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Manual del miembro:
Servicios integrados de salud
Para servicios de salud física y del comportamiento
LA-MHB-0018-16 05.16 SP
Amerigroup Louisiana
1-800-600-4441 (TTY 711)
www.myamerigroup.com/la
www.myamerigroup.com
Actualización al manual del miembro
Deseamos informarle sobre unos cuantos cambios a su plan de salud. Conserve esta
actualización junto con su manual.
Bayou Health es ahora Healthy Louisiana
El nombre del programa Medicaid en Louisiana cambió de Bayou Health a Healthy Louisiana.
Esto es lo que debe saber sobre el cambio:
 El programa aún ofrece los mismos beneficios y servicios
 Usted podría aún recibir cartas, tarjetas postales, manuales u otros materiales con el
nombre o logo de Bayou Health mientras actualizamos los materiales
 El nuevo sitio web para Healthy Louisiana es www.healthy.la.gov
Recursos para ayudarle a vivir una vida sana
Su manual actual le habla sobre servicios mentales y para el uso de sustancias. Queremos
informarle que también tenemos recursos para ayudarle a dejar de fumar y conseguirle ayuda
si tiene un problema con los juegos de azar.
 Quit with Us, LA — este es un sitio web que puede darle las herramientas que necesita para
dejar el vicio. Visite www.quitwithusla.org o llame al 1-800-Quit-Us.
 Si tiene un problema con los juegos de azar, puede ponerse en contacto con una Office of
Behavioral Health del Department of Health and Hospitals (DHH) cerca de usted. Puede
recibir los servicios que necesita sin costo alguno para usted. Visite
http://new.dhh.louisiana.gov/index.cfm/page/2253 para obtener más información.
Inscritos en el programa Healthy Louisiana
Medicaid está en expansión. Esto significa que Medicaid cubre ahora a más adultos que nunca
antes. Usted podría ser elegible para beneficios si:
 Tiene de 19 a 64 años de edad
 Cumple los requisitos de ciudadanía
 No califica ya para Medicaid o Medicare
 Tiene ingresos familiares inferiores al 138% del nivel federal de pobreza.
Nuevas inmunizaciones (vacunas) disponibles
Hable con su proveedor de cuidado primario para ver si a usted ya le tienen que poner alguna
de estas vacunas.
Para miembros de 19 a 20 años:
• Neumocócica 13
• Meningocócica B
• Haemophilus influenza B (Hib)
LA-MHI-0005-16
Para miembros de 21 años en adelante:
• Tdap
• Varicela
• Zóster
• MMR
• Neumocócica 13
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Meningocócica B
• Meningocócica 4 valente
• Haemophilus influenza B (Hib)
Apelaciones médicas
Su manual actual le dice cómo presentar una apelación médica. Deseamos informarle más
sobre este proceso.
 Usted tiene la opción de estar presente mientras su apelación es revisada. Tomaremos una
decisión y le enviaremos por correo una carta para informarle la decisión de su apelación.
Usted podrá marcar esta opción en el formulario de Solicitud de apelación. Alguien se
pondrá en contacto con usted para programar su apelación en persona.
 Usted puede darnos información sobre su apelación en persona o por escrito.
 Usted y su representante pueden revisar el expediente de su caso antes y durante su
apelación. El expediente de su caso incluye registros médicos y cualquier otro documento y
registros necesarios para su apelación.
Conserve esta actualización junto con su manual. También puede encontrar su manual del
miembro en línea en www.myamerigroup.com/LA.
¿Tiene preguntas? Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711), de lunes a
viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los
idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de
Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.
www.myamerigroup.com
Estimado(a) miembro:
¡Bienvenido a Amerigroup Louisiana! Nos complace poder ayudarle a obtener beneficios de atención
de salud para usted y su familia.
Este manual para miembros le informa de qué manera funciona Amerigroup y cómo mantener a su
familia saludable. También explica cómo obtener atención de salud cuando la necesita. Usted tiene
derecho a recibir un paquete de bienvenida para miembros al menos una vez al año en caso de que lo
necesite.
Le enviaremos su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup y otra información adicional en
un correo postal separado. En su tarjeta de identificación se le indica cuándo comienza su membresía
en Amerigroup. Revise de inmediato su tarjeta de identificación. Si hay alguna otra información que no
sea correcta, llámenos al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación con la
información correcta.
Si necesita ponerse en contacto con nosotros, puede llamar a Member Services al 1-800-600-4441
(TTY 711). Puede hablar con un representante de Member Services sobre sus beneficios o visitar
nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/LA. O bien si necesita asesoría médica y desea hablar
con una enfermera registrada, llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544.
For members who do not speak English, we offer oral interpretation services for all languages.
These services are free of charge. If you need these services, call Member Services toll free at
1-800-600-4441.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los
idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Member
Services al 1-800-600-4441.
Nếu quý vị cần thông tin này bằng tiếng Việt, hãy gọi tới đường dáy miễn phí của Dịch Vụ
Thành Viên theo số 1-800-600-4441.
Gracias por ser miembro de Amerigroup.
Atentamente,
Sonya Nelson
Presidenta del plan
Amerigroup Louisiana, Inc.
AMERITIPS
CONSEJOS PARA LOGRAR UNA BUENA SALUD
¡PROGRAME UN CONTROL DE BIENESTAR CON SU MÉDICO AHORA! ¿Cuándo es momento de una visita de bienestar?
Es importante que todos los miembros de Amerigroup hagan visitas de bienestar regulares. De esta
forma, su primary care provider (PCP) puede ayudarle a mantenerse sano. Cuando se afilie a
Amerigroup, llame a su PCP y haga la primera cita para usted y los miembros de Amerigroup de su
familia antes de transcurridos 90 días.
Atención de bienestar para niños
Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños
forman parte del programa de salud infantil Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment
(EPSDT) para miembros de Healthy Louisiana Program menores de 21 años. Lo alentamos a
mantenerse dentro de la red de Amerigroup. Sin embargo, usted seguirá recibiendo los servicios de
EPSDT independientemente de la red. Estos servicios no requieren aprobación previa o derivación. Su
hijo debe acudir a las visitas de bienestar las veces que se indican a continuación:
 Recién nacido
 15 meses de edad
 3-5 días de nacido
 18 meses de edad
 1 mes de edad
 24 meses de edad
 2 meses de edad
 30 meses de edad
 4 meses de edad
 3 años de edad
 6 meses de edad
 4 años de edad
 9 meses de edad
 5 años de edad
 12 meses de edad
 6 años de edad
Después de los 6 años, usted y su hijo deben seguir yendo todos los años donde su PCP para visitas de
bienestar.
¿Qué pasa si me embarazo?
Si cree que está embarazada, llame de inmediato a su PCP o su obstetra-ginecólogo. Esto puede
ayudarla a tener un bebé sano.
Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para hacer una cita con su PCP u obstetra-ginecólogo,
llame a Member Services de Amerigroup al 1-800-600-4441.
¡ALERTA! MANTENGA LA ATENCIÓN CORRECTA. NO PIERDA SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE
SALUD. RENUEVE A TIEMPO SU ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE HEALTHY LOUISIANA. CONSULTE
LA PÁGINA 68 PARA OBTENER MÁS DETALLES.
Amerigroup Louisiana Manual para miembros/Evidencia de cobertura
3850 N. Cί̽͢ϋͮίʹ B̜ͭχ., S͇̊͢ϋ 600 • Mϋ͇ί̹̊̊ϋ, LA 70002
1-800-600-4441
TTY 711
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¡Bienvenido a Amerigroup Louisiana! Recibirá la mayor parte de sus servicios de atención de salud
cubiertos a través de Amerigroup. En este manual para miembros se le indicará cómo usar Amerigroup
para recibir la atención de salud que necesita.
Tabla de contenidos
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP LOUISIANA! .......................................................................................1
Información sobre su nuevo plan de salud............................................................................................ 1
Cómo obtener ayuda ............................................................................................................................. 2
Member Services de Amerigroup ..................................................................................................... 2
Características del autoservicio en línea y automatizado................................................................. 3
Amerigroup On Call ........................................................................................................................... 3
24-hour Behavioral Health Crisis Line ............................................................................................... 4
Behavioral Health Warm Line ........................................................................................................... 4
Asistencia de idioma.......................................................................................................................... 5
Otros números telefónicos importantes........................................................................................... 6
Plan personal para desastres ............................................................................................................ 7
Su manual para miembros de Amerigroup............................................................................................ 7
Su tarjeta de identificación de Amerigroup ........................................................................................... 8
SUS PRESTADORES ............................................................................................................................8
Cómo seleccionar un primary care provider.......................................................................................... 8
Segunda opinión................................................................................................................................... 10
Si tiene un primary care provider diferente antes de unirse a Amerigroup ....................................... 10
Si la consulta de su primary care provider se muda, cierra o abandona la red de Amerigroup ......... 10
Cómo cambiar su primary care provider ............................................................................................. 10
Si su primary care provider pide que a usted lo cambien a otro primary care provider..................... 11
Si desea visitar a un médico que no es su primary care provider ....................................................... 12
Selección de un obstetra o ginecólogo ................................................................................................ 12
Especialistas ......................................................................................................................................... 12
VISITA AL PRIMARY CARE PROVIDER ............................................................................................... 13
Su primera cita con el primary care provider ...................................................................................... 13
Cómo programar una cita .................................................................................................................... 13
Tiempos de espera para citas .............................................................................................................. 13
Qué debe llevar cuando va a la cita ..................................................................................................... 15
Cómo cancelar una cita........................................................................................................................ 16
Cómo llegar a la cita con un médico o al hospital ............................................................................... 16
Acceso de discapacitados a prestadores y hospitales de la red de Amerigroup................................. 16
¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ................................................................................. 16
AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN .................................................................................. 17
SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD ........................................................................................ 17
Sus servicios cubiertos ......................................................................................................................... 17
Beneficios extra de Amerigroup .......................................................................................................... 33
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO ................................................................................ 35
¿Qué son los servicios de salud del comportamiento? ....................................................................... 35
Tipos de prestadores y servicios de salud del comportamiento ......................................................... 36
Sus servicios de salud del comportamiento cubiertos ........................................................................ 38
Recursos útiles ..................................................................................................................................... 42
SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O MEDICAID DE PAGO POR
SERVICIOS....................................................................................................................................... 45
Coordinated System of Care ................................................................................................................ 46
AUTORIZACIONES PREVIAS ............................................................................................................. 46
NUEVA TECNOLOGÍA....................................................................................................................... 47
DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN DE SALUD .................................................................................... 48
Atención de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia? ............................................... 48
Atención de rutina........................................................................................................................... 48
Atención de emergencia ................................................................................................................. 49
Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su PCP está cerrada.................................... 49
Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad .................................................... 50
Cómo recibir atención cuando no puede salir de su casa ................................................................... 50
ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS ......................................................................... 50
Atención de bienestar para niños ........................................................................................................ 51
Por qué las visitas de bienestar son importantes para los niños.................................................... 51
Cuándo su hijo debería tener visitas de bienestar.......................................................................... 51
Evaluación para detectar la presencia de plomo ............................................................................ 52
Prueba de detección de la visión .................................................................................................... 52
Examen de audición ........................................................................................................................ 52
Examen dental................................................................................................................................. 52
Vacunaciones (inmunizaciones) ...................................................................................................... 52
Atención de bienestar para adultos..................................................................................................... 54
Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar ......................................................... 55
TIPOS ESPECIALES DE ATENCIÓN DE SALUD ..................................................................................... 55
Atención especial para miembros embarazadas ................................................................................. 55
Cuando queda embarazada ............................................................................................................ 55
Cuando tenga a un nuevo bebé ...................................................................................................... 56
Después de tener a su bebé ............................................................................................................ 56
Disease Management Centralized Care Unit ....................................................................................... 57
Medicamentos ..................................................................................................................................... 58
Copagos................................................................................................................................................ 59
SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ............................................ 60
Información de salud ........................................................................................................................... 60
Clases de educación de la salud........................................................................................................... 60
Eventos comunitarios........................................................................................................................... 60
Violencia doméstica ............................................................................................................................. 61
Menores ............................................................................................................................................... 61
CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS) .......................................... 62
INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL .............................................. 63
RECLAMOS Y APELACIONES MÉDICAS.............................................................................................. 63
Reclamos .............................................................................................................................................. 63
Cómo presentar un reclamo ante Amerigroup ............................................................................... 63
Apelaciones médicas............................................................................................................................ 64
Apelaciones expeditivas....................................................................................................................... 65
Apelaciones sobre pago ....................................................................................................................... 66
Continuación de beneficios............................................................................................................. 66
Audiencias imparciales del estado....................................................................................................... 67
Continuación de beneficios............................................................................................................. 67
OTRA INFORMACIÓN ...................................................................................................................... 68
Si usted se muda .................................................................................................................................. 68
Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo .................................................................... 68
Si deja de ser elegible para Medicaid o LaCHIP ................................................................................... 68
Cómo cancelar la afiliación en Amerigroup ......................................................................................... 68
Motivos por los cuales puede cancelarse su afiliación en Amerigroup............................................... 69
Si recibe una factura ............................................................................................................................ 69
Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios) .................................................................. 69
Cambios en su cobertura de Amerigroup ............................................................................................ 70
Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer ............................. 70
De qué forma Amerigroup paga a los prestadores.............................................................................. 71
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP .................................... 71
CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE ESTÁ HACIENDO USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID O
LACHIP............................................................................................................................................ 74
CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE NO HA SEGUIDO LAS PAUTAS DE MARKETING REQUERIDAS .... 75
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA.............................................................................. 76
¡BIENVENIDO A AMERIGROUP LOUISIANA!
