Liberación del nervio supraescapular

Liberación nervio Suprascapular:
Mitología/Realidad
Auditorio Santa Cruz de Tenerife.
Palau de la Opera Valencia.
Dr. Eduardo Sánchez Alepuz
Jefe de Servicio COT de Unión de Mutuas
Unidad de Artroscopia Hospital Quirón Valencia
Liberación Nervio Supraescapular.
El Sindrome de atrapamiento supraescapular producido por el ligamento transverso
fue descrito por primera vez por Thompson and Kopell.
Thompson WA, Kopell HP. Peripheral entrapment neuropathies of the upper extremity. N Engl J Med
1959;260:1261-65.
La lesión aislada del NS como causa de dolor y debilidad del hombro fue descrita por
primera vez por Clein, describiendo la descompresión abierta en 5 pacientes.
Clein CJ. Suprascapular entrapment neuropathy. J Neurosurg 1975;43:337-42
La incidencia de dolor de hombro secundaria a atrapamiento del NS es una entidad
rara y pasa desapercibida en la práctica clínica. La incidencia es del 1% o 2% de
todos los dolores de hombro.
Zehetgruber H, Noske H, Lang T, Wurnig C. Suprascapular nerve entrapment. A meta-analysis. Int
Orthop 2002;26:339-343.
Liberación Nervio Supraescapular. Anatomía
Liberación Nervio Supraescapular. Anatomía
84% de los NS da dos ramas motoras al SE, la 1ª justo por debajo
del lig. escapular transverso superior.
Para el IE da 3 o 4 ramas motoras.
Desde la escotadura recorre un trayecto oblicuo hacia la espina de
la escápula, entrando en la fosa infraespinosa por la escotadura
espinoglenoidea .
Liberación Nervio Supraescapular. Anatomía
84% de los NS da dos ramas motoras al SE, la 1ª justo por debajo
del lig. escapular transverso superior.
Para el IE da 3 o 4 ramas motoras.
Desde la escotadura recorre un trayecto oblicuo hacia la espina de
la escápula, entrando en la fosa infraespinosa por la escotadura
espinoglenoidea .
Liberación Nervio Supraescapular. Anatomía Artroscópica
1.
2.
3.
4.
Ligamento Conoide
Ligamento Trapezoide
Ligamento Coracoacromial
Ligamentos Escapular Superior
1.
2.
3.
4.
Ligamento Conoide
Ligamentos Escapular Transverso Superior
Componente graso que envuelve el NS
Zona medial de la escotadura con la inserción
del músculo omohiodeo.
Laffose et al
4
1
2
3
Sánchez Alepuz
Liberación Nervio Supraescapular. Mecanismo de Lesión
1. Mecanismos de tracción y compresión del NS a nivel de la escotadura supraescapular en
múltiples deportes (voleibol, tenis, balonmano, waterpolo…) provocando un “sling effect” o
compresión dinámica.
Kevin D. Plancher . Posterior Shoulder Pain: A Dynamic Study of the Spinoglenoid Ligament and Treatment With Arthroscopic Release of the Scapular
Tunnel. Arthroscopy.Vol 23, No 9 (September), 2007: pp 991-998
Liberación Nervio Supraescapular. Mecanismo de Lesión
1. Mecanismos de tracción y compresión del NS a nivel de la escotadura supraescapular en
múltiples deportes (voleibol, tenis, balonmano, waterpolo…) provocando un “sling effect” o
compresión dinámica.
Kevin D. Plancher . Posterior Shoulder Pain: A Dynamic Study of the Spinoglenoid Ligament and Treatment With Arthroscopic Release of the Scapular
Tunnel. Arthroscopy.Vol 23, No 9 (September), 2007: pp 991-998
Liberación Nervio Supraescapular. Mecanismo de Lesión
1. Mecanismos de tracción y compresión del NS a nivel de la escotadura supraescapular en
múltiples deportes (voleibol, tenis, balonmano, waterpolo…) provocando un “sling effect” o
compresión dinámica.
Kevin D. Plancher . Posterior Shoulder Pain: A Dynamic Study of the Spinoglenoid Ligament and Treatment With Arthroscopic Release of the Scapular
Tunnel. Arthroscopy.Vol 23, No 9 (September), 2007: pp 991-998
Liberación Nervio Supraescapular. Mecanismo de Lesión
1. Mecanismos de tracción y compresión del NS a nivel de la escotadura supraescapular en
múltiples deportes (voleibol, tenis, balonmano, waterpolo…) provocando un “sling effect” o
compresión dinámica.
