Imagenlogía Básica

Imagenología básica de cráneo, columna cervical y tomografía de cerebro
Dra. Marcela Valenzuela Beck
1.- Radiografía de cráneo
La radiografía de cráneo actualmente presenta indicaciones acotadas, ya que ha sido
reemplazada mayoritariamente por la tomografía computada.
Sin embargo, en muchos lugares, sigue siendo el único método diagnóstico disponible y
adquiere connotaciones médico-legales.
Entre un 25 a 35% de los TEC graves no tienen ninguna fractura identificable en los estudios de
imágenes. Hasta un 60% de los pacientes con colecciones yuxtadurales no tienen rasgos de
fractura en las radiografías.
Por otra parte, las radiografías de cráneo no son fáciles de interpretar sobre todo para las
personas con poca experiencia.
Se analizará aspectos técnicos y semiología radiológica normal.
Técnica
Son necesarias varias proyecciones radiológicas para obtener un estudio completo de
la bóveda del cráneo. Las proyecciones estándar son: lateral, la occipitofrontal inclinada y la de
Towne. Esta última es importante para visualizar la región posterior del cráneo, especialmente
el hueso occipital, pudiendo evidenciar fracturas que no son visibles en las otras proyecciones.
La radiografía occipitofrontal se puede tomar con el paciente sentado o en prono
debiendo apoyar la frente y la nariz procurando que la línea órbitomeatal (línea que pasa por
el centro de la órbita y el conducto auditivo externo) se encuentre perpendicular a la mesa. El
rayo se debe proyectar a caudal 10 grados pasando por la glabela.
La radiografía lateral también se puede tomar en prono o sentado, se debe apoyar la
parte lateral del cráneo sobre el estativo procurando que la línea interpupilar se encuentre
perpendicular a la mesa. El rayo debe pasar por un punto medio entre la glabela y la
protuberancia occipital externa.
La radiografía Towne (incidencia hemiaxil) debe ser tomada con el paciente en supino
procurando que la línea órbitomeatal se encuentre perpendicular a la mesa. Se debe dirigir el
rayo 35º en dirección caudal.
Para la evaluación técnica en la incidencia frontal se determina la forma del cráneo y la
simetría de ambos lados. Se compara el espesor de los huesos de la calota a bilateralmente, se
buscan las suturas e impresiones vasculares. Se considera la simetría de los rebordes orbitarios
y pirámides petrosas.
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Semiología radiológica normal
En la radiografía de cráneo se reconocen una serie de estructuras normales, las cuales no se
deben confundir con patología. Estas estructuras son:
- suturas
- impresiones vasculares
- circunvoluciones o también llamadas impresiones digitiformes
- calcificaciones normales
Las líneas de suturas se visualizan como estructuras interdigitadas, las cuales son
menos visibles después de los 20 años. Las suturas normales del adulto están rodeadas por
una angosta área de densidad aumentada, que es importante recordar cuando se sospecha
que una línea radiotraslúcida podría representar una fractura. Las suturas que se ven con
claridad en la incidencia lateral son la coronal y las lambdoideas. En la incidencia frontal, la
sagital y lambdoideas y Towne se evalúan las suturas lambdoideas.
Las impresiones vasculares pueden corresponder a la arteria meníngea media, venas
emisarias, venas diploicas y a los senos durales.
Los vasos meníngeos medios excavan un surco profundo en la tabla interna de la bóveda del
cráneo, se dirigen superiormente a través de la porción escamosa del temporal.
Las marcas diploicas son surcos venosos más irregulares y menos definidos que
discurren en el diploe.
Estas estructuras se ubican en lugares relativamente predecibles y tienen algunas
características que nos permiten diferenciarlas de los rasgos de fractura. Las marcas vasculares
son menos nítidas que las fracturas, no siguen una dirección lineal y se ramifican.
Las impresiones circunvolucionales corresponden a áreas irregulares de densidad
disminuida denominadas impresiones circunvolucionales, que representan depresiones de la
tabla interna del cráneo, producidas por las circunvoluciones del encéfalo y se visualizan en
las etapas de crecimiento rápido del cerebro.
Las calcificaciones intracraneales normales son: las calcificaciones de la duramadre, de
la glándula pineal, borde anterior de la comisura habenular y de los plexos coroideos. En
edades avanzadas se observa calcificaciones en los ganglios basales y la arteria carótida
interna, especialmente a nivel del sifón.
2. Radiografía de columna cervical
La radiografía de columna cervical se considera la técnica de elección para la
evaluación inicial de traumatismo cervical. Esto se debe a que es una técnica ampliamente
disponible y fácil de realizar.
Técnica
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Las incidencias más frecuentemente utilizadas son la lateral y ánteroposterior. A estas,
según el caso y la condición del paciente, se les pueden agregar radiografías oblicuas y
dinámicas.