Información sobre su nuevo plan de salud
Bienvenido a Amerigroup Louisiana, Inc. Amerigroup es un plan de Healthy Louisiana. Ayudamos a
personas que califican para Medicaid o LaCHIP a que reciban cobertura de atención de salud. Como
miembro de Amerigroup, usted es elegible para todos los servicios cubiertos, entre los que se incluyen
servicios de salud física y salud mental.
Nuestra meta es ofrecer a afiliados elegibles de Medicaid y LaCHIP:
 Un hogar médico centrado en el paciente que apoye la atención continua
 Atención preventiva con un enfoque en atención autogestionada para ayudar a mejorar la calidad
de vida
 Información basada en evidencias y recursos para ayudar a los afiliados y sus prestadores a
administrar la atención del afiliado
Afiliados obligatorios de Healthy Louisiana Program
Para algunos afiliados elegibles de Medicaid y LaCHIP, es necesario escoger un plan de salud a través
de Healthy Louisiana Program. Estos grupos incluyen:










Niños ciegos y discapacitados menores de 19 años
Niños elegibles para el programa Coordinated System of Care (CSoC)
Niños elegibles menores de 19 años y ciertos grupos de niños de mayor edad
Niños con necesidades especiales de atención de salud
Niños en cuidado temporal que reciben cuidado temporal o asistencia para adopción, se
encuentran en cuidado temporal o están en un hogar sustituto
Nativos americanos que son miembros de tribus con reconocimiento federal
Padres y familiares encargados del cuidado que califiquen, incluidos aquellos en:
o Parents and Caretaker Relatives Program
o Programa TANF
o Regular Medically Needy Program
Embarazadas que sean elegibles debido a embarazo para servicios solamente relacionados con el
embarazo
Mujeres sin seguro menores de 65 años que sean elegibles para Medicaid y que necesitan
tratamiento para cáncer de seno o cervical. Los miembros se identificarán a través del Programa
Nacional de Detección Temprana del Cáncer de Mama y de Cuello Uterino de Centros para el
Control y Prevención de Enfermedades
Adultos mayores, ciegos o discapacitados, de 19 años de edad o más
Poblaciones de suscripción voluntaria
En el caso de estos afiliados elegibles de Medicaid y LaCHIP, usted no queda afiliado de forma
automática en un plan de salud a través de Healthy Louisiana Program, sino que puede escoger
afiliarse. Estos grupos incluyen:
 Personas que reciben servicios a través de las siguientes exenciones:
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Atención de salud de día para adultos (ADHC)
o Exención de nuevas oportunidades (NOW)
o Elección de los niños (CC)
o Exención de opciones residenciales (ROW)
o Exención de apoyo
o Exención de opciones de la comunidad (CCW)
 Individuos menores de 21 años elegibles para Medicaid que sean miembros de la clase de
Chisholm.
o
Como miembro de la población de registro voluntario, usted:

Puede volver en cualquier momento al plan Medicaid o LaCHIP estándar para todos los servicios del
plan estatal distintos a los servicios especializados de salud del comportamiento y de transporte
que no sea de emergencia. Una vez que decida volver, el cambio entraría en vigencia el mes
siguiente.

Tiene 90 días para cambiar a otro Healthy Louisiana Plan desde el momento de la afiliación.
Este manual para miembros lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup. También
proporciona otros detalles sobre sus beneficios.
Cómo obtener ayuda
Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase al hospital más cercano. Puede ir a cualquier hospital
para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente.
Aquí encontrará otras formas para recibir ayuda cuando la requiera, pero no necesite la sala de
emergencias.
Member Services de Amerigroup
Puede llamar a nuestro departamento de Member Services al 1-800-600-4441 de lunes a viernes, de 7
a.m. a 7 p.m., excepto los días feriados. Si llama después de las 7 p.m., puede dejar un mensaje de voz.
Uno de nuestros representantes de Member Services lo llamará de vuelta al siguiente día hábil. Este
representante puede ayudar con preguntas sobre:
 Este manual para miembros
 Tarjetas de identificación de miembro
 Sus médicos y otros prestadores, como sus nombres, especialidades, direcciones, números
telefónicos y calificaciones profesionales
 Visitas a prestadores
 Beneficios de atención de salud
 Servicios de salud mental
 Tratamiento para abuso de sustancias
 Utilización o procesos de manejo de atención de salud
 Atención de bienestar
 Tipos especiales de atención de salud
 Vida saludable
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

Reclamos, quejas y apelaciones
Derechos y responsabilidades
También puede llamarnos:
 Si desea solicitar una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Amerigroup; esta notificación
describe:
- Cómo puede usarse y divulgarse la información médica sobre usted.
- Cómo puede obtener acceso a esta información.
 Si se muda, necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico.  Si desea pedir una copia del manual para miembros en un idioma de su preferencia.
También puede comunicarse con nuestro departamento de Member Services enviando:
 Un correo electrónico a mpsweb@amerigroup.com
 Un fax al 504-836-8860
 Una carta a:
Amerigroup Louisiana, Inc.
3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600
Metairie, LA 70002
Para miembros que no hablan inglés:
 Podemos ayudar en muchos idiomas y dialectos distintos.
 Podemos ayudar a interpretar las visitas con su médico, sin costo para usted.
 Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.
 Llame a Member Services para obtener más detalles. Para miembros sordos o con problemas de audición:
 Llame al 711
 Coordinaremos y pagaremos para que, durante sus visitas al médico, lo ayude una persona que conozca el lenguaje de señas.
Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.
Características del autoservicio en línea y automatizado
Puede aprovechar estos servicios en línea en www.myamerigroup.com/LA. También puede llamar a
nuestra línea automatizada al 1-800-600-4441. Esta se encuentra disponible 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Usted puede:
 Elegir o encontrar un primary care provider (PCP) de la red de Amerigroup
 Cambiar su PCP
 Solicitar una tarjeta de identificación
 Actualizar su dirección o número de teléfono
 Solicitar un manual para miembros, un directorio de prestadores o un directorio de farmacias
Amerigroup On Call
Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544 en caso de que necesite hablar con una enfermera para
solicitar asesoría sobre:
 Con qué prontitud debe recibir atención para una enfermedad.
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


Qué tipo de atención de salud necesita.
Qué hacer para cuidarse antes de ver al médico.
Cómo puede recibir la atención que se necesita.
También puede llamar a este mismo número si necesita ayuda para organizar una cita con un médico
para un problema médico urgente. Amerigroup On Call está aquí para usted las 24 horas del día, los 7
días de la semana, los 365 días del año.
Deseamos que esté contento con todos los servicios que recibe de nuestra red de prestadores y
hospitales. Si tiene problemas, llámenos. Nosotros queremos:
 Ayudarlo con su atención
 Ayudarlo a solucionar problemas que pueda tener con su atención
24-hour Behavioral Health Crisis Line
Llame a nuestra 24-hour Behavioral Health Crisis Line al 1-800-600-4441 cuando esté experimentando
una crisis mental o de abuso de sustancias. Puede llamar a la Behavioral Health Crisis Line las 24 horas
al día, 7 días a la semana. Las siguientes son señales de que una persona puede estar experimentando
una crisis de salud mental o de abuso de sustancias:
 Dificultades para lidiar con problemas y actividades diarios
 Intranquilidad e inquietud
 Ideas o planes suicidas u homicidas
 Desesperanza
 Aislamiento social
 Temor, preocupación o ansiedad excesivos
 Dolor crónico
 Cambios en los hábitos de dormir y comer
 Fatiga
 Cambios de humor extremos
 Se enoja o pone hostil con facilidad
 Arrebatos de ira
 Pensamientos inconexos, hablar rápido
 Comportamiento amenazante o agresivo
 Abuso de alcohol o sustancias
 Comportamiento sexual inapropiado
 Escuchar voces que otros no oyen
 Creer que otros están conspirando para hacerle daño
 Megalomanía (sentirse poderoso, importante e invencible de forma irrealista)
 Ver o escuchar cosas que no están ahí
Behavioral Health Warm Line
Llame a la Behavioral Health Warm Line al 1-800-730-8375 para hablar con alguien que sepa por lo que
usted está pasando. La Warm Line se encuentra disponible todos los días desde las 5 p.m. hasta las 10
p.m.
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La Behavioral Health Warm Line es una línea de apoyo de pares donde habla con personas que han
experimentado problemas de salud del comportamiento similares o que han vivido una situación
parecida. Cuando la Behavioral Health Warm Line no esté disponible, llame a la 24-hour Behavioral
Health Crisis Line al 1-800-600-4441.
Asistencia de idioma
A veces, le enviaremos por correo postal cartas o información acerca de su plan de salud. Si necesita
estos materiales en otro idioma, solo llame a Member Services al 1-800-600-4441 (TTY 711).
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These services are free of charge. If you need these services, call Member Services toll free at
1-800-600-4441.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los
idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Member
Services al 1-800-600-4441.
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Otros números telefónicos importantes
Servicio
Información
Emergencias
Llame o diríjase a la sala de
emergencia del hospital más
cercano.
Healthy Louisiana Llame para:
Program
 Obtener más información
sobre el Healthy Louisiana
Program
 Averiguar si califica para
Healthy Louisiana
Llame para:
 Escoger un Healthy Louisiana
Plan
Teléfono
911
1-888-342-6207
www.healthy.la.gov
1-855-229-6848
(TTY 1-855-526-3346)
www.healthy.la.gov
Unidad de
servicio al cliente
de Louisiana
Medicaid
Atención de salud
del
comportamiento
Manejo de
enfermedades
Atención durante
el embarazo
Southeastrans
Llame a la línea gratuita de
Medicaid Customer Service Unit o
visite su oficina local de
elegibilidad de Medicaid para
solicitar beneficios.
Si necesita atención para salud
mental o abuso de sustancias,
llame a Member Services para
solicitar ayuda.
Si desea información sobre
nuestros programas de manejo de
enfermedades, llame y pida hablar
con un encargado de atención de
Disease Management Centralized
Care Unit (DMCCU).
Si tiene preguntas o necesita ayuda
para hacer una cita con su PCP u
obstetra-ginecólogo, llame a
Member Services. Esto incluye a
cualquiera que experimente
ansiedad o depresión durante o
después del embarazo.
Si necesita ayuda para obtener
transporte para citas y
tratamientos médicamente
necesarios.
1-888-342-6207
1-800-600-4441
(TTY 711)
1-888-830-4300
(TTY 711)
1-800-600-4441
(TTY 711)
Para reservas, llame al
1-866-430-1101
Para obtener asistencia para
traslado, llame al
1-866-430-1101 y presione la
opción 2
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Servicio
Superior Vision
(antes conocido
como Block
Vision)
DentaQuest
Mayores de 21
años
MCNA Dental
Menores de 21
años
Información
Si necesita ayuda para recibir
pruebas de visión.
Teléfono
1-800-787-3157
TTY 1-800-735-2258
Si necesita ayuda para recibir
atención dental preventiva, llame a
DentaQuest.
Si necesita ayuda para recibir
servicios dentales, llame a MCNA
Dental.
1-844-234-9835
TTY 1-800-466-7566
1-855-702-6262
TTY 1-800-955-8771
Plan personal para desastres
Su salud es importante para nosotros. Para ayudarle a llevar un registro de sus expedientes médicos,
Amerigroup le ofrece una forma de mantenerlos seguros. Nuestro plan en línea para desastres puede
ayudarlo a estar preparado antes de que se produzca un desastre.
