TRABAJO FIN DE GRADO Título Evaluación de la agitación psicomotriz en pacientes con trastorno mental grave Autor/es Andrea Borrego López Director/es Ivan Santolalla Arnedo Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico 2014-2015 Evaluación de la agitación psicomotriz en pacientes con trastorno mental grave, trabajo fin de grado de Andrea Borrego López, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. © © El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es E-mail: publicaciones@unirioja.es UNIVERSIDAD DE LA RIOJA ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA “ANTONIO COELLO CUADRADO” TRABAJO FIN DE GRADO “EVALUACIÓN DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE “ ANDREA BORREGO LÓPEZ Tutor: Iván Santolalla Arnedo Logroño, 29 de junio de 2015 2014/2015, 1º convocatoria, Julio 1. RESUMEN Los trastornos mentales se consideran como un grupo de alteraciones mentales, que tienen una duración persistente en el tiempo y que conllevan un cierto grado de discapacidad y disfunción social. Una complicación frecuente del trastorno mental grave es la agitación psicomotriz, que se caracteriza por una alteración motora, y puede ir acompañada de ansiedad, irritabilidad, agresividad, pánico u otros intensos estados emocionales. Debida a la alta prevalencia detectada en pacientes con agitación no orgánica psiquiátrica y la dificultad que conlleva el manejo de un episodio de este tipo, es precisa una adecuada valoración del episodio por parte del personal de enfermería que lo asiste. Se hace necesario utilizar una serie de escalas de evaluación para la agitación psicomotriz: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Overt Agression Scale (OAS), Agitated Beharvior Scale (ABS de Corrigan), Panss Positive and Negative Sympton Scale de Kay (PANSS EC) y Behavioural Activity Rating Scale (BARS). El objetivo de esta revisión es identificar la escala más utilizada para una correcta evaluación y analizar la escala más eficaz basándonos en indicadores como; si mide objetivamente la agitación psicomotriz, si define cuantitativamente y cualitativamente el episodio y qué signos y síntomas mide cada escala. Palabras clave: agitación, psicomotriz, trastorno mental, escala, valoración. 2 1. ABTRACT Mental disorders are considered to be a group of psychological disorders that are persistent and chronic in nature. They can cause a significant level of disability causing social disfuction and malfunction. A frequent complication of a serious mental disorder can be psychomotor agitation that is known as a motor disorder. It can be accompanied by anxiety, irritability, aggression, panic or other intense emotional states. Due to the high prevalence of patients with non-organic psychomotor agitation, nursing staff need to be able to recognize and assess an episode appropriately. Especially because an episode of psychomotor agitation can have serious consequences. To assess psychomotor agitation it is necessary to use assessment scales: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Overt Agression Scale (OAS), Agitated Beharvior Scale (ABS de Corrigan), Panss Positive and Negative Sympton Scale de Kay (PANSS EC) y Behavioural Activity Rating Scale (BARS). The aim of this review is to identify the most used scale for a correct assessment of psychomotor agitation and to analise which is the most effective scale. Whether this is a scale which measures the episode objectively or whether it is a scale which measures quality and quantity of episodes or whether it is a scale which measures assessment of signs and symptoms. Key-words: agitation, psychomotor, mental disorder, scale, evaluation. 3 2. INTRODUCCIÓN “El trastorno mental grave se entiende en una primera aproximación como aquellos trastornos de duración prolongada que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social “(1). El Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 defiende a este colectivo como un grupo de personas heterogéneas, con alteraciones mentales de duración prolongada (superior a dos años), que sufren trastornos psiquiátricos graves y que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social (2). Actualmente, se utilizan para el diagnóstico los criterios de clasificación internacionales como la Clasificación Internacional de Enfermedades (The ICD10 Classification of Mental and behavioural Disorders, CIE-10), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV) (2). Ambos dos se consideran manuales diagnósticos, pero existe una diferencia. El DSM-IV trata sobre diagnósticos específicos sobre los trastornos mentales y el CIE-10 engloba todo tipo de enfermedades. Los dos manuales clasifican las enfermedades y los trastornos por categorías, con el objetivo de que tanto los clínicos como los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar e intercambiar información de una manera universal (3). Según el artículo del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (4) y siguiendo las definiciones del manual diagnostico DSM- IV, los principales grupos de diagnósticos que dan lugar a la aparición de situaciones valorables como el trastorno mental grave son (3): Esquizofrenia y grupo de trastornos psicóticos: se caracterizan los trastornos del pensamiento, lenguaje desorganizado, alucinaciones y síntomas negativos. Es una alteración que persiste al menos durante 6 meses y existe una importante disfunción social y laboral desde el inicio de la alteración en áreas importantes como puede ser la actividad en el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo (3). 4 Trastorno bipolar y grupo de los trastornos afectivos mayores: se caracteriza por las fases de alteración severas del estado (estados de manía –estado de euforia– con trastornos de la conducta o estados de profunda depresión de ánimo, asociadas a alteraciones del pensamiento e ideales de muerte). Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad de la persona (3). Trastorno depresivo mayor: se caracteriza por presentar cinco o más de los siguientes síntomas al menos durante un periodo de 2 semanas; estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, disminución del interés o de la capacidad para hacer actividades, perdida importante de peso sin hacer régimen, aumento de peso o perdida o aumento del apetito, insomnio, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse y pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida con un plan o sin un plan especifico. Además, el episodio se acompaña de un malestar clínico significativo o de deterior social, laboral o de otras áreas importantes para el individuo (3). Trastornos de personalidad: afecta a áreas como, la cognición (la forma de percibirse e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos), la afectividad (la gama, labilidad y adecuación de la respuesta emocional), la actividad interpersonal y al control de los impulsos. Todo esto provoca malestar clínicamente significativo y/o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad. Son trastornos estables y de larga duración, y muchas veces su inicio remonta a la adolescencia o al inicio de la edad adulta (3). Trastornos de ansiedad (crisis de angustia): se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo o falta de aliento, sensación de atragantarse, malestar torácico, molestias abdominales y nauseas, inestabilidad y mareo, despersonalización (estar separado de uno mismo) y desrealización (sensación de irrealidad), miedo a perder el control, miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones (3). Trastornos de estrés postraumático: el individuo ha podido presenciar o le han explicado acontecimientos que conllevan muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 5 El acontecimiento traumático se reexperimenta a través de recuerdos del acontecimiento recurrente que provocan malestar, sueños de carácter recurrente cuando actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento está ocurriendo (revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios de fashback), por malestar psicológico al exponerse a estímulos internos o externos o a respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan un aspecto del acontecimiento (3). Trastorno obsesivo compulsivo: las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno, por ser preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real o por ser productos de su mente. En todos estos casos se definen como inapropiados y causan ansiedad. Por otra parte, las compulsiones se definen por comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos, etc) o actos mentales de carácter repetitivo, que la persona se ve obligado a hacer en