Imprimir formulario AUTORIZACIÓN PARA LA DISPENSA DE MEDICAMENTOS A LOS ALUMNOS/AS D./Dña. ......................................................................................................................... con D.N.I. ...................................., y domiciliado en .............................................. ........................................................................................................., responsable legal del alumno/a.................................................................................................................... AUTORIZO: Al profesorado de Sagrado Corazón Ikastetxea para que administre a mi tutorado/a los medicamentos con las frecuencias que a continuación se detallan: Medicamento Dosis / Cantidad Horas Así mismo CERTIFICO que estos medicamentos han sido prescritos por un facultativo. Y para que así conste donde haya lugar, firmo la presente En …..................... a ............... de .................... Fdo.D./Dña.:................................................................... IKASLEEI BOTIKAK EMOTEKO BAIMENA …………………………................................................................................ Jaun/anderea ............................................, NANduna ………………………………………………… …………………. bizi dana eta ......................................................................................... ikaslearen arduradun legalak. BAIMENA EMOTEN DEUTSAT: Sagrado Corazon Ikastetxeko irakaslegoari, nire babespean dagoen ikasleari ondorengo botikak aipatzen dan eran emoteko: Botika Dosia/Kopurua Orduak Era berean, botika honeek mediku batek aginduak izan dirala BAIEZTATZEN DOT. Eta behar dan lekuan eragina izan daian sinatu egiten dot ............................. -n ...............(e)ko .........................(a)ren ...........(e)an Izp:.:............................................................ Jaun / Anderea