N OTA CLÍNICA 17 R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 17-23, 1999 El biofeedback EMG en el tratamiento de pacientes de ansiedad y depresión con cefalea tensional M. C. Sánchez*, M. I. Comeche** y M. A. V a l l e j o * * RESUMEN Sánchez MC, Comeche MI, Vallejo MA. EMG biofeed back in the treatment of anxiety and depression pa tients with tension type headache. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 17-23. SUMMARY The relationship between tension headache and emotional disorders (anxiety and depression) is an important subject in the study and treatment of headache. Usually, this factors has a positive relationship: an improvement in pain is related to a similar improvement in emotional disord e r s and viceversa. A way to study the influence of this emotional factors is to know how a typical treatment of tension headches as f rontal EMG biofeedback, works with patients with a primary psychiatric diagnosis and treatment of anxiety or dep re s s i o n . The results shown the efficacy of EMG biofeedback to reduce pain (duration and intensity). Additionally, there is a reduction of trait-anxiety, an increase of the quality of life and, only in depressed patients, an improve in the depre ssion level. Finally, there is a significative reduction in fro ntal EMG in all patients, during each training session and along the treatment. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Aran Ediciones, S.A. - Las relaciones entre cefalea tensional y trastornos emocionales (ansiedad y depresión) es un objetivo importante en el estudio y tratamiento de las cefaleas. Generalmente se encuentra una relación positiva entre estos factores: una mejoría en el dolor se relaciona con una mejoría similar en el trastorno emocional, y viceversa. Una forma de estudiar la influencia de estos factore s emocionales es conocer si una estrategia habitual en el tratamiento de la cefalea tensional, como es el biofeedback EMG frontal, resulta eficaz con pacientes psiquiátricos con diagnóstico y tratamiento de ansiedad o depresión que padecen paralelamente cefalea tensional crónica. Los resultados demuestran la eficacia del biofeedback EMG para disminuir el dolor (duración e intensidad). Asimismo se comprueba una disminución del nivel de ansiedad-rasgo y un incremento en la calidad de vida en ambos grupos de pacientes, y una mejoría en el estado de ánimo sólo en los pacientes con diagnóstico de depresión. Por último, se observa una significativa disminución de la tensión EMG frontal en ambos grupos de pacientes, tanto en el transcurso de cada sesión de entrenamiento como a lo largo de las 10 sesiones de tratamiento. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Aran Ediciones, S.A. Palabras clave: Biofeedback EMG. Cefalea tensional. Ansiedad. Depresión. Calidad de vida. Key wor ds: EMG biofeedback. Tension type headache. Anxiety. Depression. Quality of life. INTRODUCCIÓN * Equipo de Salud Mental de Villacarrillo. SAS. Distrito Sanitario Nordeste Villacarrillo. Jaén. ** Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tr atamiento Psicológicos. Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED). Madrid. Recibido: 2 5-V I I I-9 8 . Aceptado: 2 8-X-9 8 . 47 Las relaciones entre dolor crónico y trastornos emocionales, sobre todo ansiedad y depresión, han sido objeto de numerosas investigaciones. En general se ha constatado que el padecer un trastorno emocional influye en la percepción de dolor y, a su vez, el 18 M.C. SÁNCHEZ ET A L . padecer dolor de forma crónica afecta al estado emocional del paciente (1). La ocurrencia de ansiedad y depresión en pacientes de cefalea crónica parece ser 4 a 5 veces superior que en la población normal (2). De los diferentes tipos de cefalea es la migraña, y especialmente la migraña con aura, la que presenta una mayor comorbilidad con depresión recurrente y con los diferentes desórdenes de ansiedad (3,4). Aunque la ocurrencia de estos trastornos emocionales en pacientes con cefalea tensional no resulta tan significativa como en el caso de la migraña, la magnitud de las cifras documentadas por Merikangas (5), entre el 22,2% y el 28,6% para la depresión y del 1,6% al 11,1% para los trastornos de ansiedad, ilustra esta relación y justifica nuestro interés por su estudio. La relación entre trastornos emocionales y dolor crónico resulta también evidente al abordar el tratamiento de estos