respuesta a una obsesión. El objetivo de estos comportamientos es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativa. Esta obsesióncompulsión provoca malestar clínico, y representan una pérdida de tiempo en la rutina diaria, en sus relaciones laborales o vida social (3). Todos estos diagnósticos presentan una serie de características comunes: - Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del ambiente. - Déficit en sus habilidades y capacidades para poder manejarse autónomamente. - Dificultades para la interacción social y vivencias de situaciones de aislamiento social. - Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o sociales. - Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que puede suponer un obstáculo para su plena integración social (1). En España, según los estudios realizados sobre la prevalencia de trastornos mentales a través de la participación española en el ESEMed (Estudio Europeo de la Epidemiología de los Trastornos Mentales), se estima que el 19,5% de los 6 españoles presentaron alguna vez en la vida algún trastorno mental (prevalencia-vida). Entre ellos el 15,7% son hombres y el 22,9% son mujeres (5). Debido a la dificultad que tienen los trastornos mentales para afrontar las demandas del ambiente y la vulnerabilidad al estrés, así como otras de las características comunes anteriormente citadas, una de las complicaciones que se debe tener en cuenta es la agitación psicomotriz, que se caracteriza por ser un “síndrome inespecífico, de etiología multifactorial y que conlleva una alteración del comportamiento motor. Consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad y puede ir acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis), ansiedad severa, agresividad, pánico u otros intensos estados emocionales (6). También puede ir acompañada de falta de cooperación, irritabilidad y gestos de amenaza (7). El estado de ánimo del paciente se puede manifestar como nervioso, eufórico, colérico y son frecuentes la risa, el llanto y los gritos incontrolables. Puede dar lugar a agresión verbales y o físicas y como consecuencia suponer un grave riesgo tanto para el propio paciente (autoagresión), para los familiares, personal sanitario y el entorno en general (heteroagresión) (8). En muchas ocasiones, el manejo de la agitación presenta algunas dificultades, ya que habitualmente se trata de individuos difícilmente colaboradores y que pueden presentar conductas agresivas o violentas, lo que entorpece mucho la labor médica, enfermera y del resto del equipo sanitario. Estas alteraciones en el comportamiento, corresponde a una de las urgencias hospitalarias más importantes, ya que requiere de asistencia inmediata, de consecuencias graves e incluso fatales (6). 2.1 ETIOLOGÍA La agitación se puede diferenciar entre agitación orgánica y no orgánica. Por ello, se decide centrar este trabajo en la agitación no orgánica- psiquiátrica debido a la gravedad que tiene este tipo de agitación dentro de los trastornos mentales graves así como la dificultad en el manejo de la misma. 7 Agitación orgánica Se caracteriza por presentar los siguientes signos y síntomas: alteración de conciencia, desorientación temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, etc (9). Se debe sospechar que la causa es orgánica cuando el cuadro tenga un inicio agudo en paciente de edad avanzada, sin historia psiquiátrica previa. Un signo característico es la alternancia de periodos de calma con otros periodos de agitación, sobre todo, nocturna. El cuadro más frecuente es el Delirium o cuadro confusional agudo (10). Agitación no orgánica Reactivas: Reacciones de estrés agudo: reacciones de duelo, situación catastróficas (inundaciones, incendios, violaciones…), situaciones de desconexiones ambientales (UCI…) (9). Psiquiátrica: Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica, por no haber alteraciones de conciencia ni desorientación temporoespacial y también por haber una menor fluctuación que en la agitación orgánica. No obstante, cuando la agitación sea de un nivel moderado o grave puede existir alteración de la conciencia e incluso desorientación (10). Pueden existir alucinaciones auditivas, ideación delirante, etc. El discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado, con la clásica fuga de ideas (9). A su vez pueden ser clasificadas según la patología de base en: - Psicóticas: esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (10) - No psicóticas: crisis de angustia, crisis histérica, retraso mental, trastorno de personalidad (10). 8 2.2 INTERVENCIÓN ANTE UNA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ EN TRASTORNO MENTAL GRAVE (TMG) El profesional de Enfermería tiene una importante labor en el manejo y cuidado de la agitación psicomotriz en todas las áreas del hospital en general, pero fundamentalmente en el área de psiquiatría y urgencias. Según el modelo de Virginia Henderson la función de la enfermera es “asistir al individuo, enfermo o no, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o su recuperación (o a una muerte placentera) y que llevaría a cabo por sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible” (11). Por eso, es imprescindible la intervención de la enfermera, ella se encarga de la coordinación y ejecución de la contención y de los cuidados posteriores necesarios. El adecuado manejo de los episodios por parte de la enfermera como por parte del resto del equipo, es clave para evitar las complicaciones que a nivel físico y emocional se pueden producir tanto en las personas que los padecen como en sus familiares, personal sanitario y en el entorno en general. La enfermería es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de sus necesidades básicas. Requiere de conocimientos básicos de ciencias sociales y humanidades, además de las costumbres sociales y las prácticas religiosas para ayudar al paciente a satisfacer las 14 necesidades básicas (11). Durante un episodio de agitación psicomotriz, se produce una dependencia en prácticamente todas las necesidades básicas descritas por V. Henderson y especialmente en: Necesidad 9 (Evitar peligros ambientales): una persona con un episodio de agitación presenta siempre una alteración motora, pero también existen varios signos y síntomas con los que uno se puede encontrar y es necesario tomar medidas para poder evitar accidentes no deseados. Además de la alteración motora, los signos y síntomas pueden ser nerviosismo, euforia, agresividad, etc. Todos ellos pueden poner en compromiso su salud y puede provocar numerosos accidentes tanto para él como para el resto de las personas que se encuentren a 9 su alrededor. Es necesario eliminar cualquier objeto o peligro que se encuentre en el entorno para evitar hechos indeseados. Necesidad 2 (alimentación): durante un episodio de agitación el paciente presenta alteración motora y también puede presentar otros síntomas como es la ansiedad, el pánico, la agresividad, etc., por lo que el patrón alimentario resultará afectado. Es necesario restablecerlo cuanto antes ya que una dieta no equilibrada puede provocar trastornos físicos, cognitivos y conductuales y pueden llevar a una peor evolución del episodio. Necesidad 5 (sueño y descanso): debido a la alteración motora que se produce en la agitación y los signos y síntomas de nerviosismo, euforia, ansiedad, agresividad, etc. que se pueden encontrar, es necesario el descanso por que deja que el cuerpo y la mente descanse y así, sentirse más tranquilo y recuperado después del episodio. Necesidad 10 (comunicación): la comunicación es imprescindible antes del episodio de agitación, en el momento del mismo y después. Aun así, destacar la importancia de la comunicación en el momento que empezamos a sospechar que puede ocurrir un episodio de agitación. La comunicación puede ayudar a solucionar el problema sin tener que recurrir a otras medidas como puedes ser las farmacológicas o la contención mecánica. A través de la comunicación el paciente puede expresar sus pensamientos, sentimientos y emociones y así poder solucionar el episodio. Enfermería promueve el bienestar del paciente, fomentando las relaciones y la aceptación de la propia persona (12). Los objetivos de la intervención sobre el paciente con agitación psicomotriz son, entre otros: - Garantizar la seguridad del paciente, del personal asistencial y de terceros. - Valoración somática para descartar causas que entrañen peligro vital. - Prevenir progresión: agitación ---- agresividad------ violencia. - Cobertura de necesidades básicas alteradas (dependencia) (10). La enfermera es responsable de intervenir sobre el paciente agitado. Para poder llevar