencia fueron las favorables relaciones OC/FL
de incisivos, caninos y premolares debido a sus
típicas dimensiones anatómicas cuando fueron
preparadas (Fig. 6). No obstante, sólo el 46% de los
molares poseían una resistencia apropiada. La
mayor dimensión FL de la preparación de molares
comparada con otros dientes de dimensiones OC
más cortas de muchas preparaciones de molares
comparadas con dientes anteriores y premolares
producen una relación más baja y resistencia más
pobre para el desalojamiento de la corona de un
molar. La mayor convergencia oclusal total
usualmente formada en molares32,33,37 también
acentúan el problema de relación.
Cálculos teóricos43 indican que la resistencia
adecuada
puede ser
lograda con
una relación OC/FL de 0,1 cuando TOC es menor
que 5,8 grados. Una relación de 0,2 requiere que
TOC sea menor que 11,6 grados; una relación de
0,3 requiere menos que 17,4 grados de TOC; y una
relación de 0,4 proporciona una resistencia
adecuada mientras que el ángulo de TOC sea de
23,6 grados o menos43.
Weed y Baez48 presentaron un diagrama que
determina el adelgazamiento de una preparación
dentaria (la mitad de TOC) que proporciona la
forma de resistencia basada en la dimensión
oclusocervical/incisocervical (OC/IC) de la corona y
su diámetro. Para probar la validez del diagrama,
50 troqueles metálicos fueron hechos con 5
diferentes ángulos de convergencia y casquetes de
oro para cada modelo. La resistencia inadecuada
de la corona fue presentada con un modelo que
tenía 10 mm de diámetro y 3,5 mm de dimensión
OC y que poseía 22 grados de TOC. Esto indicaba
que una relación de 0,35 era inadecuada para
dientes con dimensiones representativas de
muchas preparaciones de molares.
Por lo tanto, se recomienda que la relación
OC/FL debería ser de 0,4 o más para todos los
dientes.
Fig. 6. A, 6 preparaciones de dientes anterosuperiores para coronas céramometal. Después de la reducción del diente, los dientes tenían
una relación favorable de la dimensión CI a la dimensión VL propia a dimensiones normales de los dientes antes de la reducción.B,
preparaciones de premolares y molares superiores para coronas céramometal. Note que los molares eran CO más cortos que los
premolares a dimensión CO más corto antes de la reducción. La dimensión más corta CO de un molar acoplada con una dimensión Fl más
larga, frecuentemente crea una razón ente OC/FL desfavorable.
7
4: Morfología circunferencial
Después de una reducción anatómica, la
mayoría de los dientes tienen formas geométricas
específicas cuando son vistas por oclusal. Por
ejemplo, los molares mandibulares preparados
tienen una forma rectangular, los molares maxilares
son romboidales, y los premolares y dientes
anteriores frecuentemente tienen una forma
ovalada.
Éstas
formas
geométricas
tradicionalmente proveen resistencia frente a
fuerzas de desplazamiento en coronas individuales
y FPDs.
Hegdahl y Silness49 compararon las áreas que
crearon formas resistentes en preparaciones de
dientes cónicas y piramidales. Las preparaciones
piramidales proveen de un aumento en la
resistencia porque éstas poseen “esquinas” cuando
se comparan con las preparaciones cónicas. Es
importante conservar las “esquinas” facioproximales
y linguoproximales de la preparación del diente. Los
dientes que carecen de las variaciones naturales
morfológicas circunferenciales después de la
preparación del diente (diente redondo) deberían
ser modificados con la creación de surcos o
cajones en las superficies axiales. Estas
características pueden otorgar resistencia al
desplazamiento mientras que físicamente es
favorable para la preparación. (Fig.7)
Fig.7 3 dientes maxilares y 3 mandibulares preparados para restauraciones de cobertura completa. “Esquinas conservadas” de los dientes
son particularmente evidentes en las preparaciones de los 3 dientes maxilares. La terminación en hombro fue usada para coronas del
maxilar de ceramo-metal y la terminación en chamfer para coronas mandibulares de metal.
Kent et al37 determinaron que surcos y cajones,
cuando son confeccionados en superficies axiales
preparadas, tenían un TOC significativamente
menor (7,3 grados) que la convergencia de las
paredes axiales (14,3 grados) y de ese modo
aumentaban la resistencia. Los molares son
usualmente preparados con gran convergencia
hacia oclusal, más que los premolares y los dientes
anteriores, y tienen una dimensión cervicooclusal
más corta que los otros dientes. Los molares
también tienen una dimensión de la relación OC/FL
menos favorable. Por estas razones, éstos podrían
beneficiar a las preparaciones auxiliares. Parker et
al47 informaron que sólo 8 de 107 molares
desvitalizados tienen surcos y, en total, 54% de los
molares estudiados tenían una resistencia
inadecuada. Por eso, los surcos o cajones axiales
son frecuentemente necesarios en molares para
aumentar su resistencia.
Además, la investigación ha determinado que
los molares mandibulares a veces tienen mayor
convergencia34-37 que los molares maxilares33,37.
Estos datos se han relacionado con el incremento
de las fuerzas oclusales y con
la flexión del
mandibular. Se recomienda por consiguiente que el
uso de surcos y cajones axiales se use
rutinariamente cuando los molares mandibulares se
preparan para FPDs (Fig. 8).
La resistencia a las fuerzas laterales
normalmente es el factor determinante en la
resistencia al desalojamiento de la corona38-40. Los
componentes
horizontales
de
los
ciclos
masticatorios y los hábitos parafuncionales dirigen
las fuerzas en las coronas unitarias y FPDs (estas
son las de carácter faciolingual). Por consiguiente,
se debe considerar la localización más adecuada
para las características retentivas auxiliares.
Woolsey y Matich46 han determinado que las
8
ranuras proximales proporcionan una completa
resistencia
a
las
fuerzas
faciolinguales,
considerando que las ranuras faciales o linguales
proporcionan sólo resistencia parcial al desalojo de
las fuerzas faciolinguales. Mack35 descubrió que las
superficies mesiodistal está menos preparada con
TOC que las superficies de faciolinguales; por lo
tanto, las ranuras auxiliares en las superficies
proximales serán mejores si siguen la convergencia
ideal de la superficie proximal (si están alineadas a
ésta). Por consiguiente, los surcos/cajones
auxiliares están diseñados para aumentar la
resistencia que debe estar localizado en las
superficies proximales (punto de contacto) de la
FPD.