pacientes, siendo frecuente observar una mejoría en el problema de dolor subsecuente al tratamiento específico del trastorno emocional y, de forma paralela, una mejoría del estado emocional como consecuencia del alivio del dolor. De hecho, algunas de las técnicas de reducción de ansiedad, como el biofeedback o la relajación, se cuentan entre las estrategias psicológicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento del dolor crónico, y suelen formar parte de la mayoría de los paquetes de tratamiento que se aplican de forma estándar (6,7). El biofeedback electromiográfico (EMG) frontal utilizado en solitario o como elemento facilitador de la relajación muscular, sigue siendo, a pesar de las polémicas surgidas a lo largo de los años (8), una de las estrategias recomendadas para el tratamiento específico de la cefalea tensional (9-11 ) . En este estudio se pretende probar la eficacia del biofeedback EMG en el tratamiento de pacientes psiquiátricos con diagnóstico de ansiedad o depresión que padecen paralelamente cefalea tensional crónica, y que, a pesar de estar siendo tratados de su trastorno emocional primario, no han experimentado mejoría en el dolor de cabeza tensional. MÉTODO Sujetos Este estudio fue llevado a cabo con una muestra de 10 pacientes de cefalea tensional crónica sin patología orgánica asociada y con una cronicidad de más de seis meses, todos ellos en tratamiento por un trastorno psiquiátrico primario en un Servicio Público de R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999 Salud Mental. Los sujetos fueron asignados a cada uno de los grupos, Ansiedad o Depresión, en función del diagnóstico primario por el que habían acudido al Servicio. Las características de la muestra se resumen en la Tabla I. TA B L A I . CARACTERÍSTICAS DE LA M U E S T R A EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRIMARIO (ANSIEDAD O DEPRESIÓN), DEL SEXO Y L A E D A D G ru p o I - Depresión (N=5) II - Ansiedad (N=5) M Sexo H 4 4 1 1 Edad Media Dt. 49,80 33,60 10,59 4,88 Variables dependientes 1) Indices clínicos: Los índices clínicos del dolor, d u r a c i ó n e i n t e n s i d a d , fueron utilizados como variables dependientes para valorar la eficacia del tratamiento. Su medida se recogía mediante auto-registros diarios en los que los pacientes debían anotar la aparición de la cefalea durante las horas comprendidas entre las 8 de la mañana y las 24 horas, graduando su intensidad en una escala de 0 a 3. Estos autoregistros diarios del dolor fueron cumplimentados desde la primera hasta la última sesión del tratamiento. 2) C u e s t i o n a r i o s : Además de estos índices clínicos, nos interesaba comprobar la evolución de los pacientes en las variables relacionadas con su diagnóstico primario, depresión y ansiedad, por lo que todos los sujetos cumplimentaron los siguientes cuestionarios, en las dos sesiones de evaluación, pretratamiento y post-tratamiento: Inventario de Depresión de Beck, B D I (12); Inventario de Ansiedad Estad o - R a s g o , STAI (13); versión española de T E A ( 1 4 ) . Asimismo nos interesaba conocer si el tratamiento producía cambios globales en su calidad de vida, por lo que en ambas sesiones de evaluación se les pidió que cumplimentasen el Cuestionario de Calidad de Vi d a , C C V ( 1 5 ) . 3) Tensión muscular frontal: Finalmente, para comprobar si el entrenamiento en biofeedback E M G producía una disminución en la tensión de los músculos frontales durante el tratamiento, se consideró también como variable dependiente el nivel de la respuesta electromiográfica frontal, medida en microvoltios (Mcv). 48 E L BIOFEEDBACK EMG EN EL T R ATA M I E N TO DE PACIENTES DE ANSIEDAD Y D E P R E S I Ó N CON CEFA L E AT E N S I O N A L Material Para el entrenamiento en biofeedback se utilizó un aparato de Biofeedback Electromiográfico, marca Enrad Nonius, modelo Myomed 432, con indicación digital y analógica de la medida cada 3 segundos. El registro de dichas medidas debía hacerse manualmente, por lo que se escogieron 7 momentos de registro en cada sesión, coincidiendo con el momento final de cada uno de los siete períodos del entrenamiento. 