Kevin D. Plancher . Posterior Shoulder Pain: A Dynamic Study of the Spinoglenoid Ligament and Treatment With Arthroscopic Release of the Scapular
Tunnel. Arthroscopy.Vol 23, No 9 (September), 2007: pp 991-998
Liberación Nervio Supraescapular. Mecanismo de Lesión
2. Lesiones ocupantes de espacio, gangliones o tumores, especialmente en la
escotadura espinoglenoidea.
Patología muy poco frecuente con casuísticas en la literatura de 14 pacientes en 5 años ( Westerheide KJ.
Suprascapular Nerve Palsy Secondary to Spinoglenoid Cysts:Results of Arthroscopic Treatment. Arthroscopy, 2006.) o 10 casos de
quiste asociado a rotura del labrum (Youm T et al. Treatment of Patients With Spinoglenoid Cysts Associated With Superior Labral
Tears Without Cyst Aspiration, Debridement, or Excision. Arthroscopy, 2006) o 10 casos de Lafosse (Laurent Lafosse. Arthroscopic
Release of Suprascapular Nerve Entrapment at the Suprascapular Notch: Technique and Preliminary Results Arthroscopy. Vol 23, No 1
(January), 2007: pp 34-42 )
RM prequirúrgica coronal y axial: Quiste espinoglenoideo que comprime el NS
nivel de la escotadura espinoglenoidea
Liberación Nervio Supraescapular. Mecanismo de Lesión
3. Traumatismos directos sobre el cuello y la escápula
4. Trabajos duros fundamentalmente por encima de la cabeza
Liberación Nervio Supraescapular. Mecanismo de Lesión
5. Anomalías óseas en la escotadura supraescapular
6. “¿En las lesiones masivas del manguito rotador o en sus reparaciones?”
Liberación Nervio Supraescapular. Clínica
1. Asintomáticos
2. Dolor en cara posterolateral del hombro con debilidad a la rotación externa
y atrofia en la fosa supra e infraespinosas en cuadros evolucionados.
3. La presentación clínica mas frecuente es un cuadro sintomático muy
larvado y de evolución progresiva.
Liberación Nervio Supraescapular. Diagnóstico
1. Clínica
2. Electromiografía y Velocidad de Conducción Nerviosa
3. RM:
- Diagnóstico de lesiones ocupantes de espacio y lesiones de SLAP
- Valoración de la atrofia grasa del SE e IE
Goutallier Classification of Muscle Atrophy (Goutallier D, CORR 1994;304:78).
- Fase 0 = Músculo completamente normal.
- Fase 1= Músculo con alguna estría grasa.
- Fase 2= Importante infiltración grasa, pero hay más músculo que grasa.
- Fase 3= Hay tanta grasa como músculo.
- Fase 4= Hay mas grasa que músculo.
Las localizaciones mas frecuentes de compresiones del NS son la escotadura supraescapular y la
espinoglenoidea.
Liberación Nervio Supraescapular. Tratamiento
El tratamiento inicial es conservador mediante reposo y control del dolor y en una
segunda fase mediante fisioterapia progresiva y adaptada al tipo de paciente y la
causa de la lesión. En caso de existir lesión compresiva si no mejora en “2-3 meses”,
planteamos descompresión quirúrgica.
En deportistas con sobreuso del hombro por encima de
la cabeza, la mayoría de los autores recomiendan una
terapia física mediante restricción de la actividad y
terapia periescapular y readaptación del gesto
deportivo, durante “6 a 12 meses” ¿?.
Liberación Nervio Supraescapular. Tratamiento Artroscópico
INDICACIÓN QUIRÚRGICA de la liberación del nervio supraescapular:
Existencia de clínica secundaria a lesión del NS y EMG y VCN positiva
y refractaria a tratamiento conservador
Laurent Lafosse. Arthroscopic Release of Suprascapular Nerve Entrapment at the Suprascapular Notch:
Technique and Preliminary Results Arthroscopy. Vol 23, No 1 January 2007: 34-42
1. Pacientes que presentan debilidad del IE
- Con o sin afectación del SE
- Con o sin dolor
- Con o sin EMG positiva
2. Pacientes con un engrosamiento u osificación del lig transverso
supraescapular al evaluarlo artroscópicamente.