Todo lo que debe hacer es seguir estas fáciles instrucciones:
1. Inicie sesión en el sitio web seguro para miembros en www.myamerigroup.com/LA.
2. Si no tiene un nombre de usuario, regístrese con su identificación de Amerigroup.
3. En el lado derecho, seleccione Plan personal para desastres.
4. Llene con su información de salud y haga clic en el botón Guardar.
Asegúrese de sus expedientes médicos personales estén actualizados y seguros en estos momentos. Es
solo una forma más en que Amerigroup lo ayuda a tener tranquilidad.
Su manual para miembros de Amerigroup
Este manual lo ayudará a entender su plan de salud. Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender
o leer su manual para miembros, llame a Member Services. También tenemos este manual para
miembros en:
 Una versión con letra grande
 Una versión en cinta de audio
 Una versión en Braille
 Una versión en español
 Una versión en vietnamita
Si desea una copia de este manual en una de estas versiones, llame a Member Services.
For members who do not speak English, we offer oral interpretation services for all languages. These
services are free of charge. If you need these services, call Member Services toll free at
1-800-600-4441.
Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios de interpretación oral para todos los
idiomas. Estos servicios son gratuitos. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Member
Services al 1-800-600-4441.
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Thành Viên theo số 1-800-600-4441.
Su tarjeta de identificación de Amerigroup
Si aún no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, la recibirá pronto. También recibirá una
tarjeta de identificación de Louisiana Medicaid si aún no tiene una.
 Lleve siempre con usted la tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta de identificación de
Medicaid.
 Su tarjeta de identificación de Amerigroup se puede usar para obtener servicios cubiertos por
Healthy Louisiana. Esta indica a prestadores y hospitales que:
- Usted es miembro de nuestro plan de salud
- Pagaremos los beneficios médicamente necesarios que se indican en la sección Sus beneficios
de atención de salud
Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra:
 El nombre y dirección de su PCP
 El número de teléfono de su PCP, incluido un número para después del horario de atención
 La fecha en que se convirtió en miembro de Amerigroup
 Su fecha de nacimiento
 Su número de identificación de suscriptor (Amerigroup)
 Los números de teléfono que debe saber, como por ejemplo el de:
- Nuestro departamento de Member Services - Amerigroup On Call/Nurse HelpLine
- 24-hour Behavioral Health Crisis Line
- Cómo obtener ayuda para buscar un prestador de atención oftalmológica de la red
- Cómo informar a Medicaid sobre fraude y abuso
- Cómo presentar un reclamo
- Servicios de prestadores y autorización previa
 Qué debe hacer si tiene una emergencia
Su tarjeta de identificación de Medicaid se puede usar para obtener servicios cubiertos a través de
Medicaid. Estos servicios no se cubren bajo su plan de salud de Amerigroup. Es importante que lleve
tanto su tarjeta de identificación de Medicaid como la de Amerigroup, ya que son necesarias para
diferentes servicios.
Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Amerigroup, llámenos de inmediato al
1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva. Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de
Medicaid, llame a la línea de ayuda de Louisiana Medicaid y LaCHIP al 1-888-342-6207.
SUS PRESTADORES
Cómo seleccionar un primary care provider
Todos los miembros de Amerigroup deben tener un médico de atención primaria. Este médico se llama
primary care provider (PCP).
 Su PCP debe estar en la red de Amerigroup a menos que tenga otro seguro de salud primario. 8
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 Su PCP le entregará un servicio médico de cabecera. Eso significa que él o ella se familiarizará con
usted y su historial de salud.
 Su PCP puede ayudarlo a obtener atención de calidad.
 Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que necesita. Él o ella también lo enviarán a
otros médicos u hospitales cuando necesite servicios médicos y salud del comportamiento
especiales. El nombre y el número de teléfono de su PCP aparecen en su tarjeta de identificación de Amerigroup.
Debe haber escogido un PCP cuando se afilió en Amerigroup. Si no eligió un PCP, le asignaremos uno
que:
 Le haya brindado atención antes basado en historial de reclamos y/o una asociación pasada, sea
parte de nuestra red y sea adecuado para usted basado en su edad y sexo.
 Esté asignado o se le haya asignado a uno de los miembros actuales de su familia, forme parte de
nuestra red y sea el adecuado para usted basado en su edad o sexo (si no encontramos un PCP que
se haya asignado a uno de los integrantes de su familia, entonces asignaremos uno que sea el
adecuado para usted basado en su edad y sexo).
 En lo posible, ha demostrado un desempeño con calidad y eficiencia superiores respecto de otros
PCP participantes en sus cercanías.
 Está cerca de donde usted vive, basado en normas requeridas por Medicaid.
Si le asignamos un PCP, también veremos sus necesidades de idioma si las conocemos.
Si se volvió a afiliar en Amerigroup, se le asignará el PCP que tenía antes a menos que:
 Solicite un nuevo PCP
 El PCP no esté recibiendo pacientes nuevos o haya llegado al número máximo de pacientes que
puede ver
Las miembros embarazadas pueden elegir un PCP para sus bebés llamando a Member Services al
1-800-600-4441. Si no elige un PCP para su bebé, nosotros le asignaremos uno según lo establecido
anteriormente.
Si le asignamos un PCP a usted o si desea cambiar su PCP, puede seleccionar uno nuevo. Puede
cambiar su PCP en cualquier momento.
 Visite www.myamerigroup.com/LA para obtener una lista actualizada de prestadores de la red de
Amerigroup.
 Llame a Member Services para conocer los detalles. También podemos ayudarle a elegir un PCP.
Si ya está visitando un PCP, puede revisar en el directorio de prestadores para ver si ese prestador está
en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener ese PCP. Su PCP puede ser cualquiera
de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Amerigroup:
 Médicos generales o de familia
 Una enfermera profesional
 Internistas
 Pediatras
 Obstetras o ginecólogos (para mujeres cuando están embarazadas)
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

Especialistas tratantes (para miembros con una gama de discapacidades o condiciones agudas o
crónicas)
Centros de salud federalmente calificados y clínicas rurales de salud
No es necesario que los integrantes de una familia tengan al mismo PCP.
Segunda opinión
Los miembros de Amerigroup tienen derecho a solicitar una segunda opinión sobre el uso de cualquier
servicio de atención de salud cubierto. Puede obtener una segunda opinión de un prestador de la red o
de uno que no pertenece a la red, si no hay disponible un prestador de la red.
Pida a su PCP que envíe una solicitud a fin de obtener una segunda opinión. No tiene costo para usted.
Una vez sea aprobada la segunda opinión:
 Su PCP se comunicará con usted.
 Su PCP le informará la fecha y hora de la cita.
 Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al médico que proporcionará la
segunda opinión.
Después de su primera visita con el prestador que entrega la segunda opinión, este prestador le
entregará los resultados. Este prestador también compartirá los resultados con su primer prestador y
con Amerigroup.
Si tiene un primary care provider diferente antes de unirse a Amerigroup
Usted puede haber estado usando un PCP que no está en nuestra red para una enfermedad o lesión
antes de ingresar a Amerigroup. En algunos casos, podrá seguir viendo a ese PCP para atención
mientras escoge un nuevo PCP.
 Llame a Member Services para obtener más información.
 Amerigroup hará un plan con usted y sus prestadores. Haremos esto para que todos sepamos
cuándo tiene que comenzar a ver a su nuevo PCP de la red de Amerigroup.
Si la consulta de su primary care provider se muda, cierra o abandona la red de
Amerigroup
La consulta de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de la red de Amerigroup. Si esto sucede, nosotros:
 Llamaremos o le enviaremos una carta; en algunos casos, es posible que pueda seguir visitando a
este PCP para recibir atención mientras selecciona un nuevo PCP; llame a Member Services para
averiguar más información sobre esto o si necesita ayuda para transferir sus registros.
 Le ayudaremos a escoger un nuevo PCP si nos pide ayuda; llame a Member Services.
 Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días hábiles después de que
escoja un nuevo PCP.
Cómo cambiar su primary care provider
Si necesita cambiar su PCP, puede escoger otro PCP de la red. Puede cambiar su PCP en cualquier
momento. Para obtener una lista de PCP en nuestra red, haga una de las siguientes opciones:
 Busque en el directorio de prestadores de Amerigroup que venía con su paquete de nuevo
miembro.
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

Vaya a www.myamerigroup.com/LA para ver el directorio de prestadores en línea.
Llame a Member Services al 1-800-600-4441 e infórmeles si también necesita ayuda para transferir
sus registros médicos a su nuevo PCP.
Cuando pida cambiar su PCP:
 Podemos hacer el cambio el mismo día en que lo pide.  El cambio entrará en vigencia inmediatamente.  Recibirá una nueva tarjeta de identificación por correo postal en un plazo de 10 días hábiles
después de que se haya cambiado su PCP.
Llame a la consulta del PCP si desea hacer una cita. El número está en su tarjeta de identificación de
Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a Member Services. Le ayudaremos a programar la cita.
Si su primary care provider pide que a usted lo cambien a otro primary care provider
Su PCP puede pedir que lo cambien a otro PCP. Puede hacer esto si:
 Su PCP no tiene la experiencia adecuada para tratarlo.
 La asignación a su PCP se hizo por error (como un adulto asignado al PCP de un niño).
 Usted no cumple con sus citas.
 Su PCP está de acuerdo con un cambio es lo mejor para usted.
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Si desea visitar a un médico que no es su primary care provider
Si desea ir a un médico que no es su PCP, hable con su PCP primero. Su PCP puede atender la mayoría
de sus necesidades de atención de salud, pero usted también puede necesitar atención de otros tipos
de prestadores. En la mayoría de los casos, su PCP puede sugerir un prestador de la red de
Amerigroup. Si necesita visitar a un prestador fuera de la red, es posible que requiera una derivación
para poder ver al prestador. En estos casos, si va a un prestador fuera de la red al que su PCP no lo ha
derivado, puede que la atención que recibe no la cubra Amerigroup.
Lea la sección Especialistas para obtener más información sobre derivaciones.
Selección de un obstetra o ginecólogo
Las miembros pueden ver a un obstetra o ginecólogo de la red de Amerigroup para las necesidades de
salud obstétrica-ginecológica. Estos servicios incluyen:
 Visitas de mujer sana
 Atención prenatal
 Atención para cualquier condición médica femenina
 Planificación familiar
No necesita una derivación de su PCP para ver a un obstetra-ginecólogo. Si no desea acudir a un
obstetra-ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia­
ginecología.
 Pregunte a su PCP si puede brindarle atención de obstetricia-ginecología. De no ser así, usted
deberá ver a un obstetra-ginecólogo.
 Escoja un obstetra-ginecólogo de la lista de obstetras-ginecólogos de la red de Amerigroup. Puede
encontrar el directorio de prestadores en línea en www.myamerigroup.com/LA.
Mientras esté embarazada, su obstetra-ginecólogo puede ser su PCP. Nuestras enfermeras pueden
ayudarla a decidir si debería ver a su PCP o a un obstetra-ginecólogo. Para hablar con una enfermera, llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544. Si necesita ayuda para escoger un obstetra-ginecólogo, puede:
 Consultar el directorio de prestadores en línea de Amerigroup
 Llamar a Member Services Especialistas
Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de atención de salud, pero usted también puede necesitar atención de otros tipos de prestadores. Amerigroup ofrece servicios de muchos tipos de prestadores diferentes que proporcionan otra atención médicamente necesaria. Estos prestadores se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de
especialistas son:
 Alergistas (médicos que tratan alergias)  Dermatólogos (médicos de la piel)  Cardiólogos (médicos del corazón)
 Podiatras (médicos de los pies)  Prestadores de salud del comportamiento (salud mental y abuso de sustancias)
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No se requiere una derivación para ver a un especialista de la red. Para ver especialistas fuera de la
red se necesitará una.
A veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad de atención de
salud especial que trata un especialista o si él o ella acepta ser su PCP. Puede hablar con su PCP o
llamar a Member Services para obtener detalles.
VISITA AL PRIMARY CARE PROVIDER
Su primera cita con el primary care provider
Debe llamar a su primary care provider (PCP) para fijar su primera visita.
 Llame a su PCP para coordinar una visita de bienestar (un control general) dentro de los 90 días de
la afiliación en Amerigroup.
 Si ya ha estado visitando al PCP que ahora es su PCP de la red de Amerigroup, llame al PCP para ver
si es momento de programar un control. Si es así, programe una visita a su PCP lo más pronto
posible.
 Si desea nuestra ayuda para programar su primera visita. Solo llame a Member Services al
1-800-600-4441.
Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma.
Cómo programar una cita
Es fácil programar una visita a su PCP.
