Cirugía de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Cirugía de la Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
Colitis Ulcerosa Crónica
Trastorno inflamatorio difuso
limitado a la mucosa del colon,
de extensión variable:
• Distal: confinada al recto –
sigmoides (proctosigmoiditis)
• Colitis izquierda (hasta el ángulo izquierdo)
• Colitis extensiva (hasta el ángulo hepatico)
• Pancolitis (todo el colon).
Enfermedad de Crohn
Trastorno inflamatorio crónico
transmural de inicio submucoso,
que afecta cualquier sector del
tracto gastrointestinal en forma
discontinua y asimétrica.
Distribución: ileocecal 60%;
yeyunoileal 35,6% y colónica: 4,4%,
Manejo Quirúrgico de EII
CUC
• Cirugía 25%
• Curativa
• Limitada al colon
• Procedimientos
reglados
• Baja recidiva
Crohn
• Cirugía 75%
• Sintomática
• Panintestinal
• Procedimientos no
reglados
• Alta recidiva
Enfermedad de Crohn
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• No curativo.
• Asociado a recidiva y complicaciones (intestino corto).
• No deben tratarse hallazgos radiológicos asintomáticos.
Reservado para:
• Tratar complicaciones logrando alivio sintomático y una
mejor calidad de vida.
• Fallo o no tolerancia al tratamiento medico con dosis
máximas (imposibilidad de control, o progresión de
síntomas; nuevas complicaciones).
Enfermedad de Crohn
CIRUGÍA DE LAS COMPLICACIONES
Varían en su forma anátomo-clínica, severidad
y presentación aguda o crónica.
• Forma obstructiva o fibroestenosante se presenta con síntomas
de oclusión o suboclusión intestinal.
• Inflamatoria asociada a perforación libre y abscesos.
• Fistulizante.
• Otras: hemorragia, cáncer, manifestaciones extraintestinales.
Enfermedad de Crohn
Oclusión Intestinal
• Indicación de cirugía primaria más frecuente. Causada por una o
más estenosis, curso agudo o crónico.
• Puede asociarse a otras complicaciones.
• Manejo médico inicial.
• Procedimientos: resección (más frecuente); ileostomía o bypass.
Oclusión crónica: cirugía electiva. Puede indicarse estricturoplastias
si hubo resecciones previas o hay estenosis múltiples.
• Ante estenosis primarias o anastomóticas cortas accesibles al
colonoscopio puede intentarse dilatación endoscópica.
Enfermedad de Crohn
Abscesos Intra-abdominales
• Se presenta en 25% de los pacientes EC
• Origen: perforación primaria; falla de sutura postoperatoria.
• Clasificación: intraperitoneal, interasa, intramesenterico, o
retroperitoneal.
• Clínica: masa sensible pero puede no ser distinguible de un empuje.
• Paraclínica: TAC y Eco; 50% pueden pasar inadvertidos.
• Tratamiento: drenaje percutáneo eco o TAC guiado o quirúrgico.
35% requerirá cirugía en el año.
Perforación libre:
• requiere laparotomía urgente, con resección del segmento
perforado.
Enfermedad de Crohn
Fístulas
La mayoría postoperatorias (falla de sutura) y solo 6% forma primarias.
Fístulas internas
• Entero-entéricas: requieren cirugía cuando provocan diarrea o
malabsorción.
• Entero-vesical: puede observarse neumaturia o infección urinaria
recidivante.
• Entero-vaginal: generalmente en histerectomizadas.
Fístulas externas
• Entero-cutáneas: postoperatoria más común (falla de sutura).
Procedimiento: resección intestinal - anastomosis y cierre del órgano.
Enfermedad de Crohn
Fístulas
Manejo:
• eliminar la sepsis
• reposición nutricional e hidroelectrolítica.
• proteger la piel (externas)
Evaluar anatomía de la fístula:
• TAC para pesquisar y eventualmente tratar abscesos asociados.
• Estudios radiológicos contrastados.
Cirugía electiva:
• Postoperatorias, 3 meses de espera (eventual cierre espontáneo, y
remisión de peritonitis plástica.
• Procedimiento debe adecuarse a cada caso. Debe contemplarse el
riesgo vs. beneficio de la cirugía que requiere movilización, resección y
anastomosis intestinal.
Enfermedad de Crohn
Manejo no quirúrgico de las Fístulas
• Nutrición parenteral prolongada.
• Immunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina, cyclosporina).
Existe una tendencia a recidiva fistulosa cuando se suspenden.