3. Pacientes que presentan dolor posterior de hombro con un test de
estiramiento del supraescapular positivo.
Laurent Lafosse. Arthroscopic suprascapular nerve release: indications and technique. J Shoulder Elbow
Surg. March 2011; 20; 2: S9-S13.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
1. Compresión a nivel de la escotadura espinoglenoidea, la causa mas frecuente es
el quiste sublabral asociado a una lesión de SLAP y el tratamiento es exéresis
artroscópica del quiste desde el espacio glenohumeral por encima del labrum y
reparación de la lesión de SLAP si existe. 14% de los atrapamiento del NS.
Color ámbar del líquido al vaciar el quiste espinoglenoideo
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
Techniques in shoulder Elbow Surgery 2006, Vol 7, nº 2
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
Techniques in shoulder Elbow Surgery 2006, Vol 7, nº 2
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión del NS a nivel de la escotadura supraescapular.
- Creación de Portales
1. Portal posterolateral de visión
2. Portales anterolateral y Neviaser, como portales de trabajo
3. Otros cirujanos prefieren otros portales de trabajo como el portal del
supraescapular.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión a nivel de la escotadura supraescapular.
- Identifico la base de la coracoides, los ligamentos coracohumeral y
coracoclaviculares (Conoide y trapezoide). Medial a la base de la coracoides se
identifica la escotadura supraescapular con su estructura vasculonerviosas.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión a nivel de la escotadura supraescapular.
- Identifico la base de la coracoides, los ligamentos coracohumeral y
coracoclaviculares (Conoide y trapezoide). Medial a la base de la coracoides se
identifica la escotadura supraescapular con su estructura vasculonerviosas.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión a nivel de la escotadura supraescapular.
- Identifico la base de la coracoides, los ligamentos coracohumeral y
coracoclaviculares (Conoide y trapezoide). Medial a la base de la coracoides se
identifica la escotadura supraescapular con su estructura vasculonerviosas.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión a nivel de la escotadura supraescapular.
- Descomprimimos la escotadura cortando el ligamento transverso con basket
artroscópica estrecha desde el portal de Neviaser.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión a nivel de la escotadura supraescapular.
- Descomprimimos la escotadura cortando el ligamento transverso con basket
artroscópica estrecha desde el portal de Neviaser.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión a nivel de la escotadura supraescapular.
- Descomprimimos la escotadura cortando el ligamento transverso con basket
artroscópica estrecha desde el portal de Neviaser.
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica Artroscópica
2. Compresión a nivel de la escotadura supraescapular. Liberación del nervio
N
Dr. Laffose
Dr. Sánchez Alepuz
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica descrita por Laffose
Portal SNN
Basquet introducida a través del portal SSN
Laurent Lafosse. Arthroscopic Release of Suprascapular Nerve
Entrapment at the Suprascapular Notch: Technique and Preliminary
Results Arthroscopy. Vol 23, No 1 (January), 2007: pp 34-42 )
Liberación Nervio Supraescapular. Técnica descrita por Bhatia DN
El portal Suprascapular (PSE) esta a 25 mm del ángulo que forma la
clavícula con el acromion y la espina de la escápula, a 1.5 cm del portal de
Neviaser. Y el portal accesorio entre 5 y10 mm del PSE
Deepak N. Bhatia. Arthroscopic Suprascapular Nerve Decompression at the Suprascapular Notch
Arthroscopy. Vol 22, No 9 (September), 2006: pp 1009-1013
Liberación Nervio Supraescapular. Discusión
1. ¿Cuál es el porcentaje de liberaciones del nervio supraescapular a nivel de la escotadura escapular que haces al año?
a. < 1%
b. Entre 1-5%
c. > 5%
2. ¿Cuándo indicas la liberación del supraescapular a nivel de la escotadura escapular?
a. Ante la sospecha clínica aunque la EMG y Velocidad de conducción nerviosa (VCN) sean negativas
b. Sospecha clínica mas EMG y VCN positiva
c. Ante la sospecha clínica y fracaso del tratamiento conservador
3. En caso de liberación artroscópica, ¿Qué portales utilizas?
a. Todos extrarticulares a nivel de la fosa supraescapular
b. Portales posterior, anterolateral y Neviaser (portal superomedial)
c. Otros, indica cuales:
4. En las roturas masivas, ¿indicas liberaciones del nervio supraescapular a nivel de la escotadura de forma sistemática?