5: Localización de las líneas de terminación
Muchos estudios han apoyado el uso de
líneas de terminación supragingivales, pero siempre
que sea posible asegurar la salud periodontal50-58.
Sin embargo, las líneas de terminación
subgingivales se requieren frecuentemente para lo
siguiente: para lograr la dimensión de OC adecuada
para la retención y resistencia; extenderse más allá
la caries dental, las fracturas, o erosión/abrasión o
para abarcar una variedad de defectos
estructurales del diente; para hacer un efecto férula
cervical
en
una
corona,
en
dientes
endodónticamente tratados; y para mejorar la
estética de dientes teñidos. Estudios59-61 han
indicado que se puede tener salud con márgenes
intracreviculares, pero requiere de restauraciones
propiamente
contorneadas
con
márgenes
satisfactorios y un tratamiento cuidadoso de los
tejidos duros y suaves asociados con la
preparación del diente (Fig. 3, A).
Cuando se requiere una línea de
terminación subgingival, se sugiriere que se evite la
extensión al epitelio de unión. Waerhaug62, se basó
en análisis de animales (perro) y las autopsias
humanas, e indicó que los márgenes de la corona
no ahondaron hasta el final de la hendidura gingival
puesto que esta era de por lo menos 0,4 mm.
Newcomb57 informó que cuando los márgenes
subgingivales se acercaron a la base de la
hendidura gingival, las gingivitis más severas
ocurrieron. Garguilo et al63 propuso que la
dimensión del epitelio de unión en combinación con
la dimensión del tejido conjuntivo por oclusal/incisal
podrían ser de aproximadamente 2 mm. Cohen y
Ross64 discutieron ésta relación y propusieron el
término ancho biológico.
Nevins65 indicó que la colocación de una
restauración en esta zona podría restaurar la salud
periodontal.
Carnevale et al66 extendieron los márgenes
de la corona al hueso alveolar en los perros y la
pérdida fue de 1.0 mm. de hueso del alveolar.
Fig. 8. El molar mandibular retiene a la
preparación dentaria por mesial incorporando
box para aumentar la resistencia.
9
Fig. 9. El chamfer se realiza con una piedra redonda de
diamante. Normalmente son para todas las coronas
metálicas porque son visualmente distintos a las otras y
fáciles de hacer. La profundidad se da igualando la mitad del
diámetro de la punta de instrumento, el cual se mueve
alrededor de las superficies axiales. Bisele una profundidad
de 0.3 Mm. utilizando un instrumento de diamante con
diámetro de la punta de 0.6-Mm.
Tarnow et al67 ubicó las líneas de término
subgingival y de coronas provisionales en 13
dientes en dos pacientes. Los márgenes fueron
ubicados a medio camino entre la cresta gingival
vestibular y la cresta ósea. Se observó recesión
gingival clínica (0,9 mm en promedio con 0,4-1,2
mm de fluctuación) dentro de 2 semanas, y un
promedio recesión de 1,2 mm fue registrada dentro
de 8 semanas. El análisis histológico indicó que los
mecanismos de recesión fueron activados dentro
de los primeros 7 días, que la reformación del
epitelio intracrevicular y de unión ocurrió, que el
epitelio de unión reformado fue ubicado desde
apical a la línea terminal del bisel, y que ésto fue
resorción de la cresta ósea. Kois68 propuso una
variación del
ancho biológico que él llamó
dimensión dentogingival compleja debido a que
incluyó la unión epitelial, unión de tejido conectivo,
y surco gingival profundo.
Las variaciones de OC en líneas terminales
ocurren en dientes más preparados debido a
cambios normales en la posición de la cresta
gingival alrededor de la circunferencia de los
dientes. Con coronas totales de cerámica probadas
en el laboratorio, las variaciones de OC en la
ubicación de la línea terminal han reducido la fuerza
de la restauración69. Cuando la posición gingival lo
permite, la ubicación de las líneas terminales
cierran desde la misma OC ubicación en toda las
superficies axiales aumentando la fuerza de las
coronas totales de cerámicas. Haciendo las líneas
terminales proximales tan llano como sea posible
vestibulolingualmente también se reduce el stress70.
Sin embargo, éstas recomendaciones deben
supercedidas por la intención de minimizar la
extensión subgingival de las restauraciones
dentarias.
Las líneas terminales deberían ser ubicadas
supragingivalmente cuando la retención y forma de
resistencia, condiciones del diente, y estética lo
permitan. Cuando líneas terminales subgingivales
son requeridas, ellas no deberían estar extendidas
hasta el epitelio de unión.
6: Forma y profundidad de líneas terminales
Restauraciones totalmente metálicas. La línea
terminal chamfer frecuentemente ha sido usada
para coronas totalmente metálicas. Estudios no
científicos han indicado que los chamfer son
superiores a otras líneas de terminación. Sin
embargo, ellos pueden ser usados con coronas
totalmente metálicas debido a que son fáciles de
hacer con un instrumento (piedra) de diamante
redondo ahusado (cónico, piramidal) y debido a
ellos son nítidos, siendo fácilmente visible en la
preparación dental, impresión y troquel (Fig. 9). El
chamfer también posee un adecuado tamaño para
rigidez restaurativa, y su profundidad es suficiente
para permitir el desarrollo de contornos axiales
normales. De esta manera, las líneas terminales en
chamfer son las más apropiadas para coronas
totalmente metálicas.
La profundidad del chamfer recomendada es
determinada por el grosor mínimo de metal que
permita fortaleza y espacio mínimo requerido para
desarrollar un perfil de emergencia fisiológico.
Autores han recomendado línea de terminación en
chamfer en reducidas profundidades de 0.3 a 0.5
mm.24,26 Estas recomendaciones fueron basadas en
experiencias en la fabricación en laboratorio de
coronas totalmente metálicas. Para probar la
validez de estas pautas basadas en experiencias, la
dimensión vestibulolingual de 67 patrones de cera
hechos en los troqueles con, ya sea una línea
terminal en filo de cuchillo o una línea terminal
chamfer profunda de 0.3 mm fueron medidas. Los
10
patrones fueron hechos por 57 estudiantes y 10
técnicos laboratoristas dentales. Las dimensiones
de los patrones de cera fueron comparadas con las
dimensiones de dientes sin preparar. Cuando la
línea de terminación chamfer profunda de 0.3 mm
(Fig. 7) fue usada, el patrón promedio de dimensión
vestibulolingual se aproxima cercanamente al
diente no preparado. Las líneas de término en filo
de cuchillo producen patrones que fueron en
promedio de 0.6 mm más largos que el diente no
preparado. Así, se recomienda que líneas de
terminación en chamfer para coronas totalmente
metálicas posean un mínimo de profundidad de
aproximadamente 0.3 mm
Restauraciones metal-cerámica. Los siguientes
tipos de terminaciones históricamente han sido
usados con coronas de metal-cerámica: chamfer,
chamfer biselado, hombro (Fig. 10), y hombro
biselado. Dos artículos de revisión iniciales71,72
indicaron que cuando la porcelana era fundida
sobre estructura metálica, se producía una
significativamente mayor distorsión del margen
metálico cuando una terminación en chamfer era
usada. Aunque las diferencias de distorsión fueron
estadísticamente significantes, la relevancia clínica
puede ser cuestionada debido a que las
magnitudes de las distorsiones fueron todas
menores a 50µm. Además, estudios subsecuentes
fallaron al demostrar significancia estadística.