a cabo una intervención enfermera es necesaria realizar un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) donde a través de un plan de cuidados los 10 profesionales de enfermería prestan cuidados que demanden el paciente, la familia y la comunidad. Un PAE tiene distintas fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En primer lugar, es imprescindible realizar una valoración. Se basa principalmente en la recogida de datos sobre el estado del paciente siendo imprescindible que la enfermera conozca los patrones alterados para identificar las capacidades y limitaciones de la persona (11). La siguiente fase es el diagnóstico. Se define como “aquellos diagnósticos clínicos efectuados por profesionales enfermeros que describen problemas de salud reales o potencial que las enfermeras en virtud de su educación y experiencia son capaces de tratar y están autorizadas para ello” (11). El uso de los diagnósticos de enfermería tiene muchas ventajas para los profesionales favoreciendo las tareas de identificación, estandarización y clasificación de los problemas de salud. Para ello, se utiliza un sistema de clasificación llamado Taxonomia NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association), que se utiliza para que toda la profesión enfermera utilice un lenguaje común para comunicarse e intercambiar información entre ellos. Después, se considera la planificación como la siguiente fase, donde una vez este realizada la valoración y el diagnóstico se procede a la fase de planear los cuidados o tratamientos enfermeros. Se establecen una serie de cuidados de enfermería que conduce al paciente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados (11). La ejecución es la penúltima fase, es la etapa donde se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. Y para finalizar el PAE, se encuentra la fase de evaluación que se define como “la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados” (11). Para ver la relación entre el problema del paciente que hemos detectado y los aspectos de ese problema que se intentan o esperan solucionar mediante una o varias intervenciones enfermeras de las que también se desplegaran una o más actividades necesarias, cada uno de los diagnósticos NANDA, tiene unos 11 criterios de resultado (NOC) y cada NOC tiene una serie de intervenciones (NIC) necesarias para conseguirlo. El NOC (Nursing Outcomes Classification) se define como “el objetivo o el resultado esperado en un proyecto de salud”, y el NIC (clasificación de intervenciones de enfermería), “al tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente” (11). Los principales diagnósticos e intervenciones de la agitación psicomotriz son: - Manejo ambiental: Prevención de la violencia ( NIC: 6487) - Contención verbal: Mediación de conflictos (NIC: 5020) - Contención farmacológica: Administración medicación (NIC: 2300) - Contención mecánica (NIC: 6580) Manejo ambiental- Prevención de la violencia (NIC. 6487) Las intervenciones enfermeras relacionadas con el manejo ambiental (prevención de la violencia) contemplan todas las intervenciones del personal de enfermería encaminadas a evitar que se produzcan situaciones que pongan en peligro la integridad física del paciente, de terceras personas y/o del entorno. Proteger al paciente de lesiones que puede autoinfligirse o infligirles a otros. Comprende intervenciones destinadas a lograr espacios adecuados y seguros, una buena disposición del personal (aptitud y actitud), control de los estímulos visuales, auditivos y desplazamientos, confianza entre profesionales y de estos con el paciente, prevención de situaciones conflictivas, evitar complicaciones derivadas de cuadros de agitación psicomotriz, una rápida y eficaz actuación del equipo en situación de crisis y mitigar el cuadro de agitación (12). Contención verbal. Mediación de conflictos (NIC. 5020) Es una medida terapéutica que se utiliza en casos en los que la pérdida de control del paciente no es total, utilizando para ello estrategias de comunicación que afronten adecuadamente situaciones donde un sujeto pueda tener un comportamiento potencialmente violento (12). 12 Contención farmacológica. Administración de medicación (NIC 2300) “Medida terapéutica cuyo objetivo es la administración de psicofármacos con el fin de provocar una sedación suficiente para lograr el control de un episodio de agitación” (12). Fármacos utilizados más frecuentemente: - Benzodiacepinas: lorazepam v.o. , clorazepato dipotasico, midazolam - Antipsicóticos: haloperidos, clorpomacina, zuclopentixol Contención mecánica (NIC 9580) “Es el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de varias partes o de todo el cuerpo de un paciente, con la finalidad de controlar su actividad motora y protegerlo de las lesiones que pudieran infringirse a sí mismo, a otros o al entorno, cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas” (12). Ante una situación de agitación la existencia de protocolos hospitalarios sobre el manejo del episodio, facilita la actuación socio-sanitaria y aumenta la seguridad del paciente y del personal, velando además por la aplicación de la mejor práctica clínica y el respeto de los derechos de pacientes que, con frecuencia, no quieren o no pueden colaborar. Para una intervención de enfermería de calidad se precisa de una buena valoración del episodio de la agitación psicomotriz. Existen escalas de valoración donde a través de una serie de ítems se valora el grado de agitación del paciente. Existen pocas escalas que valoren la agitación psicomotriz como tal, pero si escalas que valoran los signos y síntomas de la misma. Al evaluar la presencia y gravedad de estos signos y síntomas, permiten objetivar el estado clínico de los pacientes, y de esta manera, disminuir la posibilidad de darle prioridad a las impresiones subjetivas de los clínicos, las cuales son de difícil medición y no permiten contar con parámetros adecuados de comparación ni de comunicación con otros clínicos (13). 13 Escalas para valorar la agitación psicomotriz en pacientes con trastornos mentales graves, entre ellas: (anexo I) - Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) - Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS) - Escala de Comportamiento Agitado de Corrigan (Agitated Beharvior Scale, ABS) - Subescala de excitación de la escala PANSS (PANSS EC) - Escala de Valoración de la Actividad Conductual (La Behavioural Activity Rating Scale (BARS) Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) La BPRS fue desarrollada para realizar evaluaciones rápidas y altamente eficientes de los cambios producidos en los síntomas de los pacientes mentales. Es un instrumento de fácil compresión y aplicación, diseñado para ser administrado por clínicos expertos con base en la información obtenida durante la entrevista clínica y la observación del paciente. Se estima que la escala se debe aplicar en 20 a 30 minutos mediante un modelo de entrevista semiestructurada. La versión más utilizada en la actualidad consta de 18 ítems (la versión original tenía 16), aunque existe una versión ampliada con 24 ítems. Cada ítem se puntúa según una escala Likert de 7 grados de intensidad o gravedad. En esta escala el 1 siempre equivale a ausencia de los síntomas y el 7 a presencia con una gravedad extrema. En la versión del 18 ítems se utiliza una escala Likert de 4 valores que oscila entre 0 (ausencia del síntoma) y 4 (muy grave). Para cada ítem existe una definición y criterios operativos de bases para la evaluación y de puntuación. Corrección e interpretación: - La versión de 18 ítems proporciona una puntuación global y puntuaciones en dos apartados: síntomas negativos y síntomas positivos. 14 - La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones en cada uno de los 18 ítems, por lo que puede oscilar entre 0 y 72. - La puntuación en el cluster de síntomas negativos se obtiene sumando las puntuaciones en los ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enletecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación). Esta puntuación oscila entre 0 y 16. - La puntuación en el cluster de síntomas positivos se obtiene sumando las puntuaciones en los ítems 4 (desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos de los pensamientos inusuales). Su puntuación también oscila entre 0 y 16. - Para la versión de 18 ítems puntuados con una escala Likert de 4 valores, de 0 a 4, se recomiendan los siguientes puntos de corte: - 0-9: ausencia del trastorno - 10-20: trastorno leve o “caso probable” - >o igual a 21: trastorno grave o “caso cierto”. (14) Escala de Agresividad Manifiesta (Overt Agression Scale, OAS) La OAS fue diseñada para medir objetivamente la agresividad de los pacientes. Evalúa 4 modalidades de agresividad: verbal, física contra uno mismo, física contra objetos y física contra otras personas. Cada ítem es valorado desde una doble perspectiva: gravedad y frecuencia. La puntuación de gravedad se realiza mediante una escala tipo Likert de 5 valores de intensidad, desde 1 (no presenta ese tipo de agresividad) hasta 5 (la gravedad es extrema). La valoración de la frecuencia se realiza de forma abierta, indicando el número de veces que ha presentado en el mes previo las conductas correspondientes al nivel de gravedad. El marco de referencia temporal queda a elección del evaluador, dependiendo de la frecuencia de actos violentos. Corrección e interpretación: - Proporciona una puntuación global que se obtiene de la suma de las puntuaciones de los diferentes ítems. 