 Llame a la consulta del PCP. El número está en su tarjeta de identificación de Amerigroup.
 Informe lo que necesita a la persona con quien habla (por ejemplo, un control o una visita de
seguimiento).
 Informe a la consulta del PCP que no se está sintiendo bien. Esto les indicará con qué prontitud deben
verlo.
Si necesita ayuda, llame a Member Services. Le ayudaremos a programar la cita.
Tiempos de espera para citas
Queremos que pueda recibir atención en cualquier momento. Cuando la consulta de su PCP está
cerrada, un contestador automático recibirá su llamada. Si no es una emergencia, alguien debe
llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer. Hable con su PCP y programe una cita.
Podrá ver al PCP de la siguiente manera.
Emergencias
Emergencias
Visitas de control a la sala de emergencias
Al llegar al sitio del servicio
De acuerdo con las órdenes de alta del prestador
tratante de la sala de emergencias
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Visitas a su primary care provider*
Atención dérmica no urgente
En un plazo de 72 horas o antes si la condición
médica empeora hacia una condición urgente o de
emergencia
Visitas de atención de rutina, no urgente o En un lapso de seis semanas
preventiva
Atención urgente
Visitas a un especialista*
Consultas
En un lapso de 24 horas
Citas regulares
En un lapso de tres semanas
Atención urgente o según se indique de
forma clínica
Visitas para cuidado prenatal inicial*
En un lapso de 48 horas
Miembros actuales que están embarazadas
y en su primer trimestre
En un plazo de un mes de la solicitud de una cita
(para visitas que no son de emergencia)
Miembros actuales que están embarazadas
y en su segundo trimestre
En un plazo de siete días de la solicitud de una cita
(para visitas que no son de emergencia)
Dentro de un mes de la derivación o según se indique
de forma clínica
Visitas para servicios de laboratorio y radiología
Embarazadas recientemente afiliadas dentro Dentro de 14 días de la solicitud o de la fecha del sello
de su primer trimestre
en su paquete de bienvenida para miembros nuevos
Embarazadas recientemente afiliadas en el
segundo trimestre
Embarazadas recientemente afiliadas en el
tercer trimestre
Dentro de siete días de la fecha del sello en su paquete
de bienvenida para miembros nuevos
Dentro de tres días de la fecha del sello en su paquete
de bienvenida para miembros nuevos
Embarazos de alto riesgo
 Dentro de tres días de cuando el prestador de
atención de maternidad de Amerigroup de la
miembro identifica
a una embarazada como de alto riesgo
 Inmediatamente, si hay una emergencia
Servicios de salud del comportamiento
Emergencias de salud del comportamiento
Al llegar al sitio del servicio
Citas de emergencia
Atención urgente
Hechas dentro de una hora de la solicitud
En un lapso de 48 horas
Citas regulares
En un lapso de 14 días
*También hay disponibles citas médicamente necesarias el mismo día.
Cuando vaya a la consulta de su PCP o especialista para su cita, no debería tener que esperar más de
45 minutos para que lo vean, incluyendo tiempo en la sala de espera y la sala de examen, a menos que
su prestador esté retrasado. Su PCP o especialista puede estar retrasado si necesita trabajar en un caso
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urgente. Si esto sucede, le informaremos inmediatamente. Si su PCP o especialista anticipa que la
espera sea de más de 90 minutos, le ofrecerá una nueva cita.
Qué debe llevar cuando va a la cita
Cuando vaya a la consulta de su PCP para la visita, asegúrese de llevar:
 Sus tarjetas de identificación
 Cualquier medicamento que tome ahora
 Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP
Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:
 Las tarjetas de identificación de su hijo
 Los registros de vacunas
 Cualquier medicamento que tome ahora
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Cómo cancelar una cita
Si hace una cita con su PCP y luego no puede asistir:
 Llame a la consulta del PCP o a Member Services si desea que nosotros le cancelemos la cita.
- Intente llamar con al menos 24 horas de anticipación antes de que suponga que deba estar ahí.
- Esto permitirá que alguien más visite al PCP en ese tiempo.
 Informe a la consulta que cancelará la visita.
 Haga una nueva cita cuando llama.
Si no llama para cancelar sus visitas al PCP una y otra vez, su PCP puede pedir que lo cambien a un
nuevo PCP.
Cómo llegar a la cita con un médico o al hospital
Los miembros mayores de 16 años pueden llamar a la línea gratuita de Southeastrans para pedir ayuda
para traslado para citas y tratamientos médicamente necesarios. Llame al:
 1-866-430-1101 para reservas
 1-866-430-1101 y presione la opción 2 para asistencia para traslado
También puede llamar a Member Services para obtener ayuda. Estos servicios pueden ser dentro o
fuera de la comunidad donde vive.
Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.
 Asegúrese de indicar al personal del hospital que es miembro de Amerigroup.
 Comuníquese con su PCP lo más pronto posible, de modo que el PCP pueda:
- Coordinar su tratamiento
- Ayudarle a recibir la atención hospitalaria necesaria
Acceso de discapacitados a prestadores y hospitales de la red de Amerigroup
Los prestadores y hospitales de la red de Amerigroup ayudan a miembros con discapacidades a recibir
la atención que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, andadores y otros dispositivos de
ayuda pueden necesitar ayuda para llegar a una consulta. Si necesita una rampa u otra ayuda:
 Asegúrese de que la consulta de su prestador sepa esto antes de que llegue ahí. Esto los ayudará a
estar preparados para su visita.
 Llame a Member Services si desea ayuda para hablar con su médico sobre sus necesidades
especiales.
͎QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIOϺ
Su primary care provider (PCP) lo ayudará a recibir los servicios que necesite que sean médicamente necesarios.
Los servicios de salud médicamente necesarios:
 Los brindan médicos y otros prestadores y se considera que son el estándar de atención.
 Evitan o tratan una enfermedad, ayudan a averiguar qué es lo que hace que se esté sintiendo mal o
averiguar qué está provocando su dolor.
 Deben estar centrados en la persona y se específicos para su condición.
 No deben costar más que una recomendación de servicio o tratamiento alternativa.
 Cuentan con aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
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

No están excluidos de los beneficios y servicios cubiertos por Louisiana Medicaid.
No son experimentales, de investigación, cosméticos ni están fuera del estándar de atención; estos
servicios no tendrán cobertura de Medicaid.
Los siguientes servicios se excluyen de la cobertura de Medicaid y no se consideran médicamente
necesarios:
 Servicios experimentales
 Servicios de investigación
 Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
 Servicios cosméticos
El director médico de Amerigroup, en conversación con el director médico de Medicaid, puede decidir
aprobar servicios de acuerdo con cada caso. El director médico de Amerigroup solicitará excepciones a
estas exclusiones por medio escrito del director médico de Medicaid Medical.
AVISO DE ADMINISTRACIÓN DE UTILIZACIÓN
Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos atención y servicios. Esto se
denomina Administración de utilización ( UM). Todas las decisiones de administración de utilización
(UM) se basan únicamente en las necesidades médicas de un miembro y los beneficios ofrecidos. Las
políticas de Amerigroup no admiten una subutilización de servicios a través de nuestra guía de decisión
de UM. Los médicos y otros profesionales implicados en las decisiones de UM no reciben ningún tipo
de recompensa por negativa de atención o cobertura.
SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD
Sus servicios cubiertos
Este es un resumen de los servicios y beneficios de atención de salud que cubre Healthy Louisiana
cuando los necesita. Su primary care provider (PCP):
 Le entregará la atención que requiere.
 Lo derivará con un prestador que puede brindarle la atención que requiere. En algunos casos, puede que su PCP necesite obtener una aprobación previa de Amerigroup antes de poder recibir un beneficio. Su PCP trabajará con nosotros para recibir la aprobación.
Si tiene alguna duda o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Member Services para solicitar ayuda. Esta es una lista de los servicios cubiertos en Amerigroup.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios quirúrgicos
ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen estos servicios y tratamiento
médicamente necesarios provistos de forma ambulatoria:
 Preventivos
 Diagnóstico
 Terapéuticos
 Rehabilitación
 Atención paliativa
Servicios de audiología
Los servicios cubiertos para personas con trastornos del habla,
audición y lenguaje, dados por o bajo la guía de un audiólogo,
incluyen:
 Diagnóstico
 Preventivos
 Correctivos
Servicios médicos auxiliares
Los servicios cubiertos incluyen servicios de apoyo, distintos a
alojamiento y comida, dados a pacientes de hospital en el curso de
cuidado, tales como laboratorio, radiología y servicios de terapia
física.
Servicios de salud del
comportamiento
Consulte los servicios cubiertos en la sección Servicios de salud del
comportamiento.
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen servicios quiroprácticos
médicamente necesarios para miembros de Medicaid menores de
21 años derivados a un quiropráctico como parte del control de
EPSDT.
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Servicios clínicos (distintos a
hospitales)
Los servicios cubiertos incluyen artículos o servicios de diagnóstico,
preventivos, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos que se
brindan:
 De forma ambulatoria
 Conforme o bajo la orientación de un médico en una
instalación que no sea parte de un hospital (por ejemplo:
clínicas de salud mental, clínicas de cuidado de salud prenatal y
clínicas de planificación familiar)
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios de laboratorio clínico,
pruebas de diagnóstico y
servicios de radiología
Los servicios cubiertos incluyen:
 Servicios en hospitalización y ambulatorios de pruebas
diagnósticas y radiología
- Aquellos ordenados o proporcionados por un prestador de
la red o que no sea de la red según se necesite
 Servicios de laboratorio clínico y radiología móvil para
miembros que no pueden salir de su casa sin transporte
especial o ayuda para poder obtener servicios de laboratorio y
radiografías ordenados por el PCP
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Los servicios cubiertos incluyen aquellos para ayudar a controlar y
prevenir enfermedades como:
 Tuberculosis (TB)
 Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
 Infección por virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
Los prestadores de la red de Amerigroup informarán todos los
casos de TB; ETS e infección por VIH/SIDA a la Office of Public
Health del DDH:
 Dentro de 24 horas de la notificación o
 Desde la fecha del servicio
La Office of Public Health:
 Promoverá el manejo de la atención
 Ayudará a garantizar la seguridad del paciente de acuerdo con
leyes estatales y federales
Los servicios cubiertos incluyen DME, aparatos y dispositivos de
asistencia médicamente necesarios, que incluyen, entre otros:
 Audífonos
 Suministros desechables para incontinencia y fórmula enteral
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Servicios para enfermedades
contagiosas
Equipo médico duradero (DME)
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Visitas para Early and Periodic
Screening, Diagnosis and
Treatment (EPSDT)/para niños
sanos
El servicio EPSDT es un programa
completo y preventivo de salud
infantil para miembros de
Medicaid menores de 21 años. Lo
alentamos a mantenerse dentro
de la red de Amerigroup. Sin
embargo, se seguirán
proporcionando servicios de
EPSDT independientemente de la
red. Estos servicios no requieren
aprobación previa o derivación.
El programa EPSDT cubre
servicios de detección y
diagnóstico para decidir
necesidades de atención de salud
y otras medidas para corregir o
mejorar:
 Defectos físicos o mentales
 Condiciones crónicas
Servicios dentales de emergencia
*Para ver servicios dentales
preventivos para adultos,
consulte la sección Beneficios
extra de Amerigroup en la página
33.
Los servicios cubiertos incluyen:
 Evaluaciones médicas completas, que incluyen:
- Historial de salud y desarrollo completo con evaluación tanto
para desarrollo físico como de salud mental que incluye:
o Evaluación para factores de riesgo de maltrato infantil,
trauma y experiencias infantiles adversas
o Evaluación para retrasos en el desarrollo, el
comportamiento y sociales
- Examen físico completo
- Vacunas (inmunizaciones) apropiadas de acuerdo con la edad
e historial de salud
- Exámenes de laboratorio, incluyendo evaluación de niveles
de plomo en la sangre
- Educación de la salud
- Prueba de detección de la visión
- Examen de audición
- Exámenes dentales
 Otras evaluaciones o exámenes de atención de salud y
diagnóstico necesarios
Servicios médicos de emergencia
Una emergencia es cuando
necesita atención
inmediatamente; si no la recibe,
ello podría redundar en un daño
muy grave.
Se aplican ciertos límites.
Los servicios cubiertos incluyen servicios de laboratorio o
radiología que pueden necesitarse para:
 Tratar una emergencia
 Proporcionar servicios quirúrgicos relacionados con una
emergencia
Los servicios cubiertos incluyen servicios de emergencia
proporcionados por un prestador de la red o de fuera de la red
bajo estas condiciones:
 Tiene una condición médica de emergencia.