La radiografía lateral debe ser la primera a realizar ya que se puede hacer sin movilizar
al paciente con rayo horizontal. Además por si sola tiene un 85% de sensibilidad.
En primer lugar se debe evaluar si la radiografía lateral está tomada correctamente,
para lo cual debemos exigir que se vea la mayor parte del cuerpo vertebral de C7. Si no es así,
es necesario realizar una nueva radiografía bajando los hombros del paciente.
Semiología radiológica normal
Se aprecian las estructuras vertebrales: cuerpo, pedículos, láminas y apófisis
transversas, articulares y espinosas.
La alineación vertebral se realiza trazando líneas paralelas que pasan por las partes
blandas prevertebrales, el borde anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, por la unión
espinolaminar y finalmente por las apófisis espinosas. La pérdida de la alineación de estas
líneas suele significar una lesión subyacente. Las partes blandas prevertebrales, se deben
analizar según su espesor, ya que en la región cervical alta no puede ser mayor a los 4 mm
hasta el nivel del cuerpo vertebral C3 y del grosor de un cuerpo vertebral desde el nivel C3-C4
hasta C7. Su aumento también suele representar una lesión subyacente.
En la región cervical alta se debe evaluar la adecuada relación entre la base de cráneo
y C1-C2. La distancia entre el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides no debe sobrepasar
los 3 mm en los adultos y los 5 mm en los niños.
El espacio intervertebral también debe ser evaluado. Su amplitud aumenta
progresivamente hasta el nivel C6-C7, que es el de mayor amplitud. Si está aumentado o
reducido puede significar lesión traumática. Lo más frecuente de una reducción de amplitud
del espacio intervertebral es por causa degenerativa, para lo cual se debe buscar esclerosis y
osteofitos antes de atribuirlo a una lesión traumática.
En la radiografía ánteroposterior se evalúa la adecuada alineación de los cuerpos
vertebrales y la alineación y distancias de las apófisis espinosas. Esto último es importante, ya
que pueden ser el único signo de lesión ligamentosa.
La incidencia transoral de odontoides permite ver la relación que existe entre las
masas laterales de C1 y la apófisis odontoides, la cual debe ser simétrica. Si esto no ocurre
podemos estar en presencia de una fractura del arco.
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3.- Tomografía computada de cerebro
La tomografía computada de encéfalo, es el método diagnóstico de elección para la
patología traumática, la hemorragia aguda, la patología ósea y para la objetivación de
calcificaciones intracraneales. Constituye, además, dada su mayor accesibilidad (comparada
con la resonancia magnética) y su rapidez, la técnica utilizada como primera aproximación para
la gran mayoría de las patologías neuroquirúrgicas y neurológicas.
Técnica
El principio de la tomografía computada se puede resumir como sigue: un tubo de rayos X
emite rayos mientras rota axialmente alrededor del paciente. Posteriormente una (o más) filas
de detectores en el lado opuesto del paciente detecta(n) los rayos transmitidos a través de
éste. Se utilizan algoritmos computacionales que a partir de datos digitales de los detectores
crean imágenes tomográficas axiales (o multiplanares) del cuerpo.
El paciente se encuentra en supino. Luego de realizar un topograma, se adquiere
secuencial o volumétricamente el encéfalo, paralelamente a la línea órbitomeatal.
Las adquisiciones o reconstrucciones son de aproximadamente 5mm para la base de
cráneo y fosa posterior y de 8-10mm para el supratentorio.
Dependiendo de la pregunta clínica o los hallazgos encontrados en el examen, puede
ser necesaria la utilización de medio de contraste yodado.
Las adquisiciones
volumétricas con tomógrafos multidetector, permiten
reconstrucciones multiplanares, realización de angiotomografía de vasos intracraneales y
cervicales, reconstrucciones 3D, entre otras aplicaciones.
Es importante considerar, que la tecnología multidetector, incrementa las dosis de
radiación respecto a los tomográfos axiales convencionales, lo que es particularmente
relevante en los pacientes pediátricos.
Semiología radiológica normal
La densidad de los tejidos, es medida en unidades Hounsfield (HU). Por definición las
unidades Hounsfield tienen el valor de -1000 para aire, 0 para el agua y +1000 para el hueso
cortical.
En el cerebro normal, es posible diferenciar, de acuerdo a las diferentes propiedades
de absorción: calcificaciones craneales e intraparenquimatosas, sustancia gris, sustancia
blanca, líquido cefalorraquídeo, grasa y aire.
Las estructuras vasculares (vasos y senos) muestran aumento de densidad posterior a
administración del contraste.
El conocimiento anatómico en conjunto con las propiedades de absorción de los
diferentes tejidos permite identificar adecuadamente las estructuras óseas (calota, base de
cráneo, cavidades paranasales, macizo facial), el parénquima cerebral infra y supratentorial,
ganglios basales, el sistema ventricular y cisternas, como estructuras más relevantes.
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