15 - No hay punto de corte establecido; a mayor puntuación, mayor gravedad (14). Escala de Comportamiento Agitado de Corrigan (Agitated Beharvior Scale, ABS). Es una escala que fue diseñada para evaluar la agitación en el contexto de pacientes en el periodo de postraumatismo encefálico, pero también se ha utilizado ampliamente en psiquiatría. Es claramente más compleja pero facilita información concreta sobre los diversos aspectos de la excitación y de agitación (15). Evalúa la agitación de forma objetiva y es un instrumento de administración heteroaplicada. Mide de forma objetiva el grado de agitación de los pacientes en 14 variables, agrupadas en 3 factores: desinhibición, agresividad y labilidad. La escala incluye 14 ítems que se agrupa en tres factores: - Desinhibición: ítems 1-2,6-10 - Agresividad: ítems 3-5,14 - Labilidad: ítems 11-13 (14) Estos son los 14 ítems: - Atención - Impulsivilidad e intolerancia - Falta de cooperación - Violencia o amenazas - Enfado explosivo o impredecible - Conductas autoestimuladoras, como tirar de los mecanismos de contención, etc. - Intenta deshacerse de catéteres, sondas,… - Abandono del área asistencial - Inquietud - Conductas repetitivas motoras o verbales - Tono elevado, taquifemia - Cambios bruscos de humor - Llanto excesivo o risa fácil - Abuso auntoinfligido físico o verbal, insultos,…(15) 16 El entrevistador debe puntuar de acuerdo con una escala tipo Likert de 4 grados de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en grado extremo). Corrección e interpretación: - Proporciona una puntuación total, suma de las puntuaciones en los 14 ítems, y puntuación en cada uno de los tres factores. - No existen puntos de corte propuestos, a mayor puntuación, mayor gravedad de la agitación (14). Subescala de excitación de la escala PANSS (PANSS EC) El componente Excitación (PEC) (Panss Positive and Negative Sympton Scale de Kay) es útil como instrumento de valoración, más allá del diagnostico de esquizofrenia. Contiene los cinco ítems siguientes: - Pobre control de impulsos - Tensión motora - Hostilidad - Falta de colaboración - Excitación La valoración de la PEC es el resultado de la suma de la valoración de cada ítem, de 1 (ausente) a 7 (extremo) (15). La Behavioural Activity Rating Scale (BARS) La escala de Valoración de la Actividad Conductual, quizás sea la escala más sencilla y útil. Fue desarrollada para la investigación clínica de un nuevo antipsicótico para el tratamiento del trastorno esquizofrénico. Distingue siete niveles de activación: - Difícil o incapaz de despertar - Dormido pero responde normalmente - Somnoliento, parece sedado - Despierto y tranquilo (normal) - Signos de franca actividad física o verbal, se puede calmar - Actividad extrema o continua, pero no precisa contención 17 - Violento, requiere contención Se valora de 1 a 7 dependiendo del nivel de activación que mejor se corresponde con el estado del paciente (15). Tras lo expuesto, es evidente que la agitación psicomotriz representa un problema de primer orden por su prevalencia y gravedad en el Trastorno Mental Grave. El personal de enfermería es el responsable de la intervención de la agitación y sobre todo de los cuidados posteriores. Se hace preciso evaluar las escalas de valoración existentes en la actualidad para saber cuál es la escala más utilizada y cuál es la más eficaz. Deberían de ser imprescindibles porque sirven de herramienta fundamental para valorar la agitación de una manera más objetiva y para llevar a cabo una intervención adecuada y correcta. 18 3. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL “Evaluar las escalas de valoración de la agitación psicomotriz de etiología psiquiátrica más prevalentes en la literatura científica” OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Identificar la escala más utilizada - Identificar la escala más eficaz 19 4. METODOLOGIA El presente trabajo consiste en una revisión sistemática que tiene por objeto evaluar las distintas escalas de valoración de la agitación psicomotriz de etiología psiquiátrica para determinar su prevalencia de uso y eficacia. Se entiende por eficacia la capacidad de alcanzar el efecto que se espera o se desea tras la realización de una acción. Por lo que se considera eficaz una escala de valoración de la agitación psicomotriz si su objetivo es medir y calificar este síndrome, si define la agitación psicomotriz como tal, si aporta datos cuantitativos y cualitativos del episodio de agitación y si define signos y síntomas presentes en el episodio. Con el objeto de conocer la situación actual, la importancia del tema a tratar e identificar estudios relacionados, se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos nacionales e internacionales de ciencias de salud cuya estrategia de búsqueda se detalla a continuación. Las tres bases de datos utilizadas son Cochrane plus, Dialnet y Scielo, con el objeto de conocer la literatura escrita acerca del tema, que ayudará a definir el objetivo que se pretende conseguir. Después de revisar y seleccionar artículos de bases de datos específicas, también se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos de divulgación general. Debido a la cantidad de artículos que existen, solamente se han revisado los primeros 20 artículos de esta base general, teniendo en cuenta el tema a tratar, los criterios de inclusión y exclusión y valorando la fiabilidad de los artículos. Adicionalmente, se consultaron páginas oficiales así como la Organización Mundial de la Salud, protocolos hospitalarios y la Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental (ANESM), entre otros; asimismo, se revisó literatura científica gris y se hizo búsqueda manual de documentación en formato papel. Para la elaboración de este trabajo se comenzó la búsqueda bibliográfica a mediados del mes de febrero del año 2015. Para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica se utilizaron las siguientes palabras clave: agitación, trastorno mental, psicomotriz, escala, valoración. 20 Combinaciones de dichos términos con el operador booleano “AND”. Finalmente, se seleccionaron las referencias más apropiadas por su pertinencia y adecuación al tema. Los motivos por lo que se han seleccionado las bases de datos citadas anteriormente han sido los siguientes: Cochrane Plus Es una base de datos elaborada por la Colaboración Cochrane, a través de la cual se difunden los trabajos realizados por la misma. Es de suscripción gratuita en todo el territorio español gracias a la suscripción realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Podemos encontrar artículos tanto en español como en ingles y contiene el texto completo de revisiones y de protocolos actualmente en curso y las referencias bibliográficas de otros documentos de interés, como ensayos clínicos, artículos científicos, etc. Además permite establecer la fecha de publicación que interese obtener. Dialnet Otro servidor que ha sido de gran utilidad es Dialnet Plus, que facilitó la búsqueda de documentos y revistas científicas. Se trata de un servicio de alertas sobre publicaciones de contenido científico al cual está asociada la Universidad de La Rioja por lo que como alumnos nos facilita el acceso al mismo y a muchos de los artículos que contiene. Scielo Es un proyecto de biblioteca electrónica, iniciativa de la fundación para el Apoyo a la Investigación del Estado de Sao Paulo, Brasil y del Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la salud, que permite la publicación electrónica de ediciones completas de las revistas científicas, mediante una plataforma de software que posibilita el acceso a través de distintos mecanismos, incluyendo listas de títulos y por materia, índices de autores y materias y un motor de búsqueda. 