RACINE UNIFIED SCHOOL DISTRICT QUALITY MANAGEMENT SYSTEM DOCUMENT PARENT/CUSTOMER COMPLAINT FORM (Spanish Version) Formulario de Quejas Padre/Cliente QMS503.1 No. De Localización _________ Distrito Escolar Unificado De Racine 3109 Mt. Pleasant Street Racine, WI 53404 www.racine.k12.wi.us Formulario de Quejas Padres/Clientes Todas las quejas de padres/clientes deben de discutirse directamente con el miembro del personal envuelto y/o el(la) director(a) principal para que se pueda llegar a una solución del problema. Si el problema no se puede resolver al nivel del edificio, el procedimiento de quejas de padres/clientes se debe de seguir. Padre/Cliente – Favor de rellenar este formulario si no ha podido resolver un asunto al nivel del edificio trabajando con el(la) director(a). La resolución quiere decir que el padre de familia ha hablado con el(la) director(a) y que el(la) director(a) ha tenido el tiempo adecuado (un máximo de 5 días) para investigar y responder a este asunto. Si una resolución no se ha logrado al nivel del edificio, favor de enviar este formulario a la dirección de arriba. Usted recibirá una respuesta del (de la) Administrador(a) apropiado(a) dentro del lapso de tres días hábiles después de recibir su queja con respecto a un plazo para las medidas correctivas. Nombre de la persona que somete la queja _________________________________________________________ Nombre del estudiante _________________________________ Parentesco con el estudiante _______________ Escuela____________________________________ Fecha del problema: _________________________ Descripción de la preocupación: (Describa con sus propias palabras la naturaleza de la queja) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Updated8/26/15 Page 1 of 2 RACINE UNIFIED SCHOOL DISTRICT QUALITY MANAGEMENT SYSTEM DOCUMENT PARENT/CUSTOMER COMPLAINT FORM (Spanish Version) QMS503.1 ¿Qué quisiera usted que se hiciera para reslover este problema? __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Su nombre en letra de molde, por favor: __________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________ Mejor horario para llamarle: _____________________________________ Tel: ________________________ Favor de enviar su formulario a: Deputy Superintendent, 3109 Mt. Pleasant Street, Racine, WI 53404. El(la) administrador(a) apropiado(a) se comunicará con usted dentro del plazo de tres días después de recibir esta queja. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sólo Para El Uso De La RUSD Date complaint received by Office of the Deputy Superintendent ___________________ Tracking number assigned ___________________ Date complaint forwarded to Principal ___________________ Date of Principal’s Response to Complaint (within 5) working days ___________________ Issue Resolved? Yes/No (Attach copy of written response) If issue not resolved, date appeal received by Office of the Deputy Superintendent ___________________ Date contact made with parent/customer by Office of the Deputy Superintendent (within 3-working days) ___________________ Issue resolved? Yes/No Yes - Date of resolution ___________________ (Attach copy of written response) No - Date customer complaint forwarded to Superintendent ______________________ Date contact made with parent/customer by Superintendent (within 3 working days) _______________________ Date Resolved _______________________ This complaint was about (check all that apply) _____ Facility _____ Staff Action _____ Policy _____ Program Updated8/26/15 _____ Staff Inaction _____ Communication _____ Peer _____ Discrimination ______ Service Page 2 of 2