Recurrencia del ictus cerebrovascular isquémico y su relación con

Rev Cubana Med Milit 2006;35(1)
Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”
Recurrencia del ictus cerebrovascular isquémico y su relación
con algunos factores de riesgo
Dr. Miguel Mesa Cabrera,1 Dr. Abel Fábrega Valdés,2 Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazu,2 Dr.
Fermín Morera Méndez,3 Dra. Birsy Suárez Rivero,1 Dr. Lester Oliva Torres1 y Dr. Lázaro
Menéndez Rivero1
RESUMEN
Una vez que aparece un ictus el efecto patogénico de los factores de riesgo persiste y
existe la posibilidad de recurrencia. En relación con la profilaxis secundaria se hace
necesario estudiar los factores de recurrencia de ictus cerebrovasculares. Con el objetivo
de identificar algunos factores de riesgo para la recurrencia de ictus isquémicos, se
incluyeron 151 casos que fueron seguidos durante un año posterior al evento inicial en
consulta externa a los que se le estudiaron los factores de riesgo y se registró la
aparición de eventos isquémicos recurrentes. El análisis estadístico se dirigió a describir
y a evaluar el valor de riesgo de recurrencia de dichos factores mediante el cálculo de la
razón de momios y el análisis univariado de la diferencia de frecuencia de cada factor
de riesgo entre los casos recurrentes y no recurrentes mediante la prueba de chi
cuadrado. Los factores de riesgo que mostraron valor para la recurrencia fueron la
diabetes mellitus, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la obesidad, la cardiopatía
isquémica, el hábito de fumar y la fibrilación auricular. No se obtuvo evidencia de valor
de riesgo para el tipo patogénico, el tipo de síndrome neurovascular ni la lateralidad del
ictus. Se concluye que a pesar de cierta disparidad entre los reportes de la literatura
médica revisada incluido el de este estudio, la profilaxis de eventos cerebrovasculares
recurrentes exige un análisis profundo de cada caso individual que tome en cuenta no
solo el control de los factores de riesgo presentes, sino también el peso de cada uno, el
tipo patogénico del ictus inicial y la magnitud de la secuela neurológica.
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, recurrencia.
Los ictus isquémicos son la expresión final del daño aterosclerótico a nivel de la
circulación encefálica. Una vez que aparece un ictus el efecto patogénico de los factores
de riesgo persiste y existe la posibilidad de recurrencia.
La recurrencia de ictus varía entre el 6 y el 14 % al año según estudios internacionales,
con variabilidad atribuida a diseños y muestras de estudio.1-4 En Cuba se ha publicado
solo un estudio realizado en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" que no difiere de los
resultados anteriores.5
Una vez egresados los enfermos con ictus, el tratamiento se dirige a 2 objetivos:
rehabilitación y profilaxis secundaria. En relación con la profilaxis secundaria se hace
necesario estudiar los factores de recurrencia de ictus cerebrovasculares, es
precisamente ese el propósito del esta investigación.
MÉTODOS
De un total de 298 pacientes egresados por ictus isquémicos durante el período
comprendido entre octubre de 1997 hasta octubre de 1998, se incluyeron 151 casos que
fueron seguidos durante un año posterior al evento inicial en consulta externa. A todos
los enfermos se le estudiaron los factores de riesgo y se registró la aparición de eventos
isquémicos recurrentes. El análisis estadístico se dirigió a describir y evaluar el valor de
riesgo de recurrencia de dichos factores mediante el cálculo de la razón de momios y el
análisis univariado de la diferencia de frecuencia de cada factor de riesgo entre los casos
recurrentes y no recurrentes mediante la prueba de chi cuadrado.
RESULTADOS
De los 151 pacientes seguidos en consulta externa, 18 presentaron recurrencia de ictus,
ninguno recurrió en forma de ataque isquémico transitorio. La edad promedio de los
casos estudiados fue de 61,16 años; el 54,96 % tenía más de 60 años; 103 enfermos
correspondían al sexo masculino y 48 al femenino.
En la tabla 1 se muestra que los factores de riesgo que mostraron valor para la
recurrencia fueron la diabetes mellitus, la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la
obesidad, la cardiopatía isquémica, el hábito de fumar y la fibrilación auricular.