• Infliximab.
Enfermedad de Crohn
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
•
Planificación por equipo de gastroenterólogo y cirujano interesados en EII.
•
Deben realizarse incisiones medianas.
•
Resección intestinal: debe ser conservadora, limitada al segmento causante
de complicaciones y extendida hasta un margen sano macroscópico.
•
No debe realizarse anastomosis primaria en presencia de sepsis y
malnutrición.
•
La localización anal y perianal debe tratarse con cirugía solo cuando es
sintomática.
Los procedimientos se realizan conjuntamente al tratamiento médico; deben
ser conservadores y dirigidos a drenar focos sépticos.
Las fístulas deben repararse en ausencia o con mínima afectación rectal.
Enfermedad de Crohn
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Procedimientos alternativos
•
Estomas: para detransitar enfermedad distal, evitar anastomosis insegura
(desnutrición, esteroides, sepsis) o ante resección simultanea de colon y
recto.
•
Estricturoplastia: indicada ante estenosis sintomática en presencia de
enfermedad difusa, resección previa extensa (100cm) y reciente. Evita la
resección intestinal y preserva el meso del intestino a suturar; debe asociarse
a biopsia de la pared afectada.
•
By-pass intestinal: resección riesgosa (flemón ileocolonico o duodenal,
adherencia a vasos iliacos o uréter)
Técnicas de estricturoplastia
1982 Lee y Papaioannou
Heinecke-Mickulicz
Finney
Enfermedad de Crohn
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dificultades Intraoperatorias
• Hallazgo inesperado: masa inflamatoria, abscesos,
fístulas, engrosamiento mesentérico, adenomegalias o
múltiple localización.
• Dificultad en liberar el sector afectado sin dañar el
intestino no afectado y su meso.
Ante enfermedad difusa no sospechada, debe tratarse el
sector que determinó la complicación actual.
Enfermedad de Crohn
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
•
Mortalidad operatoria 3.2% (sepsis).
La mortalidad alejada está en relación con intestino corto.
•
Complicaciones mayores 10% - 20% (oclusión postoperatoria, abscesos y
fístulas)
•
Recidiva. Los determinantes más importantes para evaluar la recurrencia
son:
Tiempo de seguimiento
Criterio diagnóstico (clínico, radiológico, histológico, endoscópico o
quirúrgico).
Colitis Ulcerosa Crónica
CIRUGIA ELECTIVA
• Planificación por equipo de gastroenterólogo y cirujano interesados
en EII.
• La enfermedad intratable es la indicación más frecuente:
Fallo en control síntomas o con efectos secundarios de elevada
morbilidad (altas dosis corticosteroides).
La colectomía mejora los índices de calidad de vida.
• Riesgo de carcinoma asociado a lesiones DALM, displasia de alto
grado, o de bajo grado asociada con estenosis.
• Estenosis: se presenta en 5- 10%; 25% son malignas, tienen mayor
riesgo de cáncer en situación proximal al ángulo esplénico o
sintomáticas.
Colitis Ulcerosa Crónica
Opciones quirúrgicas
Proctocolectomía restaurativa con bolsa ileal– anastomosis anal:
•
Procedimiento actualmente más realizado en cirugía electiva.
•
Puede realizarse vía convencional o video asistida. Generalmente se
asocia ileostomía transitoria.
•
La bolsa en J es la técnica más utilizada. La sutura mecánica (doblegrapado) o manual (con mucosectomía) tienen resultados comparables,
pero la primera puede desarrollar inflamación de la mucosa y displasia en
la mucosa retenida.
•
Complicaciones postoperatorias: 19- 27%; mortalidad 0.2- 0.4%.
•
Complicaciones alejadas: 10% requerirán remoción de la bolsa.
•
52% presentaran complicaciones siendo la pouchitis la más frecuente. Se
manifiesta por diarrea y disfunción ano-rectal, y se asocia con
manifestaciones extraintestinales y colangitis esclerosante.
Colitis Ulcerosa Crónica
Opciones quirúrgicas
Proctocolectomía con ileostomía:
• Procedimiento de referencia. Indicaciones: incontinencia esfinteriana,
comorbilidad, rechazo del pouch.
• Complicaciones (26%): oclusión intestinal, disfunción génito-urinaria, etc,
Colectomía subtotal con ileostomía.
• Puede estar indicada frente a hallazgo de carcinoma, para tratamiento
paliativo o por radioterapia
Proctocolectomía con ileostomía continente (Kock pouch)
• Puede indicarse en pacientes no aptos para PCR (25% complicaciones y
50% alejada con disfunción de la válvula).
