PROCEDIMIENTO CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO EXPEDICIÓN DE CARNÉTS PROFESIONALES A INSTALADOR CONSERVADOR - REPARADOR FRIGORISTA DOCUMENTO IN613J SOLICITUD DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE APELLIDOS NOMBRE DNI / NIF DIRECCIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL AYUNTAMIENTO TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO SOLICITA: Inscripción en las pruebas para la obtención del carné profesional que se indica: Fecha de la prueba: Carné profesional: DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR DNI (EN CASO DE NO AUTORIZAR LA CONSULTA) DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO CARNÉ. TITULACIÓN REQUERIDA SEGÚN EL CARNÉ CERTIFICADO DE APROVECHAMIENTO DEL CURSO IMPARTIDO POR UNA ENTIDAD DE FORMACIÓN AUTORIZADA (SI PROCEDE). ACREDITACIÓN DE LA EXPERIENCIA LABORAL (SI PROCEDE) JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIÓN DE TASAS (CLAVE 32.07.01). La documentación que no sea original deberá encontrarse debidamente compulsada. OBSERVACIONES: Autorizo a la consellería de conformidad con el artículo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre y la orden de la Consellería da Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza, de 7 de julio de 2009 que la desarrolla, para la consulta de mis datos de identidad en el Sistema de Verificación de Datos de Identidad del Ministerio de la Presidencia. SI NO En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, se Informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Consellería de Economía e Industria como responsable del fichero. LEGISLACIÓN APLICABLE -Orden de 27 de diciembre de 2000 por la que se establece el procedimiento unificado para la obtención de carnés profesionales y exigencias a empresas autorizadas para instalación, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad industrial. -Orden de 25 de marzo de 2002 por la que se modifica la Orden de 27 de diciembre de 2000, por la que se establece el procedimiento unificado para la obtención de carnés profesionales y exigencias a empresas autorizadas para instalación, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad industrial. -Orden de 13 de enero de 2004 por la que se modifica la Orden de 27 de diciembre de 2000, por la que se establece el procedimiento unificado para la obtención de carnés profesionales y exigencias a empresas autorizadas para instalación, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad industrial. -Resolución de 21 de febrero de 2006, de la Dirección General de Industria, Energía y Minas, por la que se convocan exámenes ordinarios para la obtención de carnés profesionales en el año 2006. (A rellenar por la Administración) RECIBIDO NÚMERO DE EXPEDIENTE ________________ FECHA DE ENTRADA ____ /____/______ FECHA DE EFECTOS REVISADO Y CONFORME FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO REPRESENTA ____ /____/______ FECHA DE SALIDA ____ /____/______ En Jefe/a Territorial de la Consellería de Economía e Industria en