Hamaguchi et al73 no registró diferencias
significativas en distorsiones del margen metálico
como resultado de la fusión de porcelana cuando
ellos compararon terminaciones de hombro,
hombro-bisel, chamfer y chamfer-bisel. Así mismo,
Richter-Snapp et al74 descubrieron que las
terminaciones no afectaban significativamente el
ajuste de coronas metal-cerámica después de la
fusión de la porcelana. Syu et al75 reportaron que
no hay diferencias significativas entre el ajuste axial
y marginal de preparaciones dentarias con
terminaciones en chamfer, hombro, y hombro-bisel.
Belser et al76 comparó el ajuste marginal de
coronas con hombro biselado metálico, hombro
metálico, y hombro de porcelana antes y después
de la cementación. No se encontraron diferencias
significativas entre las terminaciones ya sea antes o
después de la cementación. Byrne77 colaboró con
los datos relativos al efecto de la cementación y
determinó que la forma de la terminación no
afectaba el ajuste de coronas cementadas. Sobre la
base de los estudios previamente discutidos, se
puede concluir que la selección de terminaciones
usadas en coronas metal-cerámica no debe ser
basada en el ajuste marginal sino en la preferencia
personal, estética, facilidad de formación, y el tipo
de corona metal-cerámica (collar marginal metálico
vs diseño sin collar) en fabricación.
Las profundidades de las terminaciones para
metal-cerámica recomendadas son basadas sobre
el mínimo espesor de material requerido para la
fortaleza y estética, así como también el mínimo
espacio requerido para desarrollar un perfil de
emergencia fisiológico. Los autores23-26,41,78 con
frecuencia recomiendan espesores entre 1.0 y 1.5
mm para el área marginal de la
porcelana“chapada”(porcelain-veneered?) de una corona
metal cerámica.
Múltiples estudios79-81 han
indicado que al menos 1.0 mm de porcelana
translucida (no incluyendo el opaco ni el metal) es
requerido para reproducir el color de una “guía de
matices”. Estas investigaciones indican que se
requieren reducciones del diente en 1.0mm de
exceso. Un estudio81 determinó que se necesitan
espesores entre 1.4 y mayores que 2.0 mm de
porcelana translucida en coronas metal-cerámicas
para hacer coincidir la guía de matices.
Existen variaciones entre las profundidades
para las reducciones de diente recomendadas y
aquellas realmente creadas. Un estudio de la
profundidad real para una terminación, realizado en
24 dientes humanos extraídos por 3 dentistas,
descubrieron una profundidad término medio para
hombro de 0.75 mm (+ 0.17mm). Además, 1
investigador midió 34 troqueles consecutivos
suscritos por estudiantes para el laboratorio dental
interno para fabricación de coronas metal-cerámica.
La profundidad promedio para la terminación
registrada fue de 0.9 mm con un rango de 0.5 a 1.8
mm. Estos datos indican que terminaciones con
profundidades mayores a 1.0 mm no fueron
preparadas rutinariamente.
Aunque están recomendadas profundidades de
1.0mm o más para las terminaciones de metalcerámica, la profundidad clínica óptima alcanzable
rutinariamente no ha sido determinada.
Coronas totales de cerámica. Las fuerzas
del las coronas totales de cerámica han sido
investigadas en relación a las líneas de término.
Friedlander et al82 y Doyle et al84 midieron la fuerza
hechas por las coronas totales de cerámica en
preparados de premolares maxilares con líneas de
término en chamfer, hombro con ángulo
axiogingival agudo y hombro con ángulo
axiogingival redondeado. Los datos de laboratorio
con coronas cementadas en troqueles metálicos
mostraron que las coronas con líneas de término en
chamfer eran significativamente más débiles,
apoyando así un hallazgo de laboratorio similar
hecho por Sjogren y Bergman85. Sin embargo,
cuando las coronas totales de cerámica fueron
corroídas internamente y cementadas en dientes
naturales con un cemento resinoso, no hubo una
reducción significativa de fuerzas, en un estudio de
laboratorio86 o en una evaluación clínica
retrospectiva longitudinal87 de coronas cerámicas
totales. Por lo tanto, las líneas de término en
hombro (Fig. 11) son recomendadas para las
coronas totales de cerámica que no son corroídas y
depositadas en el diente. Ya sea líneas de término
tipo chamfer u hombro pueden ser seleccionadas
11
para las coronas totales de cerámica depositadas
en dientes preparados.
La profundidad de las líneas de término
recomendada ha sido estimada de 0.5 a 1.0 mm2326,41,78
(Fig. 11). Se ha determinado81 que para que
el espesor de la cerámica iguale el matiz de las
lengüetas, existe una limitada mejoría cuando el
espesor de los sistemas totales de cerámica semitraslúcidos (Empress, Ivoclar/Williams, amherst,
N.Y, e InCeram Spinal, Vident, Brea, Calif.) es
incrementado más allá de 1mm. Sin embargo, con
un sistema más opaco como un ‘InCeram alumina’,
un incremento del espesor de la cerámica que
exceda 1mm eleva el potencial de igualar el matiz81.
No ha sido una ventaja el incrementar la
profundidad de la línea de término de la corona total
cerámica más allá de 1mm con el uso de material
total cerámico semi-traslúcido.
Fig. 10. Canino superior preparado para una FPD metalcarámica. La línea terminal de hombro con una profundidad de
0.9 mm. Se agregó un surco mesioproximal para potenciar la
resistencia por la relativamente corta pared palatina.