19 ración del dolor a lo largo de las diez sesiones de tratamiento, fueron valoradas utilizando el contraste no paramétrico de Friedman para k muestras relacionadas (las diez sesiones del tratamiento), siendo estadísticamente significativa la disminución de la dura2 ción tanto en el Grupo I (χ (9,5) = 41,39, p<0,001) 2 como en el Grupo II (χ (9,5) = 37,57, p<0,001). P ro c e d i m i e n t o Todos los sujetos acudieron a una sesión inicial de evaluación individualizada en la que, además de contestar a los cuestionarios citados, se recogió mediante una entrevista estructurada, los datos confirmatorios del diagnóstico clínico primario, según los criterios del DSM-IV (16). En esta sesión inicial se les instruyó también en la auto-observación de los episodios de dolor, y en el formato de auto-registro diario del dolor que debían cumplimentar a lo larg o del tratamiento. También se les explicó el tipo de tratamiento al que iban a ser sometidos, pidiéndoles su colaboración para completar el mismo hasta el final y para no introducir cambios en la medicación que estaban tomando, así como su consentimiento para la publicación de los resultados del tratamiento. Antes de la primera sesión de biofeedback, se llevó a cabo una pre-sesión de entrenamiento, con el fin de familiarizar al paciente con el instrumental de biofeedback y de explicarles los objetivos del tratamiento, su periodicidad y duración. Cada sesión de entrenamiento en biofeedback se estructuró siguiendo la siguiente secuencia: estabilización (5 minutos); línea base (2 minutos); biofeedback-l (5 minutos); descanso (1 minuto); biofeedback-2 (5 minutos); descanso (1 minuto) y biofeedback-3 (5 minutos). La duración total de cada sesión fue de aproximadamente 30 minutos. Todos los sujetos recibieron en total 10 sesiones de entrenamiento, con una frecuencia de una sesión por semana. Fig. 1.—Duración media del dolor por grupo y sesión de tratamiento. I n t e n s i d a d . Como puede verse en la Figura 2, la intensidad del dolor fue similar en los pacientes de ambos grupos. Los cambios en la intensidad de la cefalea, a lo largo del tratamiento, fueron valorados utilizando también la prueba de Friedman, siendo las diferencias estadísticamente significativas tanto en 2 el Grupo I ( χ (9,5) = 30,82, p<0,001) como en el 2 Grupo II (χ (9,5) = 25,11, p<0,003), como puede apreciarse en la figura 2. RESULTADOS a) Indices de dolor D u r a c i ó n . La duración de la cefalea fue similar en los pacientes de ambos grupos, como puede apreciarse en la Figura 1. Las variaciones en las horas de du49 Fig. 2.—Intensidad media del dolor por grupo y sesión de tratamiento. 20 M.C. SÁNCHEZ ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999 b) Cuestionarios D e p resión: La puntuación de ambos grupos en el Inventario de Depresión de Beck (BDI), tanto en el pre-tratamiento como en el post-tratamiento puede verse en la Figura 3. El análisis de las diferencias int e rgrupo, según la prueba no paramétrica de Kolmogorov-Smirnov (K-SZ = 1,58, p<0,013) revela que las puntuaciones en el BDI de los pacientes de depresión (Grupo I) son significativamente superiores a las de los pacientes de ansiedad (Grupo II). A su vez, las comparaciones intragrupo entre las puntuaciones del pre-tratamiento y del post-tratamiento, realizadas mediante el contraste de Wi l c o x o n para dos muestras relacionadas, revelaron que sólo era estadísticamente significativa la disminución de las puntuaciones de los sujetos del Grupo I (Depresión), como también puede apreciarse en la Figura 3. Fig. 4.—Comparación puntuaciones ansiedad-rasgo entre el pre y post-tratamiento. Calidad de Vida. Los pacientes de ansiedad (Grupo II) mostraron un nivel de calidad de vida (medida por el CCV) ligeramente superior a la de los sujetos de depresión (Grupo I), aunque la diferencia entre ambos grupos no fue significativa a nivel estadístico. Mediante las comparaciones intragrupo se comprueba que el incremento en el nivel de calidad de vida de los pacientes fue estadísticamente significativa en ambos grupos, tal como puede apreciarse en la Figura 5 (prueba de Wi l c o x o n ) . Fig. 3.—Comparación puntuaciones depresión entre el pre y post-tratamiento. Ansiedad-rasgo: Se presentan sólo los cambios producidos en la medida del rasgo de ansiedad ( S TAI-R), por ser ésta la medida de ansiedad que parece ser más sensible al tratamiento en los pacientes de cefalea (17, 18). Los pacientes de depresión (Grupo I) mostraron puntuaciones de ansiedad-rasgo ligeramente superiores a las de los pacientes de ansiedad (Grupo II), no siendo estadísticamente significativas las diferencias entre ambos grupos. El análisis de las comparaciones intragrupo demostró, como puede verse en la Figura 4, que la disminución de las puntuaciones del STA I R entre el pre-tratamiento y el post-tratamiento, fue estadísticamente significativa (según la prueba de Wilcoxon), en ambos grupos de pacientes. Fig. 5.