expedición de carnéts profesionales a instaladores y conservadores

PROCEDIMIENTO
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
EXPEDICIÓN DE CARNÉTS PROFESIONALES A INSTALADORES Y
CONSERVADORES - REPARADORES DE APARATOS PARA LA
PREPARACIÓN RÁPIDA DE CAFÉ
DOCUMENTO
IN613K
SOLICITUD
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
APELLIDOS
NOMBRE
DNI / NIF
DIRECCIÓN
PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL
AYUNTAMIENTO
TELÉFONO
FAX
CORREO ELECTRÓNICO
SOLICITA:
Inscripción en las pruebas para la obtención del carné profesional que se indica:
Fecha de la prueba:
Carné profesional:
DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR
DNI (EN CASO DE NO AUTORIZAR LA CONSULTA)
DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO CARNÉ.
TITULACIÓN REQUERIDA SEGÚN EL CARNÉ
CERTIFICADO DE APROVECHAMIENTO DEL CURSO IMPARTIDO POR UNA ENTIDAD DE FORMACIÓN AUTORIZADA (SI PROCEDE).
ACREDITACIÓN DE LA EXPERIENCIA LABORAL (SI PROCEDE)
JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIÓN DE TASAS (CLAVE 32.07.01).
La documentación que no sea original deberá encontrarse debidamente compulsada.
OBSERVACIONES:
Autorizo a la consellería de conformidad con el artículo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre y la orden de la Consellería da Presidencia,
Administracións Públicas e Xustiza, de 7 de julio de 2009 que la desarrolla, para la consulta de mis datos de identidad en el Sistema de Verificación de
Datos de Identidad del Ministerio de la Presidencia.
SI
NO
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, se Informa de que los datos
personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted
puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Consellería de Economía
e Industria como responsable del fichero.
LEGISLACIÓN APLICABLE
-Orden de 27 de diciembre de 2000 por la que se establece el procedimiento unificado para la
obtención de carnés profesionales y exigencias a empresas autorizadas para instalación,
mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad industrial.
-Orden de 25 de marzo de 2002 por la que se modifica la Orden de 27 de diciembre de 2000, por la
que se establece el procedimiento unificado para la obtención de carnés profesionales y exigencias a
empresas autorizadas para instalación, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad
industrial.
-Orden de 13 de enero de 2004 por la que se modifica la Orden de 27 de diciembre de 2000, por la
que se establece el procedimiento unificado para la obtención de carnés profesionales y exigencias a
empresas autorizadas para instalación, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad
industrial.
-Resolución de 21 de febrero de 2006, de la Dirección General de Industria, Energía y Minas, por la
que se convocan exámenes ordinarios para la obtención de carnés profesionales en el año 2006.
(A rellenar por la Administración)
RECIBIDO
NÚMERO DE
EXPEDIENTE
________________
FECHA DE ENTRADA
____ /____/______
FECHA DE EFECTOS
REVISADO Y CONFORME
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO REPRESENTA
____ /____/______
FECHA DE SALIDA
____ /____/______
En
Jefe/a Territorial de la Consellería de Economía e Industria en