Fig. 11. Incisivo central superior preparado para una corona
completa de cerámica usando una línea terminal de hombro son
una línea angular axiogingival de ángulo agudo. La profundidad
de la línea de terminación fue de 0.8 mm.
7: Profundidades
incisal/oclusal
de
reducción
axial
e
La profundidad requerida de reducción varía
con los diferentes tipos de coronas y las variadas
superficies del diente. La reducción también es
afectada por la posición y alineamiento del diente
en el arco, por sus relaciones oclusales, por la
estética, por consideraciones periodontales, y por la
morfología dental. Por ejemplo, un incisivo maxilar
central con una considerable convergencia cervical
para la corona clínica (vista facialmente) requiere
una mayor reducción proximal de lado a lado
durante la preparación dental de las profundas
líneas de término específicas que un diente de
forma cuadrada, el cual tiene una menor
convergencia entre el borde incisal y la encía. La
interdigitación oclusal profunda de un diente
posterior o la apreciable superposición vertical de
un diente anterior a menudo necesita una mayor
reducción de lado a lado de las superficies de
oclusión. Dientes mal alineados a menudo han
requerido una reducción mayor de las superficies
que protruyen para permitir la restauración del
alineamiento y/o una satisfactoria forma de
retención y resistencia.
La salud periodontal se aumenta a través del
desarrollo de contornos normales de la corona
cervical,
pero
las
restauraciones
con
sobrecontorneado promueven la acumulación de
placa. Las restauraciones con sobrecontorneado
pueden resultar en problemas periodontales, así
que la reducción de la profundidad idealmente
debería permitir el simultáneo desarrollo de
contornos normales, estética apropiada y fuerzas
adecuadas.
La salud periodontal es mejorada a través del
desarrollo de contornos cervicales normales de la
corona, pues restauraciones sobrecontorneadas
favorecen la acumulación de placa bacteriana.
Restauraciones sobrecontorneadas pueden resultar
en problemas periodontales por lo que la reducción de
su profundidad idealmente debe permitir el desarrollo
simultáneo de contornos normales, estética apropiada
y fuerza adecuada.
Restauraciones metálicas totales. Sólo
anécdotas clínicas y la experiencia de laboratorio
existe para soportar una reducción propuesta de las
superficies axiales, oclusales, vestibulares y linguales.
Se cree que de 0.5 a 0.8 mm de reducción cerca de la
superficie oclusal o de las superficies F/L, proveen
suficiente espacio para la fabricación de coronas
metálicas con contornos normales y con suficiente
rigidez para resistir la flexión de las fuerzas oclusales.
La experiencia también indica que la profundidad de la
reducción oclusal menor a 1 mm usualmente
compromete la altura del rodete oclusal, la
profundidad de la fosa y la dirección de los surcos en
la restauración. Restauraciones poco preparadas,
frecuentemente poseen una morfología oclusal
relativamente plana, particularmente después del
ajuste
clínico
oclusal.
Aunque
la
óptima
profundización no ha sido identificada, la experiencia
12
sugiere que las superficies axiales deben ser
reducidas en al menos 0.5 mm y la superficie oclusal
en al menos 1 mm.
Restauraciones metal-porcelana. Para las
restauraciones metal porcelana, la literatura23-26,41,78
ha recomendado la reducción de la superficie
vestibular entre 1 a 1.7 mm. Un estudio de dientes
extraídos88 indicó que el grosor de la estructura
dentaria disponible para su reducción variaba en cada
diente y entre diferentes dientes. El grosor de la
estructura del incisivo central superior entre la pulpa y
el diente externo varió entre 1.7 y 3.1 mm88. Datos de
otros estudios26 indicaron que la disponibilidad de
grosor varía con la edad. Incisivos centrales jóvenes
(entre 10-19 años) tienen una combinación de grosor
de esmalte vestibular y dentina de 1.8 mm, mientras
los incisivos centrales de personas entre 40-60 años
tienen un grosor total de 2 a 2,8 mm. El-Haldary et al89
midieron el grosor de la estructura dentaria entre la
pulpa y la superficie externa en la línea cervical de los
premolares. La media de las medidas iban desde los
2,2 a los 2,5 mm para dientes de pacientes entre 25 y
50 años de edad. Stambaugh y Wittrock90 hicieron
medidas idénticas de la línea cervical en 252 incisivos,
caninos, premolares y molares extraídos de pacientes
entre 28 y 37 años de edad. La media de la mínima
cantidad estructura dentaria cervical fue 2,08 mm para
los incisivos centrales inferiores. El primer molar
mandibular exhibió la mayor cantidad de grosor de
estructura dentaria en la línea cervical (media de 2,97
mm). El grosor de la estructura del diente indicó que
ciertos dientes podrían resistir de 1 a 1,5 mm de
reducción, mientras que otros podrían tener sólo
dentina delgada.
Las medidas que preceden no consideraron las
variaciones en la convergencia oclusal total, la que
resulta en una mayor reducción de aspectos
inciso/oclusal de la superficie axial. Este factor puede
afectar significativamente la proximidad de la
superficie preparada de la pulpa. Doyle et al69
midieron la proximidad pulpar cuando los premolares
adolescentes fueron preparados con 2 profundidades
de líneas de terminación (0,8 y 1,2 mm) y 4 totales
ángulos de convergencia oclusales (5, 10, 15 y 20
grados TOC). Un ángulo de convergencia de 20
grados (comúnmente producido en clínica) se acopló
con una profundidad de línea de terminación de 1,2
mm dejando sólo 0,3 mm de dentina en algunas
superficies de los dientes. Con pacientes jóvenes, la
reducción axial en profundidad en exceso de 1 mm
puede comprometer la estructura dentaria remanente
externa a la pulpa.
Reducciones oclusales/incisales de 2 a 2,5 mm
han sido recomendadas23-26,41 para restauraciones de
metal-porcelana
cuando
se
restauran
éstas
superficies con porcelana. Este grosor es requerido
para desarrollar una forma anatómica, color y
oclusión. Datos26,88 en el grosor incisal/oclusal del
diente indicaron que más de 4 mm de estructura
dentaria fue disponible en incisivos centrales jóvenes.
Dientes maduros (40-60 años) tuvieron rangos de una
combinación de grosor de dentina y esmalte de 6.2 a
6.3 mm. El-Hadary et al89 midieron la combinación del
grosor de esmalte y dentina entre los cuernos
pulpares y las puntas de las cúspides registrando de
5 a 5.5 mm para premolares. Cuando Stambaugh y
Wittrock90 registraron las mismas medidas en todos
los dientes posteriores, ellos reportaron entre 5 y 7
mm dependiendo en qué diente posterior maxilar o
mandibular fue medido. En la base de estudios
disponibles del grosor de la estructura dentaria
incisal/oclusal, puede ser concluido que 2 mm de
reducción incisal/oclusal es alcanzable incluso en los
dientes de paciente jóvenes.