 Amerigroup le dice que obtenga servicios de emergencia.
El médico residente de emergencias o el prestador tratante
decidirá cuando usted esté estable para transferencia o darlo de
alta.
Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia,
incluso se encuentra en una ciudad o estado diferente. No se
requiere aprobación previa.
Servicios para enfermedad renal
en etapa terminal
Estos servicios están cubiertos para niños y adultos elegibles.
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios de atención
oftalmológica y de la visión
Los servicios cubiertos incluyen servicios oftalmológicos para
miembros de 0 a 20 años que:
 Los brinde un oftalmólogo u optometrista de la red con licencia
 Se ajustan a métodos aceptados de detección, diagnóstico y
tratamiento de:
- Enfermedad ocular
- Deficiencias o condiciones visuales
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
*Para oftalmológicos para
adultos, consulte la sección
Beneficios extra de Amerigroup
en la página 33.
Servicios de planificación
familiar
Los servicios de planificación familiar están cubiertos para
miembros en edad fértil que escogen retrasar o evitar un
embarazo. Los servicios incluyen lo siguiente:
 Historial médico y examen físico
 Evaluación física anual; los métodos no recetados pueden verse
cada dos años
 Exámenes de laboratorio realizados como parte de una visita o
examen de seguimiento inicial o regular para fines de
planificación familiar:
- Pruebas de Papanicolaou
- Análisis para gonorrea y clamidia
- Serología de sífilis
- Exámenes de VIH
- Examen para detección de rubeola
 Educación sobre el cuidado
- Anatomía y fisiología reproductiva
- Regulación de la fertilidad
- Transmisión de ETS
 Consejería: para ayudar a tomar una decisión informada
 Consejería de métodos: para dar resultados de historial y
examen físico, medios de acción y los efectos secundarios y
complicaciones posibles
 Consejería especial (cuando se establece): planificación y
manejo del embarazo, esterilización, genética y nutrición
 Diagnóstico de embarazo, consejería y derivación
Los miembros no necesitan una derivación para servicios de
planificación familiar. Los miembros pueden escoger un prestador
de la red o que no sea de la red.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Centros de salud federalmente
calificados
Los servicios que se ofrecen a través de un centro de salud
federalmente calificado (FQHC) se cubren si usted:
 Vive en el área de servicio del FQHC
 Solicita estos servicios
Amerigroup cubre todos los servicios de salud del comportamiento
que se brindan en un FQHC.
Si no hay un FQHC de la red en su área, cubriremos servicios
proporcionados en un FQHC que no es de la red. Si necesita ayuda
para encontrar un FQHC en nuestra red, llame al 1-800-600-4441
(TTY 711).
Servicios extendidos de salud en
el hogar
Servicios de salud en el hogar
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Para miembros elegibles en edades de 0 a 20 años Se requiere
aprobación previa.
 El servicio se brinda bajo la dirección de un médico para evitar
que un miembro:
- Vuelva al hospital
- Sea institucionalizado
 El servicio también puede incluir:
- Enfermería especializada
- Terapias
- Suministros y servicios de auxiliar para atención de salud en
el hogar
Amerigroup cubre hasta 50 visitas de enfermería especializada por
año calendario para miembros de más de 21 años.
Servicios de centro para
enfermos terminales
Servicio cubierto para miembros con enfermedad terminal y que
tienen un pronóstico de seis meses o menos. Se requiere
aprobación previa.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios hospitalarios para
pacientes internados
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de laboratorio y
radiología
Los servicios incluyen servicios de laboratorio y radiología
médicamente necesarios que solicite un médico de la red de
Amerigroup. Estos servicios también forman parte de una atención
de emergencia.
Servicios de transporte médico
Los servicios cubiertos incluyen transporte médico para:
 Una habitación semiprivada para:
- Atención de rutina
- Atención quirúrgica
- Unidades de obstetricia y neonatología
- Servicios de emergencia y/o crisis de salud del
comportamiento
Se cubre una habitación privada para paciente internado en
caso de que la condición médica de un miembro requiera
aislamiento.
 Servicios de enfermería
 Servicios de dieta
 Servicios auxiliares, tales como:
- Laboratorio
- Radiología
- Farmacia
- Suministros médicos
- Sangre y hemoderivados
 Emergencias
 Situaciones que no son de emergencia, en caso de que necesite
transporte hacia y desde la consulta de un prestador para
recibir servicios cubiertos
 Transporte en ambulancia que no es de emergencia. Se
requiere autorización previa.
El transporte debe coordinarse al menos 48 horas antes de la cita.
Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir inmediatamente a
la sala de emergencias del hospital más cercano. Si desea asesoría,
llame a su PCP o a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544.
Si necesita transporte que no es de emergencia, llame a
Southeastrans al 1-866-430-1101 para programar un viaje.
Para obtener información acerca de su transporte después de que lo
haya coordinado, llame al 1-866-430-1101 y presione la opción 2.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Medicamentos
Amerigroup tiene una lista de medicamentos recetados
comúnmente. El PCP o especialista suyo o de su hijo puede
escoger entre esta lista de medicamentos que lo pueden ayudar a
mejorar. Esta lista se denomina Lista de medicamentos
preferidos (PDL). Forma parte del formulario de Amerigroup.
Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen medicamentos
recetados y algunos de venta sin receta.
 Todos los prestadores de la red de Amerigroup tienen acceso a
esta lista de medicamentos.
 El PCP o especialista suyo o de su hijo debe usar esta lista
cuando haga una receta.
 Los medicamentos en la PDL de Amerigroup necesitan
aprobación previa.
 Los medicamentos que no están en la PDL de Amerigroup
necesitan aprobación previa.
Esta es una lista de cosas para recordar:
 Amerigroup cubre un suministro de medicamentos de hasta 30
días.
 Puede surtir recetas en farmacias de la red de Amerigroup.
 La red de farmacias de Amerigroup incluye la mayoría de las
principales cadenas de farmacias y muchas farmacias
comunitarias independientes.
Su farmaceuta puede autorizar un suministro de emergencia de 3
días de su medicamento mientras espera obtener la autorización
previa.
Servicios de enfermera partera
Estos servicios están cubiertos para niños y adultos elegibles. Se
aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Trasplante de órganos y servicios Estos servicios están cubiertos para miembros diagnosticados con
relacionados
ciertas condiciones médicas. Los servicios incluyen lo siguiente:
 Revisión de necesidades de hospitalización y ambulatorias
previas al trasplante
 Búsqueda de donantes
 Selección y recibo de órganos/tejidos
 Preparación y realización de trasplantes, incluyendo:
- Corazón
– Médula ósea
- Riñón
– Intestino delgado
- Hígado
– Páncreas
- Pulmón
 Atención de seguimiento ambulatoria
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
 Cualquiera de los servicios en hospitalización anteriores que
pueden brindarse apropiadamente en forma ambulatoria, tales
como:
- Laboratorio
– Terapias
- Radiología
– Cirugía ambulatoria
 Servicios de observación, en caso de que sean necesarios para
decidir si se debe admitir un miembro para atención
hospitalizado
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Atención de salud diurna
pediátrica
Los servicios cubiertos incluyen:
 Atención de salud diurna pediátrica médicamente necesaria
para miembros de entre 0 a 20 años.
- Hasta siete días a la semana
- Hasta 12 horas al día
- Transporte de ida y vuelta
Estos servicios requieren aprobación previa.
Servicios para el cuidado
personal
Los servicios cubiertos incluyen:
 Servicios de cuidado personal para miembros de entre 0 a 20
años con limitaciones físicas debido a enfermedad o lesión y
que requieren asistencia para:
- Comer
- Bañarse
- Vestirse
- Higiene personal
Estos servicios requieren aprobación previa y deben cumplir con
ciertas pautas de necesidades médicas.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios del médico
Los servicios cubiertos incluyen aquellos realizados en la consulta
de un médico, como por ejemplo:
 Evaluaciones médicas
 Tratamientos
 Servicios quirúrgicos
Los servicios deben brindarlos médicos alopáticos u osteopáticos
con licencia.
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
El tiempo de espera en la consulta para citas programadas no debe
superar los 45 minutos, incluyendo el tiempo en la sala de espera y
el cuarto de examen a menos que el paciente anterior necesite
más tiempo. Si un prestador se atrasa, se informará de inmediato a
los pacientes. Si se anticipa que la espera sea de más de 90
minutos, a los miembros se les ofrecerá una nueva cita.
El servicio cubierto también incluye:
 Amerigroup On Call: acceda a enfermeras registradas que
pueden responder preguntas sobre la salud e los miembros
las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días del año
Servicios de podología
Estos servicios están cubiertos para niños y adultos elegibles.
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios de atención post
estabilización
Los servicios de post estabilización se cubren si:
 La atención se recibe dentro o fuera de la red de prestadores
de Amerigroup y está aprobada previamente por Amerigroup
 La atención se recibe dentro o fuera de la red de prestadores
de Amerigroup, pero no está aprobada previamente por
Amerigroup porque:
- Los servicios se brindan para mantener estable la condición
de un miembro dentro de una hora de pedir a Amerigroup
aprobación previa de más servicios
- Los servicios se brindan para mantener, mejorar o resolver
la condición estabilizada de un miembro, y:
 No respondemos una solicitud de aprobación previa en
un lapso de una hora
 El médico tratante no puede comunicarse con
Amerigroup
 Amerigroup y el médico tratante no pueden ponerse de
acuerdo con la atención del miembro y no hay disponible
un médico de la red para consultar; si esto ocurre,
nosotros:
 Daremos al médico tratante la opción de consultar con un
médico de la red
 Dejaremos que el médico tratante siga brindando atención
hasta que se localice a un médico de la red o se produzca una
de las siguientes opciones:
- Un médico de la red con privilegios en el hospital tratante se
hace responsable por la atención del miembro
- Un médico de la red se hace responsable la atención del
miembro mediante transferencia
- Amerigroup y el médico tratante llegan a un acuerdo sobre
la atención del miembro
- Se da de alta al miembro
Si su PCP u otro prestador de la red le indica que reciba atención
de emergencia dentro o fuera de la red de Amerigroup, nosotros
cubriremos:
 El examen de detección
 Otros servicios de emergencia médicamente necesarios
 Transporte médico de emergencia, incluyendo transporte de
ambulancia entre hospitales para una condición de salud de
comportamiento
Cubriremos estos servicios aun si su condición no califica como
emergencia. No se requiere aprobación previa.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios relacionados con el
embarazo: servicios de atención
prenatal
Servicios de atención prenatal
Los servicios cubiertos incluyen:
 Visitas prenatales por primera vez para miembros recién
afiliadas
Un obstetra-ginecólogo puede ver a miembros embarazadas
apenas:
- 14 días dentro de su primer trimestre
- Siete días dentro de su segundo trimestre
- Tres días dentro de su tercer trimestre
- Las miembros con embarazos de alto riesgo pueden ser
vistas dentro de tres días o inmediatamente si hay una
emergencia.
 Oferta de acceso directo a servicios de obstetricia-ginecología
dentro de la red de Amerigroup; el obstetra-ginecólogo se
pondrá en contacto con el PCP de la miembro para que el PCP
sepa que:
 Se están entregando estos servicios.
 Que el obstetra-ginecólogo manejará esta atención con el PCP.
 Coordinación de una evaluación de riesgo para todas las
miembros embarazadas.
 Asegurar que las miembros con embarazos de alto riesgo que
necesiten nuevas evaluaciones o atenciones tengan acceso a
especialistas en medicina maternofetal.
 Asegurar que el PCP u obstetra-ginecólogo asesore a una
miembro embarazada con respecto a planes para su hijo, como
por ejemplo:
- Elegir el médico familiar o pediatra que realizará el examen
al recién nacido.
- Elegir un PCP para que brinde atención pediátrica de
seguimiento al niño una vez esté afiliada en Healthy
Louisiana.
- Informarle sobre el programa de Women, Infants and
Children (WIC) para ayudarla a cuidar bien de su salud y
comer saludablemente.
- Aprender sobre el programar Text4baby, un servicio de
salud móvil gratuito que ofrece información a través de
mensajes de texto a mujeres embarazadas y nuevas madres
durante el primer año de su bebé.
- Aprender sobre el programa CenteringPregnancy®, un
programa de apoyo grupal para ayudar a miembros
embarazadas a que tengan un bebé saludable.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios relacionados con el
embarazo: servicios de
maternidad
Los servicios cubiertos incluyen:
 Cobertura de una hospitalización después de un parto vaginal
normal por no menos de 48 horas para la madre y el recién
nacido.