Tabla 1. Valor de los factores de riesgo en la recurrencia de ictus isquémicos
Ictus inicial
Factores de riesgo
Ictus recurrente
chi
OR
94,4
0,18
3,7
8
44,4
<0,01
5,9
43,0
15
83,3
<0,01
8,6
57
37,7
6
33,3
0,87
0,9
Hipertrigliceridemia
50
33,1
6
33,3
0,79
1,1
Obesidad
20
13,2
5
27,7
<0,05
3,3
Hiperuricemia
17
11,2
1
5,55
0,49
0,4
Alcoholismo
17
11,2
3
16,6
0,34
1,9
Cardiopatía isquémica
47
31,1
12
66,6
<0,01
5,9
Claudicación intermitente
3
1,98
2
11,1
<0,01
18,5
Fibrilación auricular
7
4,6
5
27,7
<0,01
27,7
Ataque isquémico transitorio
20
13,2
4
22,2
0,16
2,3
Hábito de fumar
77
50,9
16
88,8
<0,01 9,7
N=151
%
N=18
%
Hipertensión arterial
127
84,1
17
Diabetes mellitus
25
16,5
Hipertrofia ventricular
izquierda
65
Hipercolesterolemia
El valor de riesgo para la recurrencia del tipo patogénico del ictus inicial se refleja en la
tabla 2 y el análisis de estos resultados no mostró relación significativa. Tampoco se
evidenció relación entre recurrencia y tipo de síndrome neurovascular ni con la
lateralidad del ictus, como se ve en las tablas 3 y 4 respectivamente.
Tabla 2. Valor de riesgo para la recurrencia del tipo patogénico del ictus isquémico
Tipo patogénico
Ictus recurrente
No.
%
Ictus no recurrente
No.
%
Total
Aterotrombótico
8
9,87
73
90,12
81
Cardioembólico
2
20,0
8
80,00
10
Infarto lacunar
8
13,3
52
86,6
60
Total
18
-
133
-
151
Tabla 3. Valor de riesgo del subgrupo clínico del ictus isquémico para la recurrencia
Síndrome
neurovascular
Ictus recurrente
Ictus no recurrente
Total
No.
%
No.
%
Infarto lacunar
8
13,3
52
86,6
60
Infarto completo de
circulación anterior
3
7,5
37
92,5
40
Infarto parcial de
circulación anterior
7
13,7
44
86,3
51
Total
18
-
133
-
151
Tabla 4. Valor de riesgo de la lateralidad del ictus para su recurrencia
Recurrente
Lateralidad
Izquierdo
Homolateral
Contralateral
8
6
No recurrente
Total
67
81
Derecho
3
1
66
70
Total
11
7
133
151
La asociación entre la patogenia de los ictus inicial y recurrente se observa en la tabla 5.
Los 2 ictus recurrentes cardioembólicos fueron inicialmente cardioembólicos. Los ictus
aterotrombóticos aportaron 11 de los 18 casos recurrentes, sin embargo, tres se
precedieron por infartos lacunares. Los 5 infartos lacunares recurrentes aparecieron en
casos que ya habían sufrido este mismo tipo de evento.
Tabla 5. Asociación patogénica entre el ictus inicial y el recurrente
Tipo patogénico
del ictus inicial
Tipo patogénico del ictus recurrente
Aterotrombótico
Cardioembólico
Infarto lacunar
Total
Aterotrombótico
0
0
0
81
Cardioembólico
3
2
0
10
Lacunar
3
0
5
60
Total
11
2
5
151
DISCUSIÓN
La muestra de casos que se logró estudiar representó el 50,67 % de los 298 enfermos
egresados con ictus en el hospital, en el período de estudio.
Como se ve no hay relación directa entre la frecuencia de cada factor estudiado y su
valor de riesgo para la recurrencia. La explicación a este fenómeno se puede buscar en
la función patogénica de dicho factor de riesgo en cada enfermo. Esto se puede
comprender mejor con un ejemplo, la hipertensión arterial.
La hipertensión conduce a daño aterosclerótico de los grandes vasos de la circulación
cerebral y de las arteriolas de diámetro superior a las 400 micras, en vasos más
pequeños de hasta 200 micras inducen lesiones de lipohialinosis. Estas lesiones
vasculares pueden coexistir en un mismo paciente, pero en cada uno en diferente grado
y en consecuencia en cada uno depara eventos clínicos con mecanismos patogénicos
diferentes. Sin embargo, todo no queda ahí, la participación de la hipertensión en la
recurrencia puede relacionarse no solo con la progresión de su daño vascular, también
con el efecto del tratamiento sobre el flujo sanguíneo cerebral durante los cambios de
posición y la caída nocturna de la tensión arterial.6
La frecuencia de ictus recurrentes observada en este estudio fue de 11,92 %; se
encuentra entre el 6 y 14 % reportado.1-4 Sin embargo, si existen resultados dispares en
cuanto al valor de riesgo de cada factor en la recurrencia. En la literatura revisada se
encuentra que la recurrencia se asoció con hipertensión en 5 estudios7-11 y en dos no;12,13
con cardiopatía en tres9-11 sí, pero en uno no;12 con diabetes en tres,9,11,12 pero no en
dos;9,13 con ATI en uno,10 pero no en tres;9-11 con fibrilación auricular no en tres8,9,11 y con
el hábito de fumar en un estudio.11 Otros factores como la claudicación intermitente, el
alcoholismo y los lípidos no fueron evaluados.
El estudio del Hospital “Hermanos Almeijeiras”5 se realizó en consulta de seguimiento
en 131 pacientes, con el 9,2 % de recurrencia. Demostró un valor de riesgo relativo en
la recurrencia para la presencia de hipertensión arterial, la diabetes mellitus, edad
superior a los 70 años y claudicación intermitente.