21 4.1 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ESTUDIOS Criterios de inclusión: - Hombres y mujeres mayores de 18 años. - Artículos científicos, protocolos, guías de intervención cuyo contenido. verse sobre agitación psicomotriz en trastornos mentales graves. - Búsqueda con disponibilidad a textos completo en inglés y español. - Artículos científicos donde se habla de agitación no orgánica psiquiátrica. Criterios de exclusión: - Estudios basados en especies diferentes a la humana. - Idiomas diferentes al inglés o español. - Artículos científicos donde se estudia la agitación orgánica. 4.2 ESTRATEGIA DE BUSQUEDA Inicialmente se realizaron búsquedas generales en Dialnet y otros buscadores académicos, así como manuales, guías, protocolos, con el fin de obtener información para centrar el tema y realizar la introducción del mismo. Posteriormente se procedió a realizar las búsquedas en otras bases de datos. Primero se llevaron a cabo búsquedas generales sin establecer ningún tipo de filtro, y después se fueron combinando términos e introduciendo filtros con el fin de afinar más las búsquedas. La mayoría de la información ha sido encontrada en bases de datos de divulgación general en modo de protocolos y artículos hospitalarios de diferentes hospitales tanto nacionales como internacionales. Toda la información sobre las estrategias de búsqueda, puede verse de forma esquemática y clara en una tabla de elaboración propia, denominada “Estrategias de búsqueda”. Pueden verse, las bases de datos utilizadas, las fechas en las que se realizaron las distintas búsquedas, las diferentes combinaciones de términos utilizadas en cada una de ellas, así como los artículos inicialmente seleccionados junto con los utilizados definitivamente para llevar a cabo la revisión. 22 Base de datos: Crochane Plus FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SELECCIÓN SELECCIÓN INICIAL FINAL REFERENCIA (16) Olanzapine IM or velotab for acutely disturbed/agitated people Agitación 25 1 with suspected serious mental illness. Belgamwar Rb, Fenton M.(2009) Agitación and psicomotriz 0 0 (13) Eficacia, efectividad y eficiencia del tratamiento asertivo comunitario para las personas con TMG 23/02/2015 Agitación and escala 7 1 Agitación and trastorno and 44 0 Perestelo Perez, L. (2007) 24/02/2015 mental and grave 23 Base de datos: Dialnet FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Agitación SELECCIÓN SELECCIÓN INICIAL FINAL REFERENCIA 478 (14) Banco de instrumentos básicos para la práctica de la 1 psiquiatría clínica. Bobes,J.; Portilla, MªP.; Bascaran, MªT.; Saiz, P.; Bousoño, M. (2003) Agitación AND psicomotriz 21 0 0 25/02/2015 Agitación AND Trastorno mental 2 grave 26/02/2015 Agitación AND psicomotriz AND Escala 2 24 Base de datos: Scielo FECHA 01/03/2015 ESTRATEGIA DE SELECCIÓN SELECCIÓN BUSQUEDA INICIAL FINAL Escala 2 0 Escala AND agitación 0 0 Escala AND psicomotriz 0 0 Escala AND BPRS 1 1 REFERENCIA (17) Análisis factorial y validación de la versión en español de la escala Brief Psychiatric Rating Scale en Colombia. Sánchez, R.; Ibáñez, A.; Pinzón, A. (2005) 25 Otras bases de datos FECHA ESTRATEGIA DE SELECCIÓN SELECCIÓN BUSQUEDA INICIAL FINAL Escala and psicomotriz 30 8 REFERENCIA (8) Protocolo de Atención al Paciente con Agitación y/o Heteroagresividad . Galian, I.; Bernal, J.; Díaz, C.;De Concepción, A.; Martínez, J. (2011) (19) Guía práctica clínica sobre la esquizofrenia y el Trastorno Psicótico incipiente.Agencia de evaluación de tecnología y “recerca mediques” de Cataluña. (2009) (10) Recomendación científica 10/01/09 de 8º 25 junio de 2009 de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias: el paciente agitado. Sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias (2009) (7) Manejo farmacológico del paciente agitado con riesgo de conducta 3/03/2015 4/03/2015 7/03/2015 9/03/2015 agresiva. López Mora, Dr L. (2012) (19) Evaluación de la conducta agresiva. Carrasco, M.A. (2006) (20) Agitación y deterioro cognitivo usando la versión española del Inventario de Agitación del Anciano de Cohen- Mansfield. Cervilla, J. Rodriguez, A.; Hoyos, G.; Minguez, L.; Gonzalez, E. (2002) 26 (21) Protocolo del manejo del paciente con episodio de agitación psicomotora en el hospital DR.Mauricio Heyerman Torres de Angol . Servicio Salud Araucania Norte. Hospital DR.M.Heyerman Torres. Departamento de recursos humanos. (2011) (22) Protocolo de paciente psiquiátrico con episodio de agitación psicomotora en la Red Local de Urgencia del Servicio de Salud O´Higgins. Zamorano S.; Ligh, Patricio; Alvear, A.; Macías, M.; Rengo,H. (2011) (23)Protocolo de Agitación Psicomotriz: Hospital Nazaret I. Hospital Nazareth I. Equipo Terapéutico Ecoterapia. (2011) (24) Cuestionarios y escalas de valoración en salud mental .FAES. 2.1 PROGRAMA Escala and BPRS 30 2 (25) Escala breve de Evaluación Psiquiátrica. (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS). Servicio Andaluz de Salud. (2010) (26)Estudio de validez y confiabilidad de la escala de agresividad explicita en pacientes psiquiátrico. Páez, F.; Licon, E.; Fresan, A.; Apiquian, R.; Herrera, M.; García.; Robles, R.; Pinto, T. (2002) 27 5. DESARROLLO En el proceso de lectura de títulos, resúmenes y textos completos obtenidos en las distintas bases de datos, se seleccionaron 16 artículos siguiendo los criterios de inclusión y exclusión anteriormente citados. Las escalas que han sido utilizadas en los artículos revisados son las siguientes: Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS), Escala de Agresividad Manifiesta (OAS), Escala de Comportamiento Agitado de Corrigan (Agitated Beharvior Scale, ABS), Subescala de Excitación de la escala PANSS (PANSS EC), y la Escala de Valoración de la Actividad Conductual (La Behavioural Activity Rating Scale (BARS). 5.1. ESCALA DE USO MÁS PREVALENTE Tras revisar los artículos seleccionadas se observa que la escala más prevalente en uso es la escala BPRS. Esta escala se utiliza en 9 de los 16 artículos (13, 14, 16,17, 18, 20, 24, 25, 26). La escala OAS (8, 10, 14, 19, 21, 22, 23, 26,), es la segunda más utilizada, aparece en 8 artículos. Siguiendo el orden de prevalencia, se encuentra la escala ABS que se utiliza en 4 artículos (6, 10, 14, 16,). Y después, la escala PANSS-EC con dos artículos, (7, 16) y la escala BARS la cual solo se utiliza en un artículo (10). 5.2. EFICACIA DE LA ESCALA Como se ha reseñado anteriormente para valorar que escala es la más eficaz, se entiende por eficacia, la capacidad de alcanzar el efecto que se espera o se desea tras la realización de una acción. Se ha considerado que una escala es eficaz si define la agitación psicomotriz como tal, si aporta datos cuantitativos y cualitativos del episodio de agitación y si define signos y síntomas presentes en el episodio. 28 5.2.1 Mide la agitación psicomotriz En el estudio de Bobes et al. del año 2003 se utiliza la escala BPRS para medir los cambios producidos en los síntomas del paciente a lo largo del episodio. Es decir, los cambios sintomatológicos experimentados en los pacientes psiquiátricos (14). En otro de los artículos, como el de Sánchez, R. et al. en 2005 utiliza la escala BPRS para medir el cambio en la gravedad de los síntomas en pacientes psicóticos. Acompañada de otras escalas de medición, utiliza la BPRS en pacientes psiquiátricos por que permite una completa evaluación rutinaria (17). Según el artículo del Ministerio de Sanidad y Consumo en 2009, utiliza la escala BPRS para medir la agitación de un paciente con esquizofrenia (18). En el artículo de Cervilla, J. Rodríguez, A. y Hoyos G en el año 2002, indica que debido al problema que constituye la agitación en el manejo clínico de pacientes psiquiátricos y particularmente en aquellos con deterioro cognitivo, además de usar escalas que miden objetivamente el deterioro cognitivo, es necesario hacer uso de otras escalas como la escala BPRS para valorar la sintomatología psiquiátrica de los pacientes ancianos (20). Según Perestelo, L. y Pérez, L. ambos escritos el mismo año, en 2007, utilizan la escala BRPS para medir la sintomatología psiquiátrica y la actividad conductual de un paciente con trastorno mental grave, logrando muy buenos resultados (13, 22). El artículo de Páez et al. en 2002, tiene como objetivo estudiar la validez de la escala de agresividad explicita, para ello, además de estudiar la escala más objetiva para la agresividad, utiliza otras escalas, entre ellas, destaca la escala BRPS como instrumento evaluador para la identificación de conductas agresivas. Sin embargo, esta escala no sirve para diferencias los tipos de conducta agresiva (26). Por otra parte, en cuanto a la escala OAS, en el artículo de Galián,I. et