Coronas completas de cerámica. Malament
y Socransky91 investigaron el efecto del grosor de la
cerámica en la fuerza en las coronas completas de
cerámica, pero no fueron capaces de establecer
una correlación en la falla de las restauraciones con
el grosor de las coronas cuando eran cementadas a
dientes preparados con cementos resinosos. No
encontraron diferencias significativas en la
probabilidad de sobrevivencia después de 11,7
años (3430 años de monitoreo acumulativo ¿?)
entre las coronas cementadas que tuvieran menos
de 1 mm de grosor y aquellas con más de 1 mm de
grosor. El grosor mesioaxial de las coronas en este
estudio promediaban aproximadamente 1,5 mm91.
Así, si la corona estaba cementada con un cemento
resinoso, la reducción debería estar basada en el
grosor cerámico requerido para lograr el correcto
color y contorno.
Ha sido determinado por Douglas y
Przybylska81 que un mejoramiento mínimo en el
tono ocurre cuando el grosor de la corona completa
de cerámica es aumentado más allá de 1 mm con
un sistema semitraslúcido de cerámica completa
(Empress e InCeram Spinell) y de un matiz de alto
valor, bajo cromátida como la A1. Sin embargo, un
grosor en exceso de 1 mm es requerido para el uso
de sistemas de cerámica más opacos o con un
valor menor, matices más cromáticos como C2 y
A3. Además, el color inherente del diente preparado
puede influenciar el color de la cerámica
sobrepuesta, requiriendo un grosor cerámico mayor
para enmascarar a la dentina decolorada.
Entonces, una reducción axial para coronas de
cerámica completa no necesita exceder 1 mm
cuando son utilizados sistemas semitraslúcidos de
un valor mas alto, con sombras cromátidas mas
bajos.
Se propone que las superficies
incisales/oclusales deben ser reducidas en 2 mm
por que la profundidad permite el normal desarrollo
de la morfología y ha sido identificado con una
cantidad segura de remoción de tejido del diente.
8: Forma de los ángulos lineales
13
Los ángulos lineales se forman cuando superficies
de dientes preparados se juntan. Porque ángulos
lineales agudos crean una sobreconcentración de
stress70,92,93 ha sido recomendado que los ángulos
lineales sean redondeados durante la preparación
para reforzar. Sin embargo, el efecto del
redondeado de los ángulos lineales en fuerza es
parecido a impactar la integridad estructural sólo de
restauraciones puras de cerámica. La propuesta de
redondear los ángulos lineales con coronas de
metal y de metal-cerámica está más relacionado
con la facilidad de los procedimientos de laboratorio
y el corte óptimo más que su reforzamiento.
Redondear los ángulos lineales facilita la
fabricación de los colados en yeso de las
impresiones, sin atrapar burbujas, así como el
investido de patrones de cera sin inclusiones de
aire. Burbujas de aire atrapadas pueden llevar a
nódulos en modelos lo que impide el ajuste
completo de la restauración. Los nódulos son
fáciles de remover cuando los ángulos lineales se
redondean en la preparación del diente.
9: Textura superficial
piedras de diamante grueso (120µm) o con
diamante fino (50µm).
La suavidad también tiene efecto en la
retención pero aparece relacionada al tipo de
cemento definitivo usado. Dos estudios97,98
demostraron que esa rugosidad no aumenta la
retención con cemento fosfato de zinc, pero
muchas otras investigaciones95,96,99-103 descubrieron
que cierta rugosidad en preparaciones dentales
mejoran la retención con el cemento fosfato de zinc.
En 3 estudios95,100,103 la rugosidad no mejora la con
agentes adhesivos como el policarboxilato, vidrio
ionómero, y resinas; en otros 3 estudios la
rugosidad si aumenta la retención96,101,102.
La rugosidad superficial generalmente ha sido
encontrada como una mejora en la retención de la
corona usando fosfato de zinc en la cementación.
Sin embargo, la relación entre rugosidad superficial
y retención de la corona no ha sido determinada
definitivamente cuando se usan cementos del tipo
adhesivo como el policarboxilato, vidrio ionomero, y
resinas. Por lo que un grado razonable de suavidad
en las preparaciones dentales parece ser
beneficioso.
Dos estudios indican que la suavidad de la
preparación mejora el ajuste marginal de las
restauraciones94,95. Un artículo96 no hace diferencia
en el sellado marginal de coronas completas
cuando las superficies axiales son preparadas con
14
CONCLUSIONES
Basados en los presentes estudios científicos, se
proponen las siguientes directrices para la
preparación dentaria de coronas completas:
1. La convergencia oclusal total, o el ángulo
de convergencia formado entre 2
preparaciones
superficiales
axiales
opuestas, idealmente debe estar entre 10 a
20 grados.
2. 3 mm debe ser el mínimo de dimensión
oclusocervical/incisocervical
de
preparaciones de incisivos y premolares
con los recomendados 10 a 20 grados de
convergencia oclusal total.
3. La dimensión oclusocervical mínima de
molares debe ser 4 mm cuando se prepara
con 10 a 20 grados de convergencia
oclusal total.
4. El
radio
de
la
dimensión
oclusocervical/incisocervical
de
una
preparación dentaria en la dimensión
vestíbulo lingual debe ser a lo menos 0.4 o
más para otros dientes cuando sea posible,
los dientes deben ser preparados
preservando las esquinas vestíbuloproximal
y linguoproximal, habiendo una variación
sustancial en la morfología circunferencial,
lo que mejora la resistencia.
5. Cuando sea posible, los dientes deben ser
preparados de tal manera que las esquinas
facioproximal
y
linguoproximal
sean
preservadas, de tal modo que se mantenga
la variación en la morfología circunferencial
lo cual va a aumentar la resistencia.
6. Los
dientes
sin
una
morfología
circunferencial natural después de la
preparación dentaria (dientes redondos) o
dientes que no posean una adecuada
forma
de
resistencia,
deben
ser
modificados con la creación de surcos o
cajas.
7. Muchos molares necesitan de surcos o
cajas auxiliares para mejorar la forma de
resistencia, debido a su corta dimensión
oclusocervical y por una relación de la
dimensión
oclusocervical/faciolingual
desfavorable.
