anexo ix - solicitud deportistas

ANEXO IX DEPORTISTAS
SOLICITUD SUBVENCIÓN
PARA DEPORTISTAS INDIVIDUALES DE BREÑA ALTA
PARA EL AÑO 2015.
DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos:__________________________________________________________
N.I.F.:___________________Fecha de Nacimiento: ________________________________
Dirección:__________________________________________________________________
C.P. y Localidad:______________________Tlfnos.:________________---______________
Correo electrónico.:
DATOS DEL CLUB AL QUE PERTENECE:
Nombre:___________________________________________________________________
Domicilio Social:____________________________________________________________
Modalidad Deportiva:_________________________________________________________
Breña Alta, a___de_________________de 2015.
Firma del Deportista
Firma del Presidente del Club
Firma del Secretario
Sello del Club
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE BREÑA ALTA
La falsedad en documento público es un delito tipificado por el Código Penal.
Los datos que se suministren se regirán por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, siendo tratados conforme a las exigencias
legales y guardándose las medidas que garantizan su confidencialidad.