al. en 2011, utiliza la escala OAS para valorar el riesgo de conducta violenta en un paciente con episodio de agitación y heteroagresividad. Esta escala permite manejar de una manera más fácil y evaluar la frecuencia y grado de la conducta violenta y agresiva. Como ya se ha indicado en los artículos anteriores, Galián,I., 29 también evalúa las distintas variables que tiene la escala (agresividad verbal, física contra uno mismo, física contra objetos y física contra otras personas) (8). Varias fuentes bibliográficas como, la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009, Bobes, J. et al. en 2003, y el artículo de Carrasco, M.A. en 2006, utilizan la escala OAS para medir la agresividad en un paciente con episodio de agitación psicomotriz. Además la escala mide objetivamente la agresividad en 4 modalidades diferentes: agresividad verbal, física contra uno mismo, física contra objetos y física contra otras personas (10, 14, 19). En el artículo del Servicio de Salud Araucania Norte en 2011, hace uso de la escala OAS para valorar la intensidad de la agitación psicomotora y evitar el riesgo de agresiones (21). Varios protocolos hospitalarios como el protocolo de Zamorano, Dr.S et al. en el Servicio de Salud O´Higgins en 2011 y el protocolo del hospital Nazareth I de 2012, utilizan la escala OAS para determinar la severidad de la crisis en un episodio de agitación producida por un trastorno mental grave (22, 23). En el artículo de Páez, F. et al. en 2002 utiliza la escala OAS para medir la agresividad en pacientes con algún trastorno mental y para establecer la relación entre la severidad de los síntomas psicóticos y la severidad global de la agresividad en pacientes psiquiátricos y destaca la escala como un instrumento específico y con una alta sensibilidad (26). En cuanto a la escala ABS, en el artículo de López Mora, Dr.L, destaca la escala de comportamiento agitado (ABS) como escala para valorar el comportamiento agitado en pacientes agitados, psicóticos y agresivos (7). El artículo de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009, pretende analizar los factores que influyen a la hora del abordaje de un paciente agitado. Para ello, utiliza escalas de valoración, entre ellas la escala ABS que sirve para medir el grado de agitación del paciente (10). Según indica Bobes,J. et al en 2003, la escala ABS mide el grado de agitación psicomotriz de los pacientes (14). 30 En el artículo de Belgamwar y Fenton en 2009, hace uso de la escala OAS para medir episodios de agitación y poder realizar un estudio para ver la eficacia de la olanzapina IM en episodios de agitación psicomotriz (16). En la revista del Dr. Garcia- Ribera,C del año 2014, indica que la escala PANNSEC mide el grado de agitación desde el componente de excitación de los pacientes (15). Varias fuentes bibliográficas como el estudio de Castle, et al 2009 y de Belgramwar RB. Y Fenton, M. en 2009 (12), utilizan la escala PANSS-EC para poder evaluar episodios de agitación psicomotriz y así poder valorar la efectividad de una serie de medicamentos como la olanzapina, haloperidol y zuclopentixol (7,16). Sobre la escala BARS, el artículo de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009 pretende analizar los factores que influyen a la hora del abordaje de un paciente agitado. Para ello utiliza varias escalas de valoración, entre ellas la escala BARS para medir el grado de agitación del paciente (10). Según la revista del Dr. Garcia- Ribera,C del año 2014 la escala BARS mide la actividad conductual del paciente (15). 5.2.2 Aporta datos cuantitativos del episodio de agitación Varias fuentes bibliográficas como son, el artículo de Sánchez, R. et al en 2005, Bobes,J.; et al. en 2003 y el Servicio Andaluz de Salud en 2010 indican que la escala BPRS aporta datos cuantitativos al episodio de agitación (14, 17, 25). Se utiliza una escala que consta de 18 ítems y cada ítem se puntúa según una escala Likert de 4 grados de intensidad o gravedad, de 0 (ausencia del síntoma) y 4 (muy grave). Para la escala de 18 ítems son recomendables los siguientes puntos de corte: de 0 a 9 (ausencia de trastorno) de 10 a 20 (trastorno leve o “caso probable”), y > o igual a 21 (trastorno grave o “caso cierto”). Varias fuentes bibliográficas como son, Galian,I. et al en 2011, la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009 y el artículo de Bobes,J et al. en 2003, indican que escala OAS aporta datos cuantitativos. 31 Cada uno de los ítems es valorado de una doble perspectiva: gravedad y frecuencia (8, 10, 14). La puntuación de gravedad se realiza mediante una escala tipo Likert de 5 valores de intensidad, desde 1 (no presenta ese tipo de agresividad) hasta 5 (la gravedad es extrema). Por otra parte, varias fuentes bibliográficas como el protocolo del Servicio de Salud Araucania Norte del hospital Dr.Mauricio Heyerman Torres de Angol en 2011, el protocolo del Servicio de Salud O´Higgins en 2011, el protocolo del hospital Nazareth en 2012 y el artículo de Paez, F.et al. en 2002, valoran cuantitativamente la escala de esta manera (21, 22, 23, 26): Consta de 4 áreas principales: 1) agresividad verbal, 2) agresividad contra objetos, 3) autoagresividad y, 4) agresividad física heterodirigida. En cada una de estas áreas existen cuatro grados de severidad para calificar la conducta agresiva. La puntuación se divide en agitación (nivel bajo) que puede ser igual o menor a 10 puntos (ítems 1, 2, 3, 4 o 5), en agresividad (nivel medio) que puede ser entre 10 y 20 puntos (ítems 6, 7, 8, 9,10, 11 ó 12) y agitación (nivel alto) con más de 20 puntos (ítems 13, 14, 15 ó 16). Varias fuentes bibliográficas como son el artículo de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009, el articulo Belgramwar, RB.y Fenton, M. en 2009 y el de Bobes,J. et al. en 2003, indican que la escala ABS de Corrigan aporta datos cuantitativos (10, 14, 16). La escala incluye 14 ítems, se puntúa de acuerdo con una escala tipo Likert de 4 grados de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en grado extremo). Según la revista del Dr. Garcia- Ribera,C. Clinica en 2014 la escala PANNS-EC también aporta datos cuantitativos (15). Contiene los siguientes 5 ítems: pobre control de impulsos, tensión motora, hostilidad, falta de colaboración y excitación. El resultado es la suma de la valoración de cada ítem, de 1 (ausente) y a 7 (extremo). 32 Y por último, en el artículo de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2012, indica que la escala BARS aporta datos cuantitativos (10). Distingue 7 niveles de activación: la incapacidad o dificultad para dormir (1), dormido pero responde al contacto verbal o físico (2), somnoliento (3), despierto y tranquilo (4), con signos de actividad física o verbal que se puede calmar (5), actividad extrema o continua pero sin necesidad de utilizar la contención (6), y por último, nivel de violencia extrema que requiere contención obligatoria (7). La valoración se realiza de 1 a 7 dependiendo del nivel de activación que mejor se corresponde con el estado del paciente. 5.2.3. Aporta datos cualitativos del episodio de agitación Varias fuentes bibliográficas como el artículo de Sánchez, R. et al. en 2005, el artículo de Bobes,J. et al. en 2003 ,el programa FAES y el articulo del Servicio Andaluz de Salud del año 2010, indican que la escala BPRS define cualitativamente el episodio de agitación (14, 17, 24, 25). Existe una definición para la evaluación y para cada puntuación de cada ítem: - Preocupación somática: el grado de preocupación sobre la salud corporal actual. Califica el grado al cual el paciente percibe los problemas de salud física, reales o no. Es decir, califica los datos que relata el paciente de modo subjetivo. - Ansiedad: se refiere a la inquietud, miedo o preocupación excesiva por el presente o futuro. Se califica solo en base al relato verbal de la experiencia subjetiva del paciente durante la última semana. - Aislamiento emocional: problemas para relacionarse con el entrevistador y con la situación, así como, contacto visual pobre/ausente, incapacidad para orientar su cuerpo hacia el entrevistador y falta general de compromiso o participación en la entrevista. - Desorganización conceptual: grado de incomprensibilidad del discurso. Incluye todo tipo de trastorno formal del pensamiento (asociaciones inconexas, incoherencia, fuga de ideas, neologismos). - Sentimiento de culpabilidad: preocupación excesiva o remordimientos por conductas del pasado. 