—Comparación puntuaciones calidad de vida entre el pre y post-tratamiento. c) Tensión muscular f ro n t a l De las siete fases en las que se dividía cada sesión de entrenamiento en biofeedback, se presentan sólo 50 E L BIOFEEDBACK EMG EN EL T R ATA M I E N TO DE PACIENTES DE ANSIEDAD Y D E P R E S I Ó N CON CEFA L E AT E N S I O N A L los datos de la fase de línea base (LB) y del tercer y último período de biofeedback (BFB). La evolución de la tensión electromiográfica (EMG) frontal en estos dos períodos, a lo largo de las 10 sesiones de entrenamiento, puede verse en la Figura 6. Fig. 6.—Tensión muscular media en las fases de LB y BFB, a lo largo del tratamiento. De las comparaciones intergrupo se desprende que los sujetos con problemas de ansiedad (Grupo II), tenían unos niveles superiores de tensión EMG frontal que los sujetos depresivos (Grupo I), aunque estas diferencias sólo son estadísticamente significativas (para p<0,05) en la primera sesión de entrenamiento, tanto en la línea base (LB) como en la última fase de biofeedback (BFB). En las comparaciones intragrupo se comprueba que la disminución de la tensión muscular a lo larg o de las 10 sesiones de tratamiento fue estadísticamente significativa (para p<0,001) utilizando la prueba de Friedman, en ambos grupos de sujetos y en los dos períodos citados, LB y BFB. Asimismo, las comparaciones entre la medida de la tensión muscular de la línea base con la del momento final de biofeedback, a lo largo de las 10 sesiones de tratamiento, resultaron también estadísticamente significativas (para p>0,01) utilizando la prueba de Wi l c o x o n . DISCUSIÓN La principal conclusión de este trabajo es la eficacia del entrenamiento en biofeedback EMG para el tratamiento de este grupo de pacientes con problemas emocionales (ansiedad y depresión) y aquejados simultáneamente de cefalea tensional crónica. Esta 51 21 mejoría se hace patente, para ambos grupos de sujetos, a varios niveles. Por una parte, en la significativa disminución de la duración e intensidad del dolor, hecho ya constatado en numerosos trabajos que previamente han demostrado la eficacia del entrenamiento en biofeedback EMG para el tratamiento de la cefalea tensional (p. ej.: 11, 19, 20). La mejoría se hace igualmente evidente, en la disminución del nivel de ansiedadrasgo, en ambos grupos de pacientes. Estos datos son coincidentes con los informados por autores como Mongini y cols. (18), quienes encontraron una disminución significativa en ansiedad-rasgo en un grupo de pacientes de cefalea tensional tratados con un paquete que incluía técnicas de relajación y entrenamiento en biofeedback EMG. De forma similar, una bajada significativa del nivel de ansiedad-rasgo había sido obtenida por Grazzi y Bussone (17), en un grupo de pacientes de migraña tratados exclusivamente con biofeedback EMG. Aunque en ninguno de los dos estudios señalados los sujetos fueron, como en el presente trabajo, pacientes psiquiátricos, el hecho de que los niveles de ansiedad sean similarmente altos tanto en los pacientes de ansiedad como en los de depresión, y las disminuciones en este parámetro sean significativas en ambos tipos de sujetos, señala la influencia de los niveles sostenidos de ansiedad en los problemas de cefalea crónica. Por otra parte, en los pacientes con diagnóstico de depresión, cuyas puntuaciones iniciales en el BDI indicaban un nivel grave de depresión, se produce una disminución significativa en dicha puntuación, indicativa de un nivel de leve a moderado de depresión en el post-tratamiento. Resulta interesante señalar cómo la disminución del dolor se asocia a una mejoría estadísticamente significativa en el estado de ánimo de los pacientes depresivos, y sólo una ligera mejoría (no significativa) en el de los sujetos ansiosos. Esta mejoría conjunta en dolor y depresión vendría a corroborar, una vez más, la constatada coexistencia de estos dos problemas clínicos, aunque no nos aportaría datos esclarecedores de la conexión causal entre ambos. Como señalan Keefe y cols. (21), uno de los mayores problemas en la investigación de las relaciones entre dolor y depresión, es que la mayoría de los trabajos utilizan diseños correlacionales, que sirven para documentar el grado de conexión encontrada entre ambos síndromes, pero no la dirección causal de tal relación. Sería conveniente pues, como ya han apuntado diferentes autores (22, 23), un seguimiento de la evolución de los dos trastornos clínicos presentados por este subgrupo de pacientes, para poder confirmar si es la disminución del dolor la que produce la mejoría del estado de ánimo, o lo contrario. 