Reg. Entrada nº. ______________________ SOLICITUD Fecha: _____ / _______________ / _______ AYUDAS PARA EL DESPLAZAMIENTO DE ESTUDIANTES FUERA DE LA ISLA CONVOCATORIA 2011/2012 AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA ALTA Blas Pérez González, 1 Telf. 922 437 009 - Fax. 922 437 597 38710 BREÑA ALTA - S/C de Tenerife EXPEDIENTE Nº ________________ DATOS DEL QUE REALIZA LA SOLICITUD APELLIDOS NOMBRE D.N.I. DOMICILIO TELÉFONO FIJO RELACIÓN BENEFICIARIO TELEFONO MOVIL CON EL DATOS DEL BENEFICIARIO APELLIDOS NOMBRE D.N.I DOMICILIO TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL ESTUDIOS QUE REALIZA EN EL PRESENTE CURSO ACADÉMICO 2011/2012 CENTRO DONDE LOS REALIZA LOCALIDAD DEL CENTRO DOCUMENTACION QUE PRESENTA a. b. Fotocopia del D.N.I. Fotocopia y original de la matrícula del curso/estudios para el que se solicita ayuda (para compulsar) c. Fotocopia y original de los justificantes de pago de la matrícula (para compulsar) d. Alta de Terceros, para el ingreso de la ayuda concedida. El modelo de Alta se podrá obtener en la página Web Municipal www.balta.org (Trámites y Gestiones - Servicios Económicos-) y en el Registro General de la Corporación. En el caso de desear acogerse a lo establecido en el art. 35.f de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, (No será necesario aportar aquella documentación que ya obre en poder de la Administración) marque la documentación que ya ha sido presentada con anterioridad a b c d siempre que no haya sido modificada desde entonces. 5. DECLARA Que habiéndose abierto el plazo para la presentación de solicitudes de ayudas para el desplazamiento de estudiantes fuera de la isla durante el curso académico 2011-2012, cumpliendo los requisitos exigidos en la convocatoria y declarando bajo mi responsabilidad que todos los datos reflejados en esta solicitud son ciertos 6. SOLICITA La concesión de una ayuda, para el desplazamiento de estudiantes fuera de la isla, durante el curso académico 2011-2012, por encontrarme estudiando fuera de la isla de La Palma y no poder cursar los estudios en ningún Centro Educativo de la isla. En Breña Alta, a de de 2012.- Firmado: D.N.I. nº como del beneficiario SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LA VILLA DE BREÑA ALTA.La falsedad en documento público es un delito tipificado por el Código Penal. Los datos que se suministren se regirán por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, siendo tratados conforme a las exigencias legales y guardándose las medidas que garantizan su confidencialidad.