8. Surcos y/o cajones axiales deben ser
ocupados rutinariamente cuando molares
mandibulares
son
preparados
para
denticiones fijas parciales, y deben estar
ubicados en las superficies proximales.
9. Cuando las condiciones estéticas y del
diente lo permitan, las líneas de
terminación
deben
estar
ubicadas
supragingivalmente.
10. Cuando se requieran de terminaciones
subgingivales, no deberían extenderse
hasta la unión epitelial.
11. Para coronas metálicas, una terminación de
chamfer de 0,3 mm de profundidad es lo
más indicado.
12. El tipo de línea de terminación
seleccionado para usar con coronas de
metal-cerámica no debe basarse en el
ajuste marginal, sino en la preferencia
personal, la estética, la facilidad de
formación, y el tipo de corona metalcerámica. La profundidad clínica óptima
que puede ser rutinariamente alcanzable no
ha sido determinada.
13. Tanto el hombro como el chamfer pueden
ser usadas con coronas completas de
cerámica si la corona está cementada al
diente preparado. Profundidades mayores a
1 mm no son requeridas cuando una
corona completamente de cerámica de tipo
semitraslúcida es usada.
14. Las reducciones axiales y oclusales para
coronas completamente metálicas debe
tener como mínimo una profundidad de 0,5
mm y 1 mm, respectivamente. Para
coronas de metal cerámica, las reducciones
facial/axial en exceso de 1 mm pueden
comprometer el tejido dentario remanente
extra pulpar, mientras que 2 mm de
reducción oclusal es comúnmente lograda
hasta en un diente joven. Con coronas
completas de cerámica, no es necesario
exceder 1 mm de reducción axial con
sistemas semitraslúcidos de alto valor, y
bajo matiz cromático. Una reducción
incisal/oclusal de 2 mm es recomendada
para éste tipo de coronas.
15. Las
líneas
angulares
deben
ser
redondeadas en preparaciones dentarias
para coronas completas de cerámica, para
reducir el stress en la restauración
definitiva. En coronas que usen metal, el
propósito primario de redondear las líneas
de terminación es facilitar el vaciado de las
impresiones e investimiento de los patrones
de cera sin atrapas burbujas de aire y
facilitar la remoción de los casquetes.
16. Una preparación suave parece potenciar el
ajuste de las restauraciones. La rugosidad
de la superficie generalmente aumenta la
retención con cemento fosfato de zinc, pero
su efecto con cementos adhesivos
(policarboxilato, vidrio ionómero, resinas)
no ha sido definitivamente determinado.
15
Entonces, se recomienda una preparación
dentaria razonablemente suave.
REFERENCIAS
1. Fauchard P. The surgeon dentist. 2nd ed. Vol. II. Birmingham,
AL:
Classics of Dentistry Library; 1980. p. 173-204.
2. Prothero JH. Prosthetic dentistry. Chicago, IL: Medico-Dental
Publishing
Co; 1923. p. 742, 1099, 1101-6, 1128-38.
3. Richardson J. A practical treatise on mechanical dentistry.
Philadelphia,
PA: Lindsay and Blakiston; 1880. p. 148-9, 152-3.
4. Land CH. A new system of restoring badly decayed teeth by
means of an
enameled metallic coating. Independent Pract 1886;7:407-9.
5. Land CH. Metallic enamel sections. A new system for filling
teeth.
Independent Pract 1887;8:87-90.
6. Land CH. Clinic report. Dent Cosmos 1889;31:190-2.
7. Land CH. Metallic enamel coatings and fillings. Independent
Pract
1886;7:413-4.
8. Land CH. Porcelain dental art. Part 1. Dent Cosmos
1903;45:437-44.
9. Land CH. Porcelain dental art. Part 2. Dent Cosmos
1903;45:615-20.
10. Spalding EB. Replacing the entire natural enamel with
porcelain. Dent
Items Int 1904;26:401-10.
11. Avary H. Classification of teeth as a guiding factor in the
correct preparation
for porcelain jacket crowns. J Nat Dent Assoc 1921;8:233-5.
12. Bastian CC. The porcelain jacket crown; its usefulness in
removable
bridgework. J Am Dent Assoc 1926;13:226-40.
13. Vehe WD. Some basic principles underlying porcelain veneer
crown
technic. J Am Dent Assoc 1930;17:2167-76.
14. Slocum S. The technic of porcelain jacket crowns and the
relationship to
periodontia. Dent Digest 1925;31:239-43.
15. Oppice HW. A resume of ideas on porcelain jacket crown
preparations.
J Am Dent Assoc 1934;21:1030-9.
16. Evans G. A practical treatise on artificial crown, bridge, and
porcelainwork.
9th ed. Philadelphia, PA: P Blakiston’s Son & Co; 1922. p.527.
17. Clark EB. Requirements of the jacket crown. J Am Dent
Assoc
1939;26:355-63.
18. Argue JE. The preparation of teeth for porcelain jacket
crowns. J Am Dent
Assoc 1930;17:1259-70.
19. LeGro AL. Operative instrumentation for jacket crown
preparations.
Dent Items Int 1929;51:245-55.
20. Brecker SC. The porcelain jacket crown. St. Louis, MO: CV
Mosby;
1951. p. 5, 15, 16, 129.
21. Nuttall EB. Factors influencing success of porcelain jacket
restorations. J
Prosthet Dent 1961;11:743-8.
22. Jorgensen KD. The relationship between retention and
convergence
angle in cemented veneer crowns. Acta Odontol Scand
1955;13:35-40.
23. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD. Fundamental of fixed
prosthodontics.
Chicago, IL: Quintessence Publishing Co; 1981. p. 79.
24. Dykema RW, Goodacre CJ, Phillips RW. Johnston’s modern
practice in
fixed prosthodontics. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders;
1986. p.
24, 36-9, 249-55, 277-84.
25. Malone WFP, Koth DL. Tylman’s theory and practice of fixed
prosthodontics.
8th ed. St. Louis, MO: Ishiyaku EuroAmerica, Inc; 1989. p. 120.
26. Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary fixed
prosthodontics.
2nd ed. St. Louis, MO: Mosby–Year Book; 1995. p. 137-8, 170-3,
1845, 229.
27. Wilson AH Jr, Chan DC. The relationship between
preparation convergence
and retention of extracoronal retainers. J Prosthodont
1994;3:74-8.