 Cobertura de una hospitalización después de una cesárea por
no menos de 96 horas para la madre y el recién nacido.
 No se requiere aprobación previa para partos normales
vaginales y por cesárea.
Se requiere que el hospital le informe a Amerigroup de una estadía
por parto que supere las 48 horas para parto vaginal y 96 horas
para cesárea. El hospital también debe entregar actualizaciones
sobre la atención del paciente.
Los servicios cubiertos incluyen:
 Visitas de atención posoperatoria después de un parto por
cesárea
 Visita de atención posparto 3 a 8 semanas después del parto
 Contacto posparto para ayudar a programar visitas posparto
21 a 56 días después del parto
 Sacaleches eléctrico para madres en lactancia
 Sacaleches eléctrico hospitalario para madres que desean
amamantar, pero que no pueden debido a la condición
médica de la madre o el infante
De ser necesario, se cubren las tarifas de arriendo de un
sacaleches eléctrico hospitalario cuando la miembro califica.
Los servicios cubiertos para mujeres en edad fértil incluyen
asegurar que el PCP u obstetra-ginecólogo de la miembro:
 Analice anualmente el plan de la miembro para un futuro
embarazo durante la atención obstétrica-ginecológica de
rutina.
 Ofrezca servicios de planificación familiar y/o salud
interconcepción basados en el deseo de la miembro de
embarazo futuro.
 Se alienta a las miembros a buscar servicios de planificación
familiar dentro de la red de prestadores de Amerigroup para
asegurar una atención continua
 Ayude a la miembro a lograr su plan con el mejor estado de
salud en el corto plazo.
 Proporcione a la miembro educación y recursos acerca de
planificación familiar
Servicios relacionados con el
embarazo: servicios de atención
posparto
Servicios relacionados con el
embarazo: atención de
preconcepción/interconcepción
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios de terapia de
rehabilitación
Los servicios cubiertos incluyen:
 Terapia física
 Terapia ocupacional
 Terapia del lenguaje
Estas terapias:
 Debe recetarlas su PCP o médico tratante de una condición
aguda.
 Deben permitir que usted mejore producto de la rehabilitación.
Servicios de terapia respiratoria
Estos servicios se cubren en hospitalización o de forma
ambulatoria. Los servicios:
 Debe recetarlos su PCP o médico tratante.
 Deben ser necesarios para restaurar, mantener o mejorar la
función respiratoria.
Servicios de clínicas de salud
rurales
El acceso a servicios cubiertos ofrecidos a través de clínica de salud
rural (RHC) se cubren si usted:
 Vive en el área de servicio de la RHC
 Solicita estos servicios
Cubriremos acceso a servicios cubiertos ofrecidos a través de una
RHC de fuera de la red si no hay una RHC de la red a la mano en el
área de servicio donde usted vive.
Se cubren todos los servicios de salud del comportamiento que se
brindan en una RHC.
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Los servicios cubiertos incluyen aquellos servicios de Medicaid
ofrecidos dentro de instalaciones escolares para niños menores de
21 años que califican para Medicaid.
Trabajaremos con prestadores escolares y prestadores de
Amerigroup para apoyar:
 Administración de casos
 Derivaciones
Los miembros pueden obtener estos servicios sin una derivación.
Servicios escolares de clínica de
salud
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Esterilización
Esterilización significa un procedimiento médico, tratamiento u
operación que hace que una persona ya no pueda reproducirse.
Los requisitos incluyen:
 La persona que se va a esterilizar debe entregar un
consentimiento informado no menos de 30 días calendario
completos (o no menos de 72 horas en caso de un parto
prematuro o cirugía abdominal), pero no más de 180 días
calendario antes de la fecha de la esterilización.
 Se requiere un nuevo consentimiento si han pasado 180 días
antes de que se realice la cirugía.
El consentimiento de esterilización no puede obtenerse mientras
la paciente está en el hospital por trabajo de parto, nacimiento o
aborto, o está bajo la influencia del alcohol u otras sustancias que
afectan la conciencia de la paciente.
 La persona que se va a esterilizar debe:
- Tener al menos 21 años en el momento en que se recibe el
consentimiento.
- Ser mentalmente competente.
- No estar en una institución (es decir, no estar internado o
mantenido de forma involuntaria según un estado civil o
criminal en un centro correccional o de rehabilitación, ni
estar internado en un hospital mental u otra instalación para
la atención y tratamiento de une enfermedad mental).
- Entregar un consentimiento informado en el formulario de
consentimiento de esterilización aprobado.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios de salud para mujeres
Servicios obstétricos-ginecológicos
Los servicios cubiertos para miembros mujeres incluyen:
 Un mínimo de dos visitas anuales de rutina; la segunda visita
debe estar basada en necesidad médica
 Tratamiento de seguimiento que se entregue en un lapso de 60
días después de cualquiera de las visitas de rutina, en caso de
que la atención se relacione con:
- Un condición diagnosticada o tratada durante las visitas
- Un embarazo
Servicios de aborto inducido
Los servicios están restringidos a estos motivos:
 Un médico ha encontrado y confirma por escrito que, en base a
su juicio, la vida de la embarazada estaría en peligro si el feto
llega a término
 En el caso de terminación de un embarazo debido a violación o
incesto, se deben cumplir estos requisitos:
- La miembro debe denunciar el acto a un oficial de
cumplimiento de la ley a menos que el médico tratante
confirme por escrito que, en su opinión experta, la víctima
no era física o psicológicamente capaz de denunciar la
violación o incesto.
- Debe enviarse a Amerigroup la denuncia del acto ante el
oficial de cumplimiento de la ley o la declaración del médico
tratante con respecto a que la víctima no podía denunciar la
violación o incesto.
- La miembro debe confirmar que el embarazo es el
resultado de violación o incesto; en esta certificación debe
firmar como testigo el médico tratante.
En el formulario Office of Public Health Certification of
Informed Consent – Abortion debe firmar como testigo el
médico tratante; el prestador debe adjuntar este formulario
a su formulario de reclamación
Histerectomías
Las histerectomías se cubren cuando son no electivas y
médicamente necesarias; se deben cumplir los siguientes
requisitos:
 Se debe informar de forma oral o por escrito a la persona o su
representante de que este procedimiento dejará a la persona
incapaz de reproducirse.
 La persona o su representante, de haber alguno, debe firmar y
poner fecha a un formulario de Aceptación de recibo de
histerectomía antes de la histerectomía; este formulario:
- Debe obtenerse independientemente del diagnóstico o la
edad.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios de salud para mujeres
(continuación)
Histerectomías (continuación)
- Se puede enviar después de la cirugía solo si establece
claramente que se informó a la paciente antes de la cirugía
de que no podría reproducirse.
- No se requiere si la persona era estéril antes de la
histerectomía.
 Necesitaba una histerectomía debido a una emergencia que
amenazaba la vida y el médico decidió que no era posible la
aceptación previa.
Beneficios extra de Amerigroup
Amerigroup cubre beneficios extra para miembros elegibles que no pueden obtener Medicaid de pago
por servicios. Estos beneficios extra se denominan servicios complementarios. Ofrecemos lo siguiente:
 Atención dental para adultos gratuita
- Examen oral cada seis meses - Radiografías una vez al año
- Limpieza dental cada seis meses - Extracción de dientes y empastes*
*Limitado a un beneficio total de $500 por año
Para hacer una cita o buscar un dentista cerca suyo, llame a DentaQuest al 1-844-234-9835
(TTY 1-800-466-7566)
 Atención oftalmológica para adultos gratuita
- Examen ocular una vez al año
- Lentes (marcos y vidrios) una vez al año
- Asignación de $40 para el costo de lentes no estándares una vez al año
Para hacer una cita o buscar un oftalmólogo cerca suyo, llame a Superior Vision (antes conocido
como Block Vision) al 1-800-787-3157 (TTY 1-800-735-2258)
 Healthy Rewards: dólares en una tarjeta de crédito para cuando va a visitas al médico y exámenes
- $20 de incentivo para visitas anuales para niños sanos desde el nacimiento hasta los 9 años
- $25 de incentivo para visitas anuales para niños sanos de entre 10 a 20 años
- $15 para visitas anuales de bienestar para adultos
- $10 para evaluación diabética
- $10 para evaluación de infecciones de transmisión sexual
- $5 para una vacuna antigripal
Regístrese hoy. Llame al 1-877-868-2004 o visite www.myamerigroup.com/HealthyRewards para
afiliarse.
 Programas e incentivos para embarazadas y madres recientes
- Hasta $75 en tarjetas de regalo para miembros embarazadas y nuevas madres conforme a
nuestro programa Taking Care of Baby and Me
- Cuna portátil o asiento para auto para bebé gratuitos por ir a 7 o más visitas prenatales al
médico
- Warm Health, un programa para miembros embarazadas elegibles para que reciban consejos
sobre cómo tener un embarazo saludable Las nuevas madres elegibles también recibirán
consejos sobre cómo cuidar a su nuevo bebé.
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- Visitas posparto en el hogar para nuevas madres que no pueden asistir a la consulta del médico
- Circuncisiones para niños
 Programas de estilo de vida saludable y control de peso:
- Alzador después de completar las visitas requeridas para niños sanos
- Membresía gratuita para Boys & Girls Club para miembros elegibles de 6 a 18 años
- Reuniones gratuitas de Weight Watchers** para miembros elegibles mayores de 18 años
 Contacto con la comunidad y apoyo: ayudarle a acceder a atención y servicios más allá de lo que
cubre tradicionalmente el plan.
- Eventos de contacto en la comunidad en momentos determinados
 Campañas de regreso a la escuela comunitarias gratuitas
 Baby showers comunitarios gratuitos
 Educadores de salud comunitarios
 Campañas comunitarias de recolección de pañales
- Hasta 350 minutos adicionales y mensajes de texto ilimitados cada mes para su teléfono
SafeLink®+ para miembros elegibles
- Bajos copagos para medicamentos de venta sin receta con receta del médico
- Programa de nutrición y ejercicio físico Healthy Families para familias que califican
- 24-hour Nurse HelpLine para responder sus preguntas médicas, de día o de noche
- Hasta ocho horas de servicios de relevo cada mes para cuidadores
 Recursos en línea y móviles
- Amerigroup Community Resource Link: ¿Necesita ayuda para encontrar alojamiento,
transporte, trabajo o más? Community Resource Link de Amerigroup es un sitio donde puede
buscar servicios locales gratuitos o de bajo costo. Esta herramienta de búsqueda fácil de usar
puede ayudarle a encontrar servicios y recursos en su área. Solo tiene que introducir su código
postal y seleccionar el tipo de servicio que está buscando. Así de fácil. Para obtener más
información, visite www.myamerigroup.com/LA y seleccione Recursos comunitarios o llame al
1-800-600-4441.
- Aplicación móvil de Amerigroup: Revise sus síntomas, busque un médico y más en su
smartphone
- Sensor de inhalador para miembros con asma para rastrear el uso de medicamento para el
asma
 Online Peer Support, que se ofrece a través de Big White Wall:
Online Peer Support lo conecta con otras personas que podrían estar experimentando los mismos
desafíos que usted. Online Peer Support ofrece grupos de apoyo y recursos para personas que
viven con ansiedad, depresión, diabetes y otras condiciones de salud. Con Online Peer Support,
obtiene:
- Apoyo 24x7 de personas que viven con condiciones de salud similares
- Un entorno seguro y privado donde está en control de quién ve qué cosa
- Acceso a apoyo en su teléfono móvil o Internet
** Weight Watchers es la marca comercial registrada de Weight Watchers International, Inc. +
SafeLink Wireless® es un servicio con el respaldo de Lifeline. Lifeline es un programa de beneficios del 34
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Gobierno. Solo aquellos que califican pueden afiliarse en Lifeline. No puede transferirse. Está limitado a
uno por hogar. Puede que tenga que mostrar una prueba de ingreso o de que participa en el programa
para afiliarse.
Le damos estos beneficios para ayudar a mantenerlo sano.
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
¿Qué son los servicios de salud del comportamiento?
La salud del comportamiento incluye su bienestar emocional, psicológico y social. ¿Está teniendo
problemas para pensar? ¿Se siente triste o ansioso? ¿Está bebiendo demasiado alcohol o usando otras
drogas? ¿Estos problemas están interfiriendo con su capacidad de trabajar o ir a la escuela? ¿Sus
amigos o familiares lo han estado evitando y diciéndole que busque ayuda?
