GRR Enfermedad Graves

Guía de Referencia Rápida
Diagnóstico y Tratamiento de la
Enfermedad de Graves
en > de 18 años
Guía de Práctica Clínica GPC
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-514-11
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 Años
Guía de Referencia Rápida
E05.0 Tirotoxicosis con Bocio Tóxico, exoftálmico, Enfermedad de Graves Basedow
GPC
Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 años
ISBN en trámite
DEFINICIÓN
La enfermedad de Graves es causada por una activación inadecuada del sistema inmunológico
(autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH de las células foliculares, resultando en una
síntesis y secreción excesiva de hormona tiroidea, caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio),
hiperfunción glandular (tirotoxicosis), oftalmopatía infiltrativa y dermopatía.
CUADRO CLÍNICO
Se distinguen dos grandes grupos de tirotoxicosis en función de la presencia o no de hipertiroidismo
asociado.
Los trastornos asociados a Hiperfunción tiroidea:
• Enfermedad de Graves
• Bocio multinodular tóxico
• Adenoma Tóxico
• Hipertiroidismo inducido por Yodo
• Resistencia hipofisiaria a TSH
• Tumor trofoblástico e hiperemesis grávida
Los trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea:
Tiroiditis subaguda,
Tiroiditis silente y postparto, tiroiditis por fármacos ( amiodarona, interferón alfa),
Tirotoxicosis facticia,
Estroma ovárico y metástasis funcionantes de cáncer de tiroides. En la evaluación del niño se
pueden utilizar señales de alerta de acuerdo a la edad.
Los signos y síntomas de la EG se atribuyen a un exceso de hormona tiroidea circulante y son en general,
inespecíficos, resultado de un estado hipermetabólico en el paciente.
La gravedad de los mismos depende de la duración de la enfermedad, magnitud del exceso de hormonas y de
la edad del paciente.
Se reporta que alrededor del 50% de los pacientes con EG no tienen sintomatología oftalmológica
detectable, haciendo el diagnóstico menos obvio.
Muchas manifestaciones de Hipertiroidismo, incluyendo palpitaciones y temblor, pueden ser confundidas con
desordenes de ansiedad
La sintomatología suele aparecer de tres a doce meses antes de que se realice el diagnóstico.
Los signos y síntomas más frecuentes son:
o aumento del apetito
o pérdida de peso
o nerviosismo e irritabilidad
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palpitaciones y taquicardia
temblor fino distal
intolerancia a calor
aumento de la sudoración
piel caliente y enrojecida
nauseas, vómitos, diarrea
irregularidad de la menstruación
fertilidad disminuida
prurito generalizado
dificultad para dormir o insomnio
alteraciones del estado de ánimo
pérdida de cabello
aumento de la presión arterial
fatiga y debilidad muscular
bocio
problemas oculares: fotofobia, irritabilidad ocular, diplopía y exoftalmia
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
TIROIDEA
La mejor manera de determinar la función tiroidea es medir niveles de TSH en una muestra de sangre. Un
nivel de TSH baja o suprimida indica que el tiroides presenta un problema de hiperfunción, es decir presenta
un exceso de síntesis de hormonas tiroideas (tirotoxicosis). Una TSH baja o normal puede ser consecuencia
de una anormalidad en la hipófisis.
También se ha sugerido que las determinaciones de TRAb son útiles para predecir la evolución de la EG. A
menudo se observa una disminución en el nivel de TRAb en pacientes hipertiroideos en remisión clínica luego
del tratamiento con Fármacos Anti Tiroideos (ATD). Después de la suspensión de los mismos el aumento de
TRAb correlaciona bastante bien con la recidiva rápida, pero esta situación involucra a muy pocos pacientes.
La realización de TRAb está indicada en aquellos pacientes con dificultad para realizar diagnostico etiológico
de la tirotoxicosis.
(Ver usos clínicos de las determinaciones de TRAb en Cuadro 1)
ULTRASONIDO Y GAMAGRAMA TIROIDEO
El gamagrama con yodo radiactivo se debe realizar cuando la presentación clínica de tirotoxicosis no es
diagnóstico de EG, solo debe solicitarse si se tiene la presencia de nódulos tiroideos
La ecografía generalmente no contribuye al diagnóstico diferencial en tirotoxicosis.