a. Si
b. No
5. En roturas masivas del manguito rotator, ¿haces EMG precirugía?
a. Si
b. No
c. No contesta
6. ¿Cuándo aconsejas una liberación del nervio supraescapular en el entorno de una rotura masiva del manguito rotador?
a. Siempre
b. Cuando la EMG es positiva
c. Casi nunca
d. Cuando el tiempo quirúrgico tras la reparación de una rotura masiva me lo permite
26
3
0
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e. Otras respuestas, indica cuales:
7. ¿Consideras que la cantidad de publicaciones sobre liberación del nervio supraescapular es la literatura medica obedece mas a un mito que a
una realidad?
a. Mito
b. Realidad
No contesta
19
9
1
Liberación Nervio Supraescapular. Discusión
Liberación Nervio Supraescapular. Discusión
Liberación Nervio Supraescapular. Discusión
De 35 encuestados respondieron 29
Liberación Nervio Supraescapular. Discusión
1. ¿Cuál es el porcentaje de liberaciones del nervio supraescapular a nivel de la escotadura escapular que haces al año?
a. < 1%
b. Entre 1-5%
c. > 5%
26/ 89,6%
3/ 10.4%
0
2. ¿Cuándo indicas la liberación del supraescapular a nivel de la escotadura escapular?
a. Ante la sospecha clínica aunque la EMG y Velocidad de conducción nerviosa (VCN) sean negativas
3/ 10.3%
b. Sospecha clínica mas EMG y VCN positiva
22/ 75.8%
c. Ante la sospecha clínica y fracaso del tratamiento conservador
4/ 13.9%
Liberación Nervio Supraescapular. Discusión
3. En caso de liberación artroscópica, ¿Qué portales utilizas?
a. Todos extrarticulares a nivel de la fosa supraescapular
b. Portales posterior, anterolateral y Neviaser (portal superomedial)
c. Otros, indica cuales:
3/ 10,3%
23/ 79.3%
3/ 10.3%
4. En las roturas masivas, ¿indicas liberaciones del nervio supraescapular a nivel de la escotadura de forma sistemática?
a. Si
2/ 6.9%
b. No
27/ 93.1%
5. En roturas masivas del manguito rotator, ¿haces EMG precirugía?
a. Si
b. No
c. No contesta
0
28/ 96.5%
1/ 3.5%
6. ¿Cuándo aconsejas una liberación del nervio supraescapular en el entorno de una rotura masiva del manguito rotador?
a. Siempre
0
b. Cuando la EMG es positiva
5/ 17.2%
c. Casi nunca
22/75.8%
d. Cuando el tiempo quirúrgico tras la reparación de una rotura masiva me lo permite
0
e. Otras respuestas, indica cuales:
2/ 6.8%
“Hay evidencias que las roturas masivas retraídas del MR, producen una lesión crónica del NS y
que la reparación del MR mejora la función del NS al reduccir la tracción sobre las ramas del
nervio”.
Albritton MJ, Graham RD, Richards RS 2nd, Basamania CJ. An anatomic study of the effects on the suprascapular nerve due to retraction of the
supraspinatus muscle after a rotator. cuff tear. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:497-500.
“La reducción de la tracción puede jugar un papel muy importante en la recuperación funcional del
NS después de la reparación independientemente de la degeneración grasa”.
Stephen S. Burkhart et al. Arthroscopic Repair of Massive Rotator Cuff Tears With Stage 3 and 4 Fatty Degeneration. Arthroscopy Vol 23, No 4
(April), 2007: pp 347-354.
Ninguna complicación intraoperatoria mayor han sido descritas durante la apertura de los
intervalos en las roturas masivas del MR. Aunque no se han hecho estudios EMG del NS tras la
liberación, en NINGUN caso disminuyó la fuerza de RE postoperatoria, indicando que la función
del NS permaneció intacta.
Ian K. Y. Lo, M.D., F.R.C.S.C., and Stephen S. Burkhart, M.D. Arthroscopic Repair of Massive, Contracted, Immobile Rotator Cuff Tears Using
Single and Double Interval Slides: Technique and Preliminary Results. Arthroscopy Vol 20, No 1 (January), 2004: pp 22-33.