22 M.C. SÁNCHEZ ET A L . Finalmente, señalar la significativa disminución de la tensión EMG frontal en ambos grupos de pacientes, tanto en las comparaciones intrasesión (comparaciones entre la línea base y la fase final del biofeedback) como intersesiones (a lo largo de las 10 sesiones de tratamiento). Conseguir la disminución del nivel de tensión es el objetivo del entrenamiento en biofeedback EMG y, de hecho, uno de los resultados más frecuentemente informados (24-27). No obstante, y por paradójico que parezca, éste no es un requisito imprescindible para conseguir la disminución del dolor, como ha sido documentado en diferentes trabajos en los que se informa de mejoría clínica en ausencia de disminuciones del nivel de tensión muscular (17, 28-31). Para concluir, unos breves comentarios sobre las limitaciones del presente trabajo, el tipo de pacientes tratados y la elección de las técnicas de biofeedback como única estrategia para el tratamiento de la cefalea tensional. En primer lugar enfatizar las necesarias precauciones en las indicaciones de generalización de estos datos. Las peculiaridades del grupo de pacientes y del tipo de asistencia (sujetos en tratamiento por un problema emocional primario a los que se les propone un nuevo tratamiento para su problema de cefalea, procedentes de un ámbito rural, altamente motivados para el tratamiento ya que no se produjeron ni faltas de asistencia ni abandonos, asistencia psicológica en un centro público de salud mental) junto al reducido número de la muestra, hacen difícil su generalización a otros sujetos. Por otra parte, destacar el hecho de que pacientes aquejados simultáneamente de un trastorno emocional y cefalea tensional, que están recibiendo tratamiento psicofarmacológico para sus problemas emocionales, considerados primarios, experimenten mejoría en los dos problemas clínicos como consecuencia de una técnica de tratamiento que se les ha explicado es solo específica para el problema de dol o r, además de validar la utilidad del biofeedback en este contexto, podría dar lugar a algunas sugerencias. Por ejemplo, podría sugerir la necesidad de cuestionarnos la utilidad de distinguir entre trastornos "primarios" y "secundarios" en este tipo de problemas tan interrelacionados, señalando más bien la necesidad de una intervención más ajustada, por ejemplo, a las expectativas de los pacientes. Precisamente esta segunda sugerencia, la adecuación de las técnicas de biofeedback con sus sesiones prolongadas y repetidas y su apariencia paramédica, a las expectativas de los pacientes de dolor crónico, podría ser uno de los motivos de su eficacia, como ya se ha señalado (32, 33). R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999 C o rre s p o n d e n c i a . M.I. Comeche Moreno Departamento de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos Facultad de Psicología Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) Madrid BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 . 12. 13. 14. Comeche MI y Vallejo MA. Dolor crónico. 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En el informe de este caso se dio una dosis de 1000 mg diarios de ácido valproico a una mujer de 24 años de edad con dolo53 res de cabeza crónicos. Sus dolores de cabeza remitieron durante dos meses. La mujer usó una terapia diferente de la medicaíon en cuestión y los dolores volvieron. Se le reinició el tratamiento con una dosis de 500 mg. de ácido valproico al día y los dolores de cabeza cesaron. Ella prefirió tomar la dosis más baja, por considerar que esta era más efectiva que la primera, más alta. Su caso aporta dos ideas interesantes. La primera es que dosis más bajas de ácido valproico pueden ser tan efectivas como dosis mayoress eMn la profilaxis del dolor de cabeza. La segunda es que se necesitan más estudios sobre la proporción de la dosis para relacionar la efectividad con las necesidades diarias. E. Calderón