Aunque la patogenia del ictus inicial determina en parte la profilaxis secundaria a
emplear, el tamaño de la muestra aquí estudiada no permitió detectar esta asociación.
En sentido general está demostrado el valor para la profilaxis secundaria de la aspirina
en presencia de lesiones ateroscleróticas de grandes y pequeños vasos.14,15 El metaanálisis de los resultados del International Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke
Trial (CAST) evidencia que los beneficios de la aspirina son marcadamente similares en
todo el planeta y consistentes en una amplia variedad de enfermos.16
La endarterectomía tiene sus indicaciones precisas en algunos casos de estenosis
carotideas.17 La anticoagulación oral también tiene demostrado su valor en la profilaxis,
en presencia de cardiopatías embolígenas de alto riesgo.18
A pesar de que en esta investigación no se demostró una asociación estadística en
cuanto a la supuesta patogenia de los ictus inicial y final, si hubo una tendencia, que
quizá con una casuística mayor, se hubiese puesto de manifiesto. No obstante, hay que
tomar en consideración varios elementos confusores relacionados con lo real y lo
desconocido en los estudios clínicos.
Lo real es que puede existir en un mismo enfermo un terreno que predisponga a que el
segundo ictus difiera en su patogenia con el inicial; se señala, por ejemplo, que los ictus
por enfermedad de grandes vasos suelen recurrir en la misma forma, pero que aquellos
por enfermedad de pequeños vasos, en la mitad de las ocasiones recurren con
mecanismos patogénicos diferentes, debido a la coexistencia de múltiples causas en el
mismo paciente.19 Lo desconocido es que la certeza sobre el mecanismo patogénico es
difícil de obtener en la práctica asistencial, baste señalar el origen embólico de algunos
infartos lacunares y las dificultades para identificar algunos focos embolizantes.
La clasificación de los síndromes neurovasculares (que se utilizó excluyendo los
infartos de circulación posterior) reúne a los enfermos en categorías que difieren en
cuanto a la frecuencia de agente causal y el riesgo de recurrencia.20 Existe la hipótesis de
que a menor secuela neurológica en las oclusiones de grandes vasos, mayor
probabilidad de recurrencia. En esta investigación no se pudo comprobar.
Sí hubo un ligero predominio de recurrencia en el mismo lado del ictus inicial, lo cual
puede explicarse desde el punto de vista fisiopatológico por la presencia de lesiones
vasculares o cardiacas que persisten y no han provocado todavía una lesión del
parénquima encefálico que ocupe todo el territorio irrigado por el vaso implicado.
Entre las conclusiones más importantes a las que se pueden llegar en este estudio, hay
dos que se destacan: primera, que a pesar de cierta disparidad entre los reportes de la
literatura revisada incluida y la de este estudio, la profilaxis de eventos
cerebrovasculares recurrentes exige un análisis profundo de cada caso individual que
tome en cuenta no solo el control de los factores de riesgo presentes, sino también el
peso de cada uno, el tipo patogénico del ictus inicial y la magnitud de la secuela
neurológica. Como segunda conclusión, muy relacionada con la anterior, cabe
recomendar un estudio más amplio en cuanto a número de casos y más profundo con
respeto a la caracterización de las variables que han sido analizadas.
SUMMARY
Recurrence of ischemic cerebrovascular ictus and its relation to some risk factors
Once ictus appears the pathogenic effect of risk factors persists, and there is the
possibility of recurrence. In relation to secondary prophylaxis, it is necessary to study
cerebrovascular recurrence factors of ictus. To identify some risk factors for ischemic
ictus recurrence, 151 cases that were followed during a year after the initial event at the
outpatient department were included. Risk factors were studied, and the appearance of
recurrent ischemic events was registered. Statistical analysis was aimed at describing
and evaluating the risk value of recurrence of such factors by estimating the odds ratio
and by an univariate analysis of the frequency difference of each risk factor among
recurrent and non-recurrent cases through Chi 2 test. Diabetes mellitus, hypertrophy of
the left ventricle, obesity, ischemic heart disease, smoking, and auricular fibrillation
were the risk factors that showed values for recurrence. There wasn't evidence of risk
value for the pathogenic type, the neurovascular syndrome or the ictus laterality. It is
concluded that in spite of the disparity found among the rewieved medical reports,
including this one, the prophylaxis of recurrent cerebrovascular events demands an indepth analysis of each individual case, considering not only the control of the existing
risk factors, but also the importance of each one, the pathogenic type of the initial ictus,
and the magnitude of the neurological sequelae.
Key words: Cerebrovascular disease, recurrence.
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Recibido: 11 de octubre de 2005. Aprobado: 23 de noviembre de 2005.
Dr. Miguel Mesa Cabrera. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Avenida 114
y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
1
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Instituto Superior de
Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H).
3
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. ISCM-H.
2