28. Weed RM, Suddick RP, Kleffner JH. Taper of clinical and
typodont
crowns prepared by dental students. IADR Abstract No. 1036. J
Dent Res
1984;63:286.
29. Smith CT, Gary JJ, Conkin JE, Franks HL. Effective taper
criterion for the
full veneer crown preparation in preclinical prosthodontics. J
Prosthodont 1999;8:196-200.
30. Noonan JE Jr, Goldfogel MH. Convergence of the axial walls
of full
veneer crown preparations in a dental school environment. J
Prosthet
Dent 1991;66:706-8.
31. Ohm E, Silness J. The convergence angle in teeth prepared
for artificial
crowns. J Oral Rehabil 1978;5:371-5.
32. Annerstedt AL, Engström U, Hansson A, Jansson T, Karlsson
S, Liljihagen
H, et al. Axial wall convergence of full veneer crown
preparations.
Documented for dental students and general practitioners. Acta
Odontol
Scand 1996;54:109-12.
33. Nordlander J, Weir D, Stoffer W, Ochi S. The taper of clinical
preparations
for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1988;60:148-51.
34. Leempoel PJB, Lemmens PL, Snoek PA, van’t Hof MA. The
convergence
angle of tooth preparations for complete crowns. J Prosthet Dent
1987;58:414-6.
35. Mack PJ. A theoretical and clinical investigation into the taper
achieved
on crown and inlay preparations. J Oral Rehabil 1980;7:255-65.
36. Eames WB, O’Neal SJ, Monteiro J, Miller C, Roan JD Jr,
Cohen KS.
Techniques to improve the seating of castings. J Am Dent Assoc
1978;96:432-7.
37. Kent WA, Shillingburg HT Jr, Duncanson MG Jr. Taper of
clinical preparations
for cast restorations. Quintessence Int 1988;19:339-45.
38. Wiskott HWA, Nicholls JI, Belser UC. The relationship
between abutment
taper and resistance of cemented crowns to dynamic loading. Int
J
Prosthodont 1996;9:117-39.
39. Dodge WW, Weed RM, Baez RJ, Buchanan RN. The effect
of convergence
angle on retention and resistance form. Quintessence Int
1985;16:191-4.
40. Wiskott HW, Nicholls JI, Belser UC. The effect of tooth
preparation
height and diameter on the resistance of complete crowns to
fatigue
loading. Int J Prosthodont 1997;10:207-15.
41. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE.
Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed. Chicago, IL:
Quintessence
Publishing Co; 1997. p. 120, 139-42, 151-52.
16
42. Parker MH, Gunderson RB, Gardner FM, Calverley MJ.
Quantitative
determination of taper adequate to provide resistance form:
concept of
limiting taper. J Prosthet Dent 1988;59:281-8.
43. Parker MH, Calverley MJ, Gardner FM, Gunderson RB. New
guidelines
for preparation taper. J Prosthodont 1993;2:61-6.
44. Trier AC, Parker MH, Cameron SM, Brousseau JS.
Evaluation of resistance
form of dislodged crowns and retainers. J Prosthet Dent
1998;80:405-9.
45. Maxwell AW, Blank LW, Pelleu GB Jr. Effect of crown
preparation
height on the retention and resistance of gold castings. Gen Dent
1990;38:200-2.
46. Woolsey GD, Matich JA. The effect of axial grooves on the
resistance
form of cast restorations. J Am Dent Assoc 1978;97:978-80.
47. Parker MH, Malone KH 3rd, Trier AC, Striano TS. Evaluation
of resistance
form for prepared teeth. J Prosthet Dent 1991;66:730-3.
48. Weed RM, Baez RJ. A method for determining adequate
resistance form
of complete cast crown preparations. J Prosthet Dent
1984;52:330-4.
49. Hegdahl T, Silness J. Preparation areas resisting
displacement of artificial
crowns. J Oral Rehabil 1977;4:201-7.
50. Waerhaug J. Histologic considerations which govern where
the margins
of restorations should be located in relation to the gingiva. Dent
Clin
North Am 1960;4:161-76.
51. Karlsen K. Gingival reactions to dental restorations. Acta
Odontol Scand
1970;28:895-904.
52. Marcum JS. The effect of crown marginal depth upon gingival
tissue. J
Prosthet Dent 1967;17:479-87.
53. Larato DC. The effect of crown margin extension on gingival
inflammation.
J South Calif Dent Assoc 1969;37:476-8.
54. Bergman B, Hugoson A, Olsson CO. Periodontal and
prosthetic conditions
in patients treated with removable partial dentures and artificial
crowns. A longitudinal two-year study. Acta Odontol Scand
1971;29:621-38.
55. Renggli HH, Regolati B. Gingival inflammation and plaque
accumulation
by well-adapted supragingival and subgingival proximal
restorations. Helv Odontol Acta 1962;16:99-101.
56. Valderhaug J, Birkeland JM. Periondontal conditions in
patients 5 years
following insertion of fixed prostheses. Pocket depth and loss of
attachment.
J Oral Rehabil 1976;3:237-43.
57. Newcomb GM. The relationship between the location of
subgingival
crown margins and gingival inflammation. J Periodontol
1974;45:151-4.
58. Jameson LM. Comparison of the volume of crevicular fluid
from restored
and nonrestored teeth. J Prosthet Dent 1979;41:209-14.
59. Richter WA, Ueno H. Relationship of crown margin
placement to gingival
inflammation. J Prosthet Dent 1973;30:156-61.
60. Brandau HE, Yaman P, Molvar M. Effect of restorative
procedures for a
porcelain jacket crown on gingival health and height. Am J Dent
1988;1:119-22.
61. Koth DL. Full crown restorations and gingival inflammation in
a controlled
population. J Prosthet Dent 1982;48:681-5.
62. Waerhaug J. Tissue reactions around artificial crowns. J
Periodontol
1953;24:172-85.
63. Garguilo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and
relations of the
dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961;32:261-7.
64. Cohen DW, Ross SE. The double papillae repositioned flap
in periodontal
therapy. J Periodontol 1968;39:65-70.
65. Nevins M. Attached gingival—mucogingival therapy and
restorative
dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent 1986;6:9-27.
66. Carnevale G, Sterrantino SF, Di Febo G. Soft and hard tissue
wound
healing following tooth preparation to the alveolar crest. Int J
Periodontics Restorative Dent 1983;3:36-53.
67. Tarnow D, Stahl SS, Magner A, Zamzok J. Human gingival
attachment
responses to subgingival crown placement. Marginal
remodelling. J Clin
Periodontol 1986;13:563-9.