Si esto describe la forma en que se siente o actúa, es posible que necesite servicios de salud del
comportamiento. Podemos ayudarlo a averiguar qué servicios y tratamiento necesita. Estas son
algunas señales o síntomas de problemas con la salud del comportamiento:
 Comer o dormir demasiado o muy poco
 Distanciarse de las demás personas y actividades usuales
 Tener poca o ninguna energía
 Sentirse insensible o como que nada importa
 Tener dolores sin explicación
 Sentirse desvalido o desesperanzado
 Fumar, beber o usar drogas más de lo usual
 Sentirse inusualmente confuso, desmemoriado, tenso, enojado, disgustado, preocupado o
asustado
 Gritar o pelear con familiares y amigos
 Experimentar bruscos cambios de humor que provocan problemas en las relaciones
 Tener pensamientos y recuerdos constantes que no puede sacarse de la cabeza
 Escuchar voces o creer cosas que no son ciertas
 Pensar en lastimarse o lastimar a otros
 Incapacidad para realizar tareas diarias como ocuparse de sus hijos o llegar al trabajo o la escuela
Podemos ayudarlo si:
 Tiene una adicción al alcohol o las drogas.
 Tiene un problema de ludopatía.
 Tiene depresión, ansiedad, trastorno bipolar, esquizofrenia u otro diagnóstico de salud mental.
 Utiliza drogas como heroína o metanfetamina.
 Tiene hijos y posee un problema de abuso de sustancias.
 Su hijo recibe servicios del Department of Family and Child Services o la Office of Youth
Development y su hijo no califica para servicios de salud mental especializados.
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


Está embarazada y tiene algunos de los problemas de salud mental, alcohol y abuso de sustancias
que se mencionan anteriormente.
Necesita vivienda con apoyo permanente.
Tiene un problema de ludopatía.
Podemos ayudar a su hijo si tiene un problema de salud mental o de abuso de sustancias y recibe
servicios del Department of Child and Family Services o la Office of Youth Development.
Tipos de prestadores y servicios de salud del comportamiento
Psiquiatra
Profesional de la salud mental
con licencia (LMHP)
Descripción
Trata condiciones de salud mental. Los psiquiatras son médicos y
pueden recetar y supervisar medicamentos.
Trabaja con miembros que tienen inquietudes de salud del
comportamiento. Esto puede incluir:
— Psicólogos médicos (puede recetar y supervisar
medicamentos)
— Psicólogos con licencia
— Trabajadores sociales clínicos con licencia (LCSW)
— Consejeros profesionales con licencia (LCP)
— Terapeutas matrimoniales y familiares con licencia (LMFT)
— Consejeros para adicciones con licencia (LAP)
— Enfermeras registradas de práctica avanzada en el campo de
salud del comportamiento (puede recetar y supervisar
medicamentos)
Rehabilitación psicosocial
Apoyo comunitario para ayudar con la recuperación
Atención ambulatoria de rutina
Tratamiento brindado en una consulta a menudo una vez a la
semana o menos
Tratamiento proporcionado fuera de un hospital a menudo más de
una vez a la semana
Ayuda durante una crisis para sentirse seguro y fuera de peligro
Atención ambulatoria intensiva
Servicios en caso de crisis
Viviendas colectivas terapéuticas
Tratamiento en un centro a un hogar con un pequeño grupo de
personas que están experimentando problemas similares a los
suyos.
Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21
años.
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Centros de tratamiento
psiquiátrico residencial
Hospitales psiquiátricos
independientes y unidades
psiquiátricas en partes distintas
(DPP)
Vivienda con apoyo permanente
Ayuda para paciente internado que requiere puede necesitar más
de 7 días de ayuda para volver a la comunidad
Estos servicios están disponibles para miembros menores de 21
años.
Hospital con apoyo las 24 horas para personas que experimentan
una crisis de salud mental
Este servicio solo se encuentra disponible para miembros menores
de 21 años y mayores de 65.
Vivienda permanente para personas elegibles que necesitan un
lugar para vivir
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Sus servicios de salud del comportamiento cubiertos
A continuación, se entrega un resumen de los servicios y beneficios de atención de salud del
comportamiento que cubre Healthy Louisiana cuando los necesita. Su prestador:
 Le entregará la atención que requiere.
 Lo derivará con un prestador que puede brindarle la atención que requiere. En algunos casos, puede que su prestador necesite obtener una aprobación previa de Amerigroup
antes de poder recibir un beneficio. Su prestador trabajará con nosotros para recibir la aprobación.
Si tiene alguna duda o si no está seguro de si ofrecemos un beneficio determinado o si hay límites de cobertura, puede llamar a Member Services para solicitar ayuda. Abajo hay una lista de los servicios cubiertos por Amerigroup.
Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Terapia asistida para abstinencia
de opiáceos y metadona
Los servicios cubiertos incluyen:
 Servicios ambulatorios
 Ayuda con la abstinencia de opiáceos
Servicios ambulatorios básicos
de salud del comportamiento
Servicios de laboratorio clínico,
pruebas de diagnóstico y
servicios de radiología
Disponible para miembros de todas las edades.
Este servicio está disponible para todos los miembros.
Los servicios cubiertos incluyen:
 Servicios en hospitalización y ambulatorios de pruebas
diagnósticas y radiología
- Aquellos ordenados o proporcionados por un prestador de
la red o que no sea de la red según se necesite
 Servicios de laboratorio clínico y radiología móvil para
miembros que no pueden salir de su casa sin transporte
especial o ayuda para poder obtener servicios de laboratorio y
radiografías ordenados por el prestador
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
Intervención en caso de crisis
Este servicio está disponible para todos los miembros.
Estabilización en crisis
Este servicio está disponible para miembros menores de 21 años.
Este servicio está limitado a no más de 30 días por año.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Servicios médicos de emergencia
Los servicios cubiertos incluyen servicios de emergencia
proporcionados por un prestador de la red o de fuera de la red
cuando:
 Tiene una condición médica de emergencia. Una emergencia es
cuando necesita recibir atención de inmediato, cuando está en
peligro de herirse o herir a alguien más o si hay riesgo de
muerte.
 Amerigroup le dice que obtenga servicios de emergencia.
El prestador tratante decidirá cuando usted esté estable para
transferencia o darlo de alta.
No se requiere aprobación previa.
Hospitalización psiquiátrica
Este servicio está limitado para miembros de 21 a 65 años.
Desintoxicación por abuso de
sustancias para pacientes
internados
Este servicio está disponible para todos los miembros.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Medicamentos
Amerigroup tiene una lista de medicamentos recetados
comúnmente. El prestador suyo o de su hijo puede escoger entre
esta lista de medicamentos que lo pueden ayudar a mejorar. Esta
lista se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL). Forma
parte del formulario de Amerigroup.
Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen medicamentos
recetados y algunos de venta sin receta.
 Todos los prestadores de la red de Amerigroup tienen acceso a
esta lista de medicamentos.
 El prestador suyo o de su hijo debe usar esta lista cuando haga
una receta.
 Los medicamentos en la PDL de Amerigroup necesitan
aprobación previa.
 Los medicamentos que no están en la PDL de Amerigroup
necesitan aprobación previa.
Esta es una lista de cosas para recordar:
 Amerigroup cubre un suministro de medicamentos de hasta 30
días.
 Puede surtir recetas en farmacias de la red de Amerigroup.
 La red de farmacias de Amerigroup incluye la mayoría de las
principales cadenas de farmacias y muchas farmacias
comunitarias independientes.
 Su farmaceuta puede autorizar un suministro de emergencia de
3 días de su medicamento mientras espera obtener la
autorización previa.
Servicios de rehabilitación de
salud mental

Apoyo y tratamiento psiquiátrico comunitario, limitado a
miembros menores de 21 años
- Terapia multisistémica
- Terapia de familia funcional
- Constructores de viviendas
 Viviendas colectivas terapéuticas (no incluyen alojamiento y
comida), limitado a miembros menores de 21 años
 Estabilización en caso de crisis (limitado a 30 días por año) y
limitado a miembros menores de 21 años
 Tratamiento asertivo en la comunidad, limitado a miembros
mayores de 18 años
Puede que se requiera aprobación previa para estos servicios.
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Servicios cubiertos
Límites de cobertura
Tratamiento psiquiátrico
residencial
Este servicio es para miembros menores de 21 años.
Servicios de pruebas psicológicas
Este servicio es para todos los miembros.
Servicios de prestadores
Los servicios cubiertos incluyen aquellos realizados en la consulta
de un médico, como por ejemplo:
 Evaluaciones médicas
 Tratamientos
Los servicios los debe brindar un prestador con licencia.
Se aplican ciertos límites. Se puede requerir aprobación previa.
El tiempo de espera en la consulta para citas programadas no debe
superar los 45 minutos, incluyendo el tiempo en la sala de espera y
el cuarto de examen a menos que el paciente anterior necesite
más tiempo. Si un prestador se atrasa, se informará de inmediato a
los pacientes.
Si se anticipa que la espera sea de más de 90 minutos, a los
miembros se les ofrecerá una nueva cita.
Servicios para el abuso de
sustancias
Los servicios cubiertos incluyen:

Tratamiento para pacientes ambulatorios

Servicios residenciales
Estos servicios ayudan a tratar problemas con el abuso de
sustancias y se encuentran disponibles para todos los miembros.
Evaluación para servicios de
Coordinated System of Care
Para miembros menores de 21 años
Servicios ambulatorios
especializados de salud del
comportamiento
Este servicio está disponible para todos los miembros.
Tratamiento de psiquiatras y
profesionales de salud mental
con licencia
Este servicio está disponible para todos los miembros.
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Recursos útiles Grupos de apoyo de salud del comportamiento
Servicio
Información
Depression and Bipolar
Este es un grupo de apoyo de pares. La
Support Alliance (DBSA) DBSA se centra en ayudar a miembros con
depresión y trastorno bipolar.
Teléfono
Baton Rouge
225-275-2778
Metairie 504-286-1916 o
985-871-4360
Monroe 318-542-4154 o
318-388-6088
Bayou Land Families
Helping Families, Inc.
Region 3 (área
Centrosur)
Atiende en los distritos de Assumption,
Lafourche, St. Charles, St. James, St. John,
St. Mary y Terrebonne
1-800-331-5570
Families Helping Families Families Helping Families son centros de
recursos en sus comunidades locales para
personas con discapacidad y sus familias.
Families Helping Families está a cargo de
padres de niños con discapacidad y de
personas con discapacidad. Consulte a
continuación para ver los nombres y
números de teléfono de los centros en su
área.
Families Helping Families
de la región de Acadiana
Region 4 (área de
Acadiana)
Families Helping Families
de Southwest Louisiana
Region 5 (área Sureste)
Atiende los distritos de Acadia, Evangeline,
Iberia, Lafayette, St. Landry, St. Martin y
Vermilion
1-800-378-9854
Atiende los distritos de Allen, Beauregard,
Calcasieu, Cameron y Jefferson Davis
1-800-894-6558
Families Helping Families Atiende los distritos de Avoyelles,
Region 6 (área central de Catahoula, Concordia, Grant, LaSalle,
Rapides, Vernon y Winn
LA)
1-800-259-7200
Families Helping Families Atiende los distritos de Bienville, Bossier,
Region 7 (área Noroeste) Caddo, Claiborne, Desoto, Natchitoches,
Red River, Sabine y Webster
1-877-226-4541
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Servicio
Families Helping Families
del Noreste
Louisiana, Inc.
Region 8 (área Noreste)
Northshore Families
Helping Families Region
9 (área de Florida
Parishes)
Louisiana Federation of
Families for Children’s
Mental Health
Información
Atiende los distritos de Caldwell, East
Carroll, Franklin, Jackson, Lincoln, Madison,
Morehouse, Ouachita, Richland, Tensas,
Union y West Carroll
Atiende los distritos de St. Tammany,
Washington, Tangipahoa, St. Helena y
Livingston
Louisiana Federation of Families for
Children’s Mental Health ayuda a familias de
niños y jóvenes con necesidades de salud
mental.
1-800-224-4010
Mental Health America
of Louisiana (MHAL)
MHAL ayuda a promover la salud mental a
través de su educación, investigación y
servicios.
NAMI Louisiana es una organización de
salud mental que trabaja para crear mejores
vidas para los millones de estadounidenses
afectados por enfermedades mentales.
1-800-241-6425
NAMI Louisiana
(National Alliance on
Mental Illness)
Teléfono
1-888-300-1320
1-800-383-8700
1-866-851-6264
Agencias estatales
Servicio
Información
Adult Protective Services Llame para denunciar abusos o negligencia
(APS)
de adultos que no pueden protegerse.