El USG doppler color suele ayudar a confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo con nódulo tiroideo
asociado en los casos en que el I131 se encuentre contraindicado (embarazo, lactancia y exposiciones
recientes a compuestos yodados)
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES
Las opciones terapéuticas más efectivas para el manejo de la EG son:
•
Tratamiento con drogas antitiroideas
•
Uso de beta-bloqueadores o calcioantagonistas
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•
•
Terapia con I 131
Tiroidectomía
El médico tratante siempre debe informar al paciente las opciones de tratamiento incluyendo la logística,
beneficios, éxito esperado de recuperación, desventajas, contraindicaciones, efectos colaterales y costos
Se recomienda que antes de iniciar el tratamiento con tionamidas se solicite una biometría hemática
completa y pruebas de funcionamiento hepático
Se recomienda iniciar el manejo farmacológico de la EG con metimazol a dosis de 10 a 20 mg al día hasta
llevar al paciente a eutiroidismo en un lapso no mayor a 6 meses.
La dosis de mantenimiento con metimazol es de 5 a 10 mg durante 12 a 24 meses
La dosis recomendada de propanolol es de 10 a 40 mg tres veces al día hasta la remisión del cuadro clínico
sintomático.
En los pacientes que se encuentren bajo tratamiento con tionamidas es importante realizar una BH y PFH
cada tres meses a fin de evaluar la presencia de eventos adversos secundarios a la medicación anti tiroidea
El tratamiento más efectivo para producir eutiroidismo es el depósito de radiación en el tiroides.
Existen dos métodos para determinar la administración de yodo, uno es de dosis fija y el otro es
considerando la capacidad de captación de yodo del tiroides y su tamaño.
Los resultados con dosis fijas de 10 mCi muestran que 69% de los pacientes tienen hipotiroidismo al año de
seguimiento. Con dosis de 15 mCi el 75% son hipotiroideos a los 6 meses de seguimiento
Los pacientes con EG con tratamiento anti tiroideo que han logrado estabilidad o sin respuesta a primera
administración de I131, deben ser referidos para dosis de I131 al Tercer Nivel de Atención al servicio de
Medicina Nuclear
La tiroidectomía se deberá realizar en pacientes alérgicos a la medicación anti tiroidea, y falta de respuesta a
tratamiento farmacológico
Se debe informar a los pacientes los efectos adversos de los medicamentos para que en caso de presentar
algún síntoma inmediatamente acuda con un medico
Se deberá realizar campimetría por confrontación y exploración de fondo de ojo en todos los pacientes con
EG.
Los pacientes con oftalmopatía por EG deberán ser referidos a valoración por el servicio de Oftalmología
para su manejo oportuno y evitar complicaciones severas.
Manejo de la tormenta tiroidea
El manejo médico de la tormenta tiroidea consiste en una serie de medicamentos
que actúan para poner fin a la síntesis, liberación y los efectos periféricos de las hormonas tiroideas. (Cuadro
2)
Este enfoque de múltiples fármacos ha demostrado ser de vital importancia en el rápido control de la
tirotoxicosis y tiene varios objetivos:
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• detener la síntesis de la hormona de novo dentro del tiroides
• detener la liberación de la hormona tiroidea almacenada en el tiroides;
impedir la conversión de T4 a T3,
• el control de los síntomas adrenérgicos asociados con tirotoxicosis
Manejo de la Enfermedad de Graves durante el embarazo
El tratamiento que se suele emplear en estas situaciones es con medicamentos anti tiroideos,
personalizando la dosis a cada paciente, y ajustando a dosis más pequeña que mantenga el estado
eutiroideo.
Los medicamentos anti tiroideos, no afectan al embrión o al feto, y si lo hacen es de forma transitoria, algo
que no repercute en absoluto en el desarrollo del mismo. Dentro de los anti tiroideos, se prefiere el
propiltiouracilo (durante el primer trimestre del embarazo) frente a metimazol ya que el propiltiouracilo
atraviesa menos la barrera placentaria (recientes trabajos mencionan no haber diferencia entre metimazol y
propiltiouracilo en cuanto al paso por la barrera placentaria)
Debe iniciarse tratamiento anti tiroideo lo antes posible con drogas anti tiroideas como el metimazol
Cuando la tiroidectomía es necesaria para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo esta
deberá ser realizada durante el segundo trimestre de embarazo
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ALGORITMOS
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Algoritmo 2. Antitiroideos
ANTITIROIDEOS
(TIONAMIDAS)
¿CUALES SON?