68. Kois J. Altering gingival levels: the restorative connection part
I: biologic
variables. J Esthet Dent 1994;6:3-9.
69. Doyle MG, Goodacre CJ, Munoz CA, Andres CJ. The effect
of tooth
preparation design on the breaking strength of Dicor crowns: 3.
Int J
Prosthodont 1990;3:327-40.
70. Walton CB, Leven MM. A preliminary report of photoelastic
tests of
strain within jacket crowns. J Am Dent Assoc 1955;50:44-8.
71. Shillingburg HT Jr, Hobo S, Fisher DW. Preparation design
and margin
distortion in porcelain-fused-to-metal restorations. J Prosthet
Dent
1973;29:276-84.
72. Faucher RR, Nicholls JI. Distortion related to margin design
in porcelainfusedto-metal restorations. J Prosthet Dent 1980;43:149-55.
73. Hamaguchi H, Cacciatore A, Tueller VM. Marginal distortion
of the
porcelain-bonded-to-metal complete crown: an SEM study. J
Prosthet
Dent 1982;47:146-53.
74. Richter-Snapp K, Aquilino SA, Svare CW, Turner KA.
Change in marginal
fit as related to margin design, alloy type, and porcelain proximity
in
porcelain-fused-to-metal restorations. J Prosthet Dent
1988;60:435-9.
75. Syu JZ, Byrne G, Laub LW, Land MF. Influence of finish-line
geometry on
the fit of crowns. Int J Prosthodont 1993;6:25-30.
76. Belser UC, MacEntee MI, Richter WA. Fit of three porcelain
fused-tometal
designs in vivo: a scanning electron microscope study. J Prosthet
Dent 1985;53:24-9.
77. Byrne G. Influence of finish-line form on crown cementation.
Int J
Prosthodont 1992;5:137-44.
78. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed
prosthodontics. Chicago,
IL: Quintessence Publishing Co; 1994. p. 86, 91, 102-3.
79. Seghi RR, Johnston WM, O’Brien WJ. Spectrophotometric
analysis of
color differences between porcelain systems. J Prosthet Dent
1986;56:35-40.
80. Jacobs SH, Goodacre CJ, Moore BK, Dykema RW. Effect of
porcelain
thickness and type of metal-ceramic alloy on color. J Prosthet
Dent
1987;57:138-45.
81. Douglas RD, Przybylska M. Predicting porcelain thickness
required for
dental shade matches. J Prosthet Dent 1999;82:143-9.
82. Seymour K, Zou L, Samarawickrama DY, Lynch E.
Assessment of shoulder
17
dimensions and angles of porcelain bonded to metal crown
preparations. J Prosthet Dent 1996;75:406-11.
83. Friedlander LD, Munoz CA, Goodacre CJ, Doyle MG, Moore
BK. The
effect of tooth preparation design on the breaking strength of
Dicor
crowns: part 1. Int J Prosthodont 1990;3:159-68.
84. Doyle MG, Munoz CA, Goodacre CJ, Friedlander LD, Moore
BK. The
effect of tooth preparation design on the breaking strength of
Dicor
crowns: 2. Int J Prosthodont 1990;3:241-8.
85. Sjogren G, Bergman M. Relationship between compressive
strength and
cervical shaping of the all-ceramic Cerestore crown. Swed Dent J
1987;11:147-52.
86. Bernal G, Jones RM, Brown DT, Munoz CA, Goodacre CJ.
The effect of
finish line form and luting agent on the breaking strength of Dicor
crowns. Int J Prosthodont 1993;6:286-90.
87. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceramic
dental
restorations over 14 years. Part I. Survival of Dicor complete
coverage
restorations and effect of internal surface acid etching, tooth
position,
gender, and age. J Prosthet Dent 1999;81:23-32.
88. Shillingburg HT Jr, Grace CS. Thickness of enamel and
dentine. J South
Calif Dent Assoc 1973;41:33-6.
89. el-Hadary M, el-Massry N, Shehata FI, el-Sharkawy M.
Thickness of
enamel and dentin in different locations of the crown portion in
premolars
and their relation to conservative treatment. Egypt Dent J
1975;21:29-36.
90. Stambaugh RV, Wittrock JW. The relationship of the pulp
chamber to the
external surface of the tooth. J Prosthet Dent 1977;37:537-46.
91. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceramic
dental
restorations over 14 years. Part II: effect of thickness of Dicor
material
and design of tooth preparation. J Prosthet Dent 1999;81:662-7.
92. Craig RG, el-Ebrashi MK, Peyton FA. Experimental stress
analysis of dental
restorations. Part II. Two-dimensional photoelastic stress
analysis of
crowns. J Prosthet Dent 1967;17:292-302.
93. Nicholls JI. Crown retention. I. Stress analysis of symmetric
restorations.
J Prosthet Dent 1974;31:179-84.
94. Charbeneau GT, Peyton FA. Some effects of cavity
instrumentation on
the adaptation of gold castings and amalgam. J Prosthet Dent
1958;8:514-25.
95. Tjan AHL, Sarkissian R. Effect of preparation finish on
retention and fit of
complete crowns. J Prosthet Dent 1986;56:283-8.
96. Tuntiprawon M. Effect of surface roughness on marginal
seating and
retention of complete metal crowns. J Prosthet Dent
1999;81:142-7.
97. Smith BG. The effect of surface roughness of prepared
dentin on the
retention of castings. J Prosthet Dent 1970;23:187-98.
98. Gundler A, Lockowandt P, Erhardson S. Crown retention and
cyclic loading
(in vitro). Scand J Dent Res 1993;101:252-6.
99. Felton DA, Kanoy BE, White JT. The effect of surface
roughness of crown
preparations on retention of cemented castings. J Prosthet Dent
1987;58:292-6.
100.Oilo G, Jorgensen KD. The influence of surface roughness
on the retentive
ability of two dental luting cements. J Oral Rehabil 1978;5:37789.
101.Juntavee N, Millstein PL. Effect of surface roughness and
cement space
on crown retention. J Prosthet Dent 1992;68:482-6.
102.Witwer DJ, Storey RJ, von Fraunhofer JA. The effects of
surface texture
and grooving on the retention of cast crowns. J Prosthet Dent
1986;56:421-4.
103.Ayad MF, Rosenstiel SF, Salama M. Influence of tooth
surface roughness
and type of cement on retention of complete cast crowns. J
Prosthet Dent
1997;77:116-21.
18