33 - Tensión: se califica la inquietud motora, es decir, la agitación que se observa en el momento de la entrevista. - Manerismo y posturas corporales extrañas: conducta motora poco habitual y que no es natural. Solo se califica la anomalía en los movimientos. - Grandeza: autoestima elevado o valoración excesiva de sus talentos, éxitos, conocimientos… - Estado de ánimo depresivo: informe subjetivo de sentimientos de tristeza, depresión, “ideas negras”, etc. solo se califica el grado de depresión informado. - Hostilidad: animosidad, desdén, beligerancia, desprecio hacia otras personas… solo se califica la base del informe verbal de sentimientos y acciones del paciente hacia otros. - Suspicacia: creencia (delirante o de otro tipo) de que otros tienen o tuvieron intenciones maliciosas o discriminatorias hacia el sujeto. - Conducta alucinatoria: percepciones en ausencia de estimulo externo identificable. - Retraso motor: reducción del nivel de energía evidenciado por movimientos más lentos. - No cooperativo: evidencia de resistencia, hostilidad, resentimiento y falta de disposición a cooperar con el entrevistador. - Contenido inusual del pensamiento: gravedad de ideas delirantes de cualquier tipo – considerar convicción y efecto sobre las acciones. - Afecto aplanado: respuesta afectiva disminuida, caracterizada por déficit de la expresión facial, gestos y patrón de voz. Hay que diferenciarlo de aislamiento emocional, que se centra en el deterioro de las relaciones interpersonales y no en la afectividad. - Excitación: tono emocional incrementado, con irritabilidad y expansividad (afecto hipomaniaco). - Desorientación: confusión o falta de orientación correcta en cuanto a persona, tiempo o espacio. - Gravedad de la enfermedad: el grado de enfermedad mental que se valora de acuerdo a la experiencia clínica. - Mejoría global: calificar mejoría global, causada o no por el tratamiento de acuerdo con su opinión. 34 Se valora cada ítem de la misma manera utilizando las siguientes referencias: 1 (no informado), 2 (muy leve: en ocasiones le preocupa su cuerpo, síntomas o la enfermedad física), 3 (leve: preocupación moderada en ocasiones o ligera con frecuencia), 4 (moderada: preocupación intensa en ocasiones o moderada a menudo), 5 ( moderada grave: con frecuencia muy preocupado), 6 (grave: muy preocupado la mayor parte del tiempo), 7 (muy grave: muy preocupado casi todo el tiempo), 9 (no puede evaluarse debido a trastorno formal grave del pensamiento, falta de cooperación o evasividad/defensa acentuada; o no se evalúa . La manera de proporcionar una puntuación se divide en dos apartados: síntomas negativos y síntomas positivos. La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones en cada uno de los 18 ítems, por lo que puede oscilar entre 0 a 72. La puntuación en el cluster de síntomas negativos se obtiene sumando las puntuaciones en los ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enletecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación). Esta puntuación oscila entre 0 y 16. La puntuación en el cluster de síntomas positivos se obtiene sumando las puntuaciones en los ítems 4 (desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos del pensamiento inusual). La puntuación oscila entre 0 y 16. Según el artículo de Carrasco, M.A. en 2006 indica que la escala OAS aporta datos cualitativos al episodio de agitación. Además de evaluar la frecuencia y severidad de las conductas agresivas anteriormente citado en el apartado de datos cuantitativos, también evalúa la irritabilidad y el suicidio (19). Según los estudios de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009, el estudio de Belgamwar RB.y Fenton M. de 2009, y el artículo de Bobes, J, et al. del año 2003 indican que la escala ABS de Corrigan aporta datos cualitativos ( 10, 14, 16). La escala incluye 14 ítems (atención, impulsivilidad e intolerancia, falta de cooperación, violencia o amenazas, enfado explosivo o impredecible, conductas autoestimuladoras y como tirar de los mecanismos de contención, abandono del 35 área asistencial, inquietud, conductas repetitivas motoras o verbales, tono elevado y taquifemia, cambios bruscos de humor, llanto excesivo o risa fácil y abuso autoinflingido físico o verbal). Se agrupan en tres factores: uno es la desinhibición (ítems 1-2, 6-10), otro es la agresividad ( 3-5, 14) y la labilidad (ítems 11-13). La interpretación se hace sumando las puntuaciones en los 14 ítems y puntuaciones en cada uno de los 3 factores. El resto de escalas, tanto la escala PANNS-EC como la escala BARS no valoran cualitativamente el episodio de agitación. 5. 2.4. Refiere signos y síntomas presentes en el episodio En el articulo de Cervilla, J. del año 2002, la escala BPRS utiliza una serie de signos y síntomas para valorar la conducta agitada del paciente: deambulación, vestirse inadecuadamente, escupir, decir tacos, pedir ayuda constante, repetición de frases, golpear, pegar patadas, agarras a personas o cosas de manera inapropiada, empujar, tirar cosas, hacer ruidos extraños, gritar, morder, arañar, intentar irse a otro sitio, tirarse al suelo intencionadamente, quejarse, negativismo, comer o beber sustancias inadecuadas, hacerse daño a uno mismo o a otros, hacer cosas inapropiadas, esconder y almacenar cosas, romper o destrozar cosas, realizar manerismos de repetición, hacer proposiciones sexuales verbalmente, físicamente o mostrar genitales, agitación general y hacer movimientos raros o muecas (20). Otros artículos como el de Sánchez, R. et del año 2005, el programa FAES 22 y el articulo del Servicio Andaluz de Salud, utilizan muchos de los signos y síntomas que usa el artículo de Cervilla, J. (20), pero en este caso describe la escala con estos ítems: Preocupación somática, ansiedad, aislamiento emocional, desorganización conceptual, sentimientos de culpabilidad, tensión, retraimiento emocional, manerismo y posturas corporales, grandeza, estado de ánimo, enletecimiento motor, hostilidad, suspicacia, conducta alucinatoria, retraso motor, cooperación, aplanamiento afectivo, desorientación, excitación y desorientación (17, 24, 25). Según varias fuentes bibliográficas, así como, Galian, I. et al. en 2011 , Sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009, Bobes, J.et al en 36 2003, el protocolo del Servicio de Salud de Araucania del hospital Mauricio Heyerman en Angol en 2011, el protocolo del Dr. Zamorano en 2011 y el articulo de Páez, F. et al del año 2002, indican que la escala OAS sirve únicamente para medir la agresividad (8, 10, 14, 21, 22, 26). No obstante, se puede observar como en el artículo de Carrasco, M.A, en 2006, además de medir la agresividad como síntoma principal de la escala, también mide la irritabilidad y el suicidio (19). La escala ABS según los artículos de la sociedad española de enfermería de urgencias y emergencias en 2009 y el artículo de Bobes, et. al del año 2003, en rasgos generales valora los síntomas de agresividad, desinhibición y la labilidad (10, 14). En la revista del Dr. García Rivera evalúa la desinhibición, agresividad, labilidad en grandes rasgos y dentro de cada uno otra serie de signos y síntomas: atención, impulsivilidad e intolerancia, falta de cooperación, violencia o amenazas, enfado explosivo o impredecible, conductas autoestimuladoras y como tirar de los mecanismos de contención, abandono del área asistencial, Inquietud, conductas repetitivas motoras o verbales, tono elevado y taquifemia, cambios bruscos de humor, llanto excesivo o risa fácil y abuso autoinflingido físico o verbal (15). Según el artículo escrito por el Dr. García Rivera, la escala PANSS-EC al evaluar el nivel de excitación del paciente mide los siguientes signos y síntomas: control de impulsos, tensión motora, hostilidad, falta de colaboración y excitación (15). Y por último, según la sociedad española de enfermería de urgencia y emergencias en el año 2009, la escala BARS, al evaluar la valoración conductual mide los siguientes signos y síntomas: mide los niveles de activación tanto el grado de actividad como el grado de somnolencia (10). 