PROPILTIOURACILO
(no esta disponible
en México, se
encuentra aprobado
por la FDA)
DOSIS DE INICIO:
50 a 150 mg 3 veces al dia VO
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
50 mg VO una 8 hrs
METIMAZOL
DOSIS DE INICIO:
10 a 20 mg VO una sola
toma por 6 meses.
DOSIS DE
MANTENIMIENTO:
5 a 10 mg VO una sola
toma de 12-24 meses
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CARBIMAZOL
CARBIMAZOL
20 a 40 mg VO por día
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Algoritmo 4. YODO 131
YODO 131
SUSPENDER TRATAMIENTO
ANTITIROIDEO DE 3 A 5 DIAS ANTES
DE LA ADMINISTRACION
10 a 15 µC VO
CONTINUAR
TRATAMIENTO
B-BLOQUEADOR
METIMAZOL 5-10
mg x dia.
CITA 4-8 SEMANAS CON
PRUEBAS TIROIDEAS ( T4LT3L)
HIPOTIROIDISMO
Tratamiento : Hormonas tiroideas
valorar de 4-8 semanas.
Perfil normal
VALORACION ANUAL
EUTIROIDEO
VALORACION SEMESTRAL
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HIPERTIROIDISMO
VALORARSE SEGUNDA APLICACIÓN
DE YODO RADIACTIVO
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Cuadro 1. Usos clínicos de las determinaciones de TRAb
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•
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•
•
Para investigar la etiología del hipertiroidismo cuando el diagnóstico no es clínicamente
evidente.
La disminución en la concentración de TRAb durante el tratamiento con drogas
antitiroideas a largo plazo sugiere remisión. No obstante, las determinaciones de TRAb
pueden dar
resultados confusos en el 25%
de estos pacientes.
Las determinaciones de TRAb son útiles para diagnosticar enfermedad de Graves y para
relacionar los valores de TRAb con un algoritmo de tratamiento.
Para evaluar pacientes con sospecha de “oftalmopatía eutiroidea de Graves”.
Para mujeres embarazadas con antecedentes o enfermedad de Graves actual.
Los TRAb en las embarazadas eutiroideas (con o sin tratamiento con L-T4) que han
recibido tratamiento previo con yodo radioactivo para la enfermedad de Graves se
deberían determinar a comienzos del embarazo, cuando un aumento en el valor es un
factor de riesgo para el hipertiroidismo fetal (2-10%) y durante el tercer trimestre para
evaluar riesgo de hipertiroidismo neonatal.
Cuadro 2. Escala de Burch
Burchch- Wartofscky. Evaluación de Tormenta Tiroidea
Parámetros diagnóstico
Puntuación
Disfunción termoregulatoria
Temperatura °F (°C)
99–99.9 (37.2-37.7)
100–100.9 (37.8-38.2)
101–101.9 (38.3-38.8)
102–102.9 (38.9-39.2)
103–103.9 (39.3-39.9)
>/= 104.0 (>/= 40.0)
5
10
15
20
25
30
Efectos sobre el sistema nervioso central
Ausente
Leve (agitación)
Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema)
Severa (convulsiones, coma)
0
10
20
30
Disfunción gastrointestinalgastrointestinal -hepática
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Ausente
Moderada (diarrea, nauseas/vómitos, dolor abdominal)
Severa (ictericia inexplicada)
0
10
20
Disfunción cardiovascular
Taquicardia (latidos/minuto)
90–109
110–119
120–129
>/= 140
5
10
15
25
Insuficiencia cardíaca congestiva
Ausente
Leve (edema pedal)
Moderada (rales bibasales)
Severa (edema pulmonar)
0
5
10
15
Fibrilación Auricular
Ausente
Presente
Eventos precipitante
Ausente
Presente
0
10
0
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Sistema de puntuación: Una puntuación de 45 o más es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuación de 25-44 sugiere
tormenta inminente, y una puntuación por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea. Burch HB, Wartofsky
L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263
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