Colectomía subtotal con ileo-recto anastomosis
• Pacientes muy seleccionados, mínimo compromiso rectal, sin enfermedad
ano-perineal (colitis indeterminadas).
Es una técnica segura pero de durabilidad limitada (12 - 50% de fallo a 6
años). Requiere vigilancia del recto residual.
Colitis Ulcerosa Crónica
CIRUGIA DE URGENCIA
Indicaciones:
• Colitis fulminante, megacolon tóxico, o hemorragia severa.
Colitis severa: más de 6 deposiciones con sangre/día, fiebre, taquicardia,
anemia, VES. Se observa en debut de CUC en 15%.
Colitis fulminante: más de 10 deposiciones con sangre/día, fiebre, taquicardia,
anemia que requiere reposición, VES, distensión y dolor abdominal.
20 - 30% de las colitis severas requieren cirugía. La falta de respuesta en 96 h
de iniciados corticosteroides a altas dosis predice alto riesgo de colectomía.
Perforación intestinal: es una complicación grave de la colitis con una
mortalidad de 27 - 57%. Clínica: distensión colónica progresiva,
neumatosis, signos peritoneales y disfunción orgánica múltiple.
Procedimiento
Colectomía subtotal con ileostomía y cierre rectal o fístula mucosa.
Es el procedimiento de elección de urgencia o emergencia. Baja mortalidad
en ausencia de perforación. 6 meses de espera para PCR.
Procedimientos quirúrgicos
Proctocolectomía e ileostomía
Proctocolectomía restaurativa
Técnicas de bolsa ileal
Parks – Nicholls, 1978
Nicholls – Lubowski, 1987
Utsunomiya, 1980
Aspectos Técnicos
ANASTOMOSIS
• Ileo-anal manual
(con mucosectomía)
• Doble grapado
(sin mucosectomía ano-rectal)
Aspectos Técnicos
ANASTOMOSIS
Ileo-anal manual - mucosectomía
Aspectos Técnicos
ANASTOMOSIS
Doble grapado – sin mucosectomía
Aspectos Técnicos
CONCLUSIONES
• La decisión terapéutica en la EII debe ser tomada por el
gastroenterólogo y cirujano colorectal, planteándose al paciente las
diferentes opciones.
• La cirugía en la enfermedad de Crohn no es curativa, está dirigida a
tratar las complicaciones y lograr alivio sintomático.
• Las resecciones intestinales deben ser conservadoras, limitada al
segmento causante de la complicación y extendida hasta un
margen macroscópicamente sano.
• No debe realizarse anastomosis primaria en presencia de sepsis y
malnutrición.
• La localización anal y perianal también debe tratarse con cirugía
solo cuando es sintomática, para drenar focos sépticos; las fístulas
resultantes deben repararse en ausencia de actividad inflamatoria.
Carter M, Lobo A, Travis S, on behalf of the IBD Section of the British Society of
Gastroenterology.
Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.
adults. Gut
2004;53(Suppl
2004;53(Suppl V):v1–
V):v1–v16.
Gardiner KR, Dasari B. Surg Clin N Am,
Am, 2007 87:587–
87:587–610. Metcalf A 87:633–
87:633–641.
CONCLUSIONES
• La cirugía electiva de la CUC es efectiva, segura y mejora la calidad
de vida de los pacientes que no pueden ser manejados en forma
médica. Otras indicaciones son la presencia de displasia –
carcinoma, o muñón rectal retenido sintomático.
• El procedimiento de más amplia aceptación es la PCR, si bien debe
considerarse una significantiva incidencia de pouchitis a largo plazo.
La proctocolectomía con ileostomía permanece como una buena
option para pacientes no aptos para PCR.
• El procedimiento estándar en colitis aguda fulminante o megacolon
tóxico por CUC o EC es la colectomia subtotal con ileostomía
dejando un cabo rectal largo, incorporado a la herida o exteriorizado
como fístula mucosa para facilitar ulteriores procedimientos.
Carter M, Lobo A, Travis S, on behalf of the IBD Section of the British Society of
Gastroenterology.
Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.
adults. Gut
2004;53(Suppl
2004;53(Suppl V):v1–
V):v1–v16.
Gardiner KR, Dasari B. Surg Clin N Am,
Am, 2007 87:587–
87:587–610. Metcalf A 87:633–
87:633–641.