Mejoría de la neuropatía del NS tras reparaciones completas o parciales de roturas masivas del
MR, con mejoría clínica del dolor y de la R. Externa. La EMG y VCN postquirúrgica (6 m) mejoró
respecto a las pruebas prequirúrgicas.
John G. Costouros et al. Reversal of Suprascapular Neuropathy Following Arthroscopic Repair of Massive Supraspinatus and
Infraspinatus Rotator Cuff Tears. Arthroscopy: Vol 23, No 11 (November), 2007: pp 1152-1161.
Comparan resultados precoces (escala de UCLA) en pacientes con roturas masivas del MR con
retracción medial y atrofia grado 3B de Goutallier con y sin liberación del NS. Y concluyen que los
pacientes con liberación del NS en el momento de la intervención tenían mejoría significativa de
los resultados funcionales. PERO DICEN: “aunque las indicaciones para la liberación del NS no
están claras en este grupo de pacientes mejoran”. “Although the indications for suprascapular
nerve release are undetermined at present, this procedure improves the success rate in this
group of patients”.
Mark R. Zunkiewicz, M.D., Felix H. Savoie III, M.D., Larry D. Field, M.D., Michael J. O’Brien, M.D. A Comparison of Short Term
Functional Outcomes in Patients Undergoing Revision Arthroscopic Repair of Massive Rotator Cuff Tears With and Without
Arthroscopic Suprascapular Nerve Release (SS-11).
En roturas masivas del MR la afectación EMG del NS es positiva en el 39% de los casos. Existe
controversia si liberar o no el LTE, nosotros lo hacemos casi sistemáticamente, aunque no hemos
obtenido mejorías estadisticamente significativa en la EMG postquirúrgica, pero pensamos que el
paciente se puede beneficiar de la liberación por ser una compresión dinámica y ser una técnica
sencilla y sin complicaciones.
Laurent Lafosse. Arthroscopic suprascapular nerve release: indications and technique. J Shoulder Elbow Surg. March 2011; 20;
2: S9-S13.
Con las técnicas de movilización del manguito de Debeyre en roturas
masivas, permite movilizaciones laterales del SE e IE de > 3 cm, y este
es el límite que puede provocar lesiones en las ramas motoras del NS.
El factor limitante en la movilizaciones laterales del SE son las ramas
motoras, pudiendo provocar pivotajes de las ramas motoras de 180º
alrededor del pedículo del NS.
Y en el IE el desplazamiento lateral de las ramas motoras pueden
modificar la orientación en 90º.
Trabajos en especímenes anatómicos. Pero ¿TIENE REPERCUSION
CLINICA ESTOS HALLAZGOS EN EL VIVO? No hay trabajos serios.
JP Warner et al. Anatomy and relationships of the suprascapular nerve: anatomical constraints to mobilization of the supraspinatus and
infraspinatus muscles in the management of massive rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:36-45.
Liberación Nervio Supraescapular. Discusión
7. ¿Consideras que la cantidad de publicaciones sobre liberación del nervio supraescapular es la literatura medica obedece mas a un
mito que a una realidad?
a. Mito
19
b. Realidad
9
No contesta
1
Realidad 31%
Mitología 65,5%
Liberación Nervio Supraescapular. Reflexiones
La liberación del NS es una técnica MUY POCO frecuente en la práctica diaria.
Existe indicaciones claras de tratamiento quirúrgico en los casos de compresiones del NS en
cualquier nivel (escotadura supraescapular o espinoglenoidea) cuando exista clínica y pruebas
electrofisiológicas positivas y hayan sido refractarias al tratamiento conservador.
La indicación de liberación del NS en pacientes por sobreuso (deportivo o laboral) estará justificado si
con los cambios de actitud deportiva o laboral no mejora la clínica ni los hallazgos electromiográficos.
La liberación del NS en la patología de las roturas masivas
del manguito rotador en nuestro entorno es un hecho
mitológico pendiente de que futuros estudio demuestren que
su liberación sea realidad, la mayoría de los trabajos son en
especímenes cadavéricos y el último trabajo de Lafosse se
acerca mas a un sueño para la mayoría de nosotros que a
una realidad en nuestra práctica clínica.
esancheza@telefonica.net
esancheza@telefonica.net