37 6. CONCLUSIONES La agitación psicomotriz es una de las complicaciones más graves de los trastornos mentales y corresponde a una de las urgencias hospitalarias más importantes por las consecuencias graves que puede ocasionar. El profesional de Enfermería tiene una importante labor en el manejo y cuidado de la agitación psicomotriz y es responsable de la intervención y cuidado de la misma. Para poder realizan una buena valoración del episodio de la agitación psicomotriz, existen escalas de valoración donde a través de una serie de ítems se valora el grado de agitación del paciente y diferentes signos y síntomas concominantes. Teniendo en cuenta todo lo anterior, en la actual revisión se han seleccionado 16 artículos, todos ellos relacionados con los trastornos mentales, la agitación psicomotriz y escalas de valoración (BRPS, OAS, ABS de Corrigan, PANNS-EC y BARS). Tras el análisis realizado y teniendo en cuenta el primer objetivo del estudio, es observable como bien indican 9 de los artículos que la escala de uso más prevalente es la escala Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Los artículos de Sánchez (11), Perestelo (13) y Bobes (15), utilizan la escala para medir los cambios producidos en los síntomas del paciente. Por otra parte los artículos de la agencia de evaluación de tecnología (16), Cervilla (18) y de Zamorano (20) han utilizado la escala para valorar un episodio de agitación en pacientes con trastorno mental de origen psiquiátrico. Por ello, se podría concluir comentado que es una de las escalas más usadas y sirve tanto para valorar los cambios del paciente como para valorar un episodio de agitación en pacientes con trastorno mental. En relación al otro de los objetivos del estudio, es necesario valorar que escala es la más eficaz. Haciendo uso del indicador que hemos utilizado para saber que si las escalas miden la agitación psicomotriz, se llega a la conclusión, que la única escala que valora objetivamente la agitación psicomotriz es la escala ABS de Corrigan. 38 Es una escala que solo se utiliza en 4 de los artículos revisados. Esa baja incidencia en su uso puede ser debido a la complejidad que tiene. Aporta información concreta sobre aspectos de excitación y agitación del paciente en diversas fases del episodio y divide la escala en 3 componentes: desinhibición, agresividad y labilidad. Respecto a la valoración cuantitativa de la agitación psicomotriz cabe destacar que todas las escalas miden cuantitativamente el episodio. La escala BPRS utiliza una escala que consta de 18 ítems y cada ítem se puntúa según una escala Likert de 4 grados de intensidad o gravedad, de 0 (ausencia del síntoma) y 4 (muy grave). La escala OAS, puntúa mediante una escala tipo Likert de 5 valores de intensidad, desde 1 (no presenta ese tipo de agresividad) hasta 5 (la gravedad es extrema). La escala ABS de Corrigan puntúa de acuerdo con una escala tipo Likert de 4 grados de intensidad, desde 1 (ausencia) hasta 4 (presente en grado extremo). La PANSS-EC incluye 5 ítems: pobre control de impulsos, tensión motora, hostilidad, falta de colaboración y excitación. El resultado es la suma de la valoración de cada ítem, de 1 (ausente) y a 7 (extremo). Y por último, la escala BARS distingue 7 niveles de activación. La valoración se realiza de 1 a 7 dependiendo del nivel de activación que mejor se corresponde con el estado del paciente. Por otra parte, respecto a la valoración cualitativa de las distintas escalas, a excepción de la escala PANNS-EC y la escala BARS, el resto definen cualitativamente la agitación. Tras lo expuesto y teniendo en cuenta todos los factores influyentes considero la escala de ABS de Corrigan la más eficaz. Es una escala que aunque tenga una cierta complejidad para realizarla, puede darnos buenos resultados. Mide muchos signos y síntomas que se pueden encontrar afectados en un episodio de agitación, como pueden ser, la atención, impulsivilidad e intolerancia, falta de cooperación, violencia o amenazas, enfado explosivo o impredecible, conductas autoestimuladoras y como tirar de los mecanismos de contención, abandono del área asistencial, inquietud, conductas repetitivas motoras o verbales, tono 39 elevado y taquifemia, cambios bruscos de humor, llanto excesivo o risa fácil y abuso autoinflingido físico o verbal y además de ellos los clasifica en 3 dimensiones como son la labilidad, agresividad y la deshibición. Dicho esto, se llega a la conclusión, que las escalas son muy útiles para realizar una correcta valoración del episodio y saber cómo actuar ante esta situación. Para ello, son fundamentales los protocolos hospitalarios que sirven de guía para actuar adecuadamente y de forma que todos los profesionales actúen del mismo modo. No obstante, son pocos los hospitales que tienen o utilizan este tipo protocolos. Esto conlleva que un personal sanitario no sepa actuar ante dicha situación y lo realice de una manera inadecuada pudiendo perjudicar a sí misma, terceras personas o al entorno en general. Todos los hospitales deberían de tener este tipo de protocolos con sus debidas escalas para poder hacer una evaluación correcta y no solo eso, sino que todo el personal sanitario del hospital, tanto personal de plantas como servicios especiales y consultas deberían de estar formados adecuadamente. 40 7. BIBLIOGRAFIA 1. Vila, L.; Area, R.; Ferro, V.; Gónzalez, L.; Justo, A.; Suarez, Mª.J.; López, S.; Tuñas, Mª.L. Trastorno Mental Severo. 2007. A coruña. 2. Gobierno de Navarra, Departamento de Bienestar Social, Deporte y Juventud, Dirección General de Bienestar Social. Programa de atención a personas con trastorno mental grave, 2005, Navarra. 3. Pichot, P.; Lopez-Ibor,J.J.; Valdes, M. 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Protocolo de paciente psiquiátrico con episodio de agitación psicomotora en la Red Local de Urgencia del Servicio de Salud O´Higgins. 2011. Chile. 23. Hospital Nazareth I. Equipo Terapéutico Ecoterapia. Cuestionarios y escalas de valoración en salud mental Protocolo de Agitación Psicomotriz: Hospital Nazaret I. 2011. Colombia. 24. FAES 2.1 programa. Cuestionarios y escalas de valoración en salud mental 42 25. Servicio Andaluz de Salud .Escala breve de Evaluación Psiquiátrica. (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS). 2010. Andalucia. 26. Páez, F.; Licón, E.; Fresan, A.; Apiquian, R.; Herrera, M.; García.; Robles, R.; Pinto, T. Estudio de validez y confiabilidad de la escala de agresividad explicita en pacientes psiquiátrico.2002. México. 43 8. ANEXOS Anexo I Escala de agresividad manifiesta (OAS) Agresión verbal Nº de veces 1. No presenta 2. Habla en voz muy alta, grita con enfado 3. Insultos personales sin gran importancia 4. Juramentos continuos, usa un lenguaje sonante cuando enfadado, amenazas moderadas a otros o a si mismo Agresión física contra uno mismo 1. No presenta 2. Se rasga o punza la piel, se golpea así mismo, se tira del pelo 3. Golpea objetos romos con la cabeza o los puños, se arroja al suelo o a objetos romos (se produce heridas pero sin un daño grave) 4. Pequeños cortes o hematomas; quemaduras leves 5. Automutilaciones, se hace cortes profundos, se muerde hasta sangrar, se produce lesiones internas, fracturas, pérdida de conciencia o perdida de los dientes Agresión física contra objetos 1. No presenta 2. Da portazos, desparrama la ropa, lo desordena todo 3. Arroja objetos contra el suelo, da patadas a los muebles sin llegar a romperlos,etc. 4. Rompe objetos como las ventanas o cristales 5. 5. Prende fuego, arroja objetos peligrosamente Agresión física contra otras personas 1. No presenta 44 2. Realiza gestos amenazantes, zarandea a las personas, les agarra de la ropa 3. Golpea, da patadas, empuja y tira del pelo a otras personas (sin daño para ellas) 4. Ataca a otras personas causando daños físicos de leves a moderados (hematomas, esguinces, contusiones) 5. Ataca a otras personas causando daños físicos graves (huesos rotos, laceraciones profundas, lesiones internas 45 ESCALA BREVE DE EVALUACION PSIQUIATRICA No presente Muy leve Leve Moderado Mod. - grave Grave Muy grave No evaluado Preocupación somática 1 2 3 4 5 6 7 9 Ansiedad psíquica 1 2 3 4 5 6 7 9 Aislamiento emocional 1 2 3 4 5 6 7 9 Desorganización conceptual 1 2 3 4 5 6 7 9 Autodesprecio y sentimiento de culpa 1 2 3 4 5 6 7 9 Tensión, Ansiedad somática 1 2 3 4 5 6 7 9 Manierismo y posturas extrañas 1 2 3 4 5 6 7 9 Grandeza 1 2 3 4 5 6 7 9 Humor depresivo 1 2 3 4 5 6 7 9 (BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE, BPRS) 46 Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7 9 Suspicacia 1 2 3 4 5 6 7 9 Alucinaciones 1 2 3 4 5 6 7 9 Enlentecimiento motor 1 2 3 4 5 6 7 9 Falta de cooperación 1 2 3 4 5 6 7 9 Contenido inusual del pensamiento 1 2 3 4 5 6 7 9 Embotamiento, aplanamiento afectivo 1 2 3 4 5 6 7 9 Excitación 1 2 3 4 5 6 7 9 Desorientación 1 2 3 4 5 6 7 9 47 9. INDICE Pág. 1. Resumen/Abstract 2. Introducción 2-3 4 2.1. Etiología 8 2.2. Intervención ante una agitación psicomotriz en TMG 9 3. Objetivos 19 4. Metodología 20 4.1. Criterios de selección de estudios 22 4.2. Estrategia de búsqueda 22 5. Desarrollo 28 5.1. Escala de uso más prevalente 28 5.2. Eficacia de la escala 28 5.2.1. Mide la agitación psicomotriz 29 5.2.2. Datos cuantitativos 31 5.2.3. Datos cualitativos 33 5.2.4. Signos y síntomas 36 6. Conclusiones 38 7. Bibliografía 41 8. Anexos 44 9. Índice 48 48