Office of Aging and Adult
Services
Department of Health
and Hospitals
Teléfono
Llame a la línea gratuita las
24 horas del días, los 7 días
de la semana:
1-800-898-4910
Child Protection
Investigation, Child
Welfare
Department of Children
and Family Services
El programa Child Protective Services
investiga denuncias de abuso y negligencia
infantiles. El programa proporciona servicios
útiles a niños y familias.
1-855-4LA-KIDS
1-855-452-5437
Louisiana Commission
on Human Rights
La Louisiana Commission on Human Rights
trabaja para proteger a las personas contra
la discriminación ilegal. Si cree que está
sufriendo discriminación en su contra,
puede llamar para presentar un reclamo.
El Louisiana Medicaid Pharmacy Benefits
Management Program ofrece recetas para
miembros de Medicaid.
1-888-248-0859
Louisiana Medicaid
Pharmacy Benefits
Management Program
1-800-437-9101
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Ayuda laboral
Servicio
Disability Program
Navigator Initiative
Información
La Disability Program Navigator Initiative
ayuda a personas con discapacidad a
encontrar trabajo. Se puede encontrar
Navigator en ubicaciones de Career
Solutions Center en todo el estado.
Teléfono
Baton Rouge
Wooddale Boulevard:
225-925-4311
Plank Road:
225-358-4579
New Orleans
504-568-7280
Algiers
504-364-5625
Houma
985-873-6855
United Houma Nation
985-223-3093
Coordinated System of Care: agencias integrales
Servicio
Región 1
Áreas de New Orleans y
Jefferson Parish
National Child and
Family Services
Área atendida
Distritos de Jefferson, Orleans, Plaquemines
y St. Bernard
Teléfono
504-267-5819
Región 2
Área de Baton Rouge
National Child and
Family Services of Baton
Rouge
Distritos de Ascension, East Baton Rouge,
East Feliciana, Iberville, Pointe Coupee,
West Baton Rouge y West Feliciana
225-456-2006
Región 3
Área de Florida Parishes
Choices, Inc.
Distritos de Livingston, St. Helena,
Tangipahoa, Washington y St. Tammany
504-376-3895
Región 4 Área de
Houma/Thibodeaux
Wraparound Services of
Southeast LA
Distritos de Assumption, St. James, St. John
the Baptist, St. Charles, Lafourche y
Terrebonne
985-232-3930
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Servicio
Región 5
Área de Acadiana
Eckerd Wraparound
Agency
Área atendida
Distritos de Evangeline, Acadia, St. Landry,
St. Martin, Iberia, Lafayette, St. Mary y
Vermillion
Teléfono
337-678-3536
Región 6
Área de Lake Charles
Choices, Inc.
Distritos de Beauregard, Allen, Jefferson
Davis, Calcasieu y Cameron
337-523-4289
Región 7
Área de Alexandria
Eckerd Wraparound
Agency
Distritos de Avoyelles, Catahoula, Concordia,
Grant, LaSalle, Vernon, Rapides y Winn
318-443-7900
Región 8
Área de Shreveport
Choices, Inc.
Distritos de Bienville, Bossier, Caddo,
Claiborne, DeSoto, Jackson, Natchitoches,
Red River, Sabine
y Webster
318-205-8202
Región 9
Área de Monroe
Wraparound Services of
Northeast Louisiana
Distritos de East Carroll, Franklin, Lincoln,
Madison, Morehouse, Ouachita, Richland,
Tensas, Union y West Carroll
318-654-4245
SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN ESTATAL DE LOUISIANA O
MEDICAID DE PAGO POR SERVICIOS
Algunos servicios tiene cobertura del Louisiana State Plan o Medicaid de pago por servicios en lugar de
Amerigroup. Los mismos se conocen como servicios tasados.
Aunque no cubrimos estos servicios, su PCP o especialista de Amerigroup:
 Proporcionará todas las derivaciones necesarias.
 Ayudará a programar estos servicios.
Estos servicios los pagará el Louisiana Department of Health and Hospitals (DHH) oen base al servicio. Los beneficios tasados incluyen:
 Servicios entregados a través del programa DHH Early Steps
 Servicios del Individualized Education Plan basado en la escuela otorgados por un distrito escolar
 Servicios de salud para ayudar a que un miembro permanezca en su hogar de la comunidad
 Servicios dirigidos de administración de casos, incluyendo el programa Nurse Family Partnership
Para obtener detalles sobre cómo y dónde acceder a estos servicios, llame al DHH de Louisiana al
1-888-342-6207. Pueden aplicarse copagos para ciertos servicios. 45
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Coordinated System of Care
El programa Coordinated System of Care (CSoC) puede ayudar a jóvenes elegibles y sus familias a
recibir los servicios que necesitan para volver a su hogar o permanecer en él. Un Coordinated System
of Care ayuda a jóvenes que experimentan desafíos significativos de salud del comportamiento para
que reciban los servicios que necesitan.
Amerigroup evalúa a niños para decidir si necesitan estos servicios. Si su hijo cumple con uno de estos
tres criterios que se indican a continuación, entonces lo derivaremos al programa CSOC que administra
Magellan.



¿Su hijo ha hecho cosas que lo ponen en peligro? ¿Ha huido de casa? ¿Hace cosas imprudentes
como viajar en el techo de un auto?
¿Su hijo ha amenazado alguna vez con herir a alguien? ¿Ha participado en peleas en la escuela o en
casa? ¿Alguna vez ha herido de gravedad a alguien más?
¿Su hijo rompe las reglas de la escuela o ha estado en problemas con la ley?
El sistema de atención ayuda a familias y sus hijos a:
 Tener una mayor participación en su atención
 Convertirse en parte del equipo en el proceso de tratamiento
 Volver a casa o permanecer en ella
Los servicios disponibles a través de Coordinated System of Care incluyen:
 Un plan de atención para miembros
 Apoyo y capacitación para jóvenes, padres y cuidadores
 Atención de relevo
 Apoyo en caso de crisis
Si usted o su hijo es elegible para los servicios, de usted depende estar en el programa.
Para averiguar sobre elegibilidad para servicios de Coordinated System of Care, llame a Member
Services al 1-800-600-4441 (TTY 711). Podemos ayudarle a coordinar una evaluación.
Si se afilia en el programa, Magellan Health Services le ayudará a obtener los servicios. Si necesita
ayuda para recibir servicios, llame a Magellan directamente al 1-800-424-4489 (TTY 1-800-424-4416) o
visite www.magellanoflouisiana.com.
AUTORIZACIONES PREVIAS
Algunos servicios y beneficios de Amerigroup requieren aprobación previa. Esto significa que su
prestador y/o usted deben pedir a Amerigroup que apruebe esos servicios o beneficios antes de
recibirlos.
Estos servicios no requieren aprobación previa:
 Servicios de emergencia
 Servicios post estabilización
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


Atención urgente
Servicios de planificación familiar
Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT)
ADMINISTRACIÓN DE CASOS
Amerigroup cubre servicios de enfermería de administración de casos gratuitos para miembros. A
través de este proceso, una enfermera encargada de caso trabajará con usted y su familia (o un
representante) para revisar sus fortalezas y necesidades. La revisión debe producir un plan de servicio
que:
 Acepten usted, su familia o representante y el encargado de caso
 Cumple con sus necesidades médicas, funcionales, sociales y de salud del comportamiento en el
entorno más unificado
El encargado de caso puede ayudar a:
 Evaluar sus necesidades de atención de salud.
 Desarrollar un plan de atención.
 Dar a usted y su familia la información y entrenamiento necesarios para tomar decisiones y opciones informadas.
 Dar a los prestadores la información que necesitan sobre cualquier cambio en su salud para
ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios.
 Hacer un seguimiento suyo dentro de las 72 horas del alta para realizar un diagnóstico relacionado
con salud del comportamiento.
 Ofrecer una planificación posterior a la atención para miembros antes del alta de un centro por 24
horas en relación con atención de salud del comportamiento.
Para recopilar y evaluar esta información, su encargado de caso realizará entrevistas telefónicas o
visitas a domicilio con usted o sus representantes. Para completar la evaluación, el encargado de caso
también obtendrá información de su primary care provider (PCP) y especialistas y de otras fuentes para
programar y decidir sus necesidades actuales de servicios médicos y no médicos.
También puede llamar a Member Services si piensa que necesita servicios de administración de casos.
Lo derivaremos a nuestro departamento de Case Management.
NUEVA TECNOLOGÍA
El director médico de Amerigroup y nuestros prestadores participantes evalúan nuevos avances médicos (o cambios a la tecnología existente) en:
 Procedimientos médicos
 Procedimientos de salud del comportamiento
 Farmacéuticas
 Dispositivos
También consideran literatura científica y si estos nuevos avances y tratamientos médicos:
 Son considerados seguros y eficaces por el Gobierno.
 Dan resultados iguales o mejores que el tratamiento o terapia cubierto que existe ahora.
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Ellos hacen esto para ver si estos avances son adecuados como beneficios cubiertos.
DIFERENTES TIPOS DE ATENCIÓN DE SALUD
Atención de rutina, urgente y de emergencia: ¿Cuál es la diferencia?
Atención de rutina
En la mayoría de los casos, cuando usted no se siente bien y necesita atención médica, debe llamar a
su primary care provider (PCP) para hacer una cita. Luego, tiene que ir a ver a su PCP. Este tipo de
atención se conoce como atención de rutina. Los siguientes son algunos ejemplos:
 La mayoría de las enfermedades y lesiones menores
 Controles regulares
 Ansiedad, depresión o cómo lidiar con el estrés
Debería poder ver a su PCP en un lapso de seis semanas para atención de rutina. Para atención de
salud del comportamiento, debe poder ver a su prestador de salud del comportamiento en un lapso de
14 días para atención de rutina.
Pero esto es solo parte del trabajo de su PCP. Su PCP también lo cuida antes de enfermarse. Esto se
conoce como atención de bienestar. En este manual, consulte la sección Atención de bienestar para
niños y adultos.
Atención urgente
Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no
se tratan en un plazo de 24 horas. Este tipo de atención se conoce como atención urgente. Los siguientes son algunos ejemplos:
 Vómitos
 Dolor de garganta
 Quemaduras o cortes menores  Fiebre superior a 38,5 °C (101 °F)
 Dolor de oídos
 Esguince/distensión muscular
 Dolores de cabeza
Si necesita atención urgente:
 Llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer.
 Siga las instrucciones de su PCP. Su PCP puede decirle que vaya a: - Su consulta inmediatamente
- Alguna otra consulta para recibir atención de inmediato
- La sala de emergencias de un hospital para recibir atención. Para obtener mayores detalles,
consulte la siguiente sección sobre atención de emergencia.
También puede llamar a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544 en caso de que necesite asesoría sobre
atención urgente. Usted debería poder ver a su PCP en un plazo de 24 horas para una cita de atención
urgente.
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Atención de emergencia
Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano.
Puede ir a cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso se encuentra en una
ciudad o estado diferente.
¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando necesita recibir atención de inmediato. Si no la recibe, podría producirse la muerte. Podría causar daños muy graves a su cuerpo. Esto significa que alguien con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede inferir que el problema puede significar una amenaza para su vida o provocar un daño grave a su cuerpo o dañar a su bebé por nacer en caso de que esté embarazada.
Estos son algunos ejemplos de problemas que lo más probable es que sean emergencias:
 Dificultad para respirar
 Dolor de pecho  Pérdida de la consciencia
 Sangrado extremo que no se detiene
 Quemaduras graves
 Sacudidas llamadas convulsiones o ataques
 Pensamientos de matarse o matar a alguien más
Usted debería poder ver a un médico inmediatamente. El prestador de emergencia que lo estará atendiendo decidirá si usted está lo suficientemente bien para ser transferido o dado
de alta del hospital. Amerigroup cubrirá este gasto basado en lo que decida el prestador.
Si hay una interrogante de si usted está estable, el médico tratante tomará la decisión final sobre su
condición. Amerigroup estará de acuerdo con esta decisión.
Si desea asesoría sobre atención de emergencia, como dónde debe acudir para recibir atención, llame a su PCP o a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544. Las emergencias médicas no necesitan aprobación
previa de Amerigroup. Después de visitar la sala de emergencias:
 Llame a su PCP apenas pueda.  Si no puede llamar, pida a alguien más que llame por usted. Su PCP le brindará o coordinará cualquier atención de seguimiento que necesite. Esto se denomina
atención de post estabilización. Estos servicios son para ayudar a mantener estable su condición. Estos servicios no necesitan aprobación previa de Amerigroup.
Cómo obtener atención de salud cuando la consulta de su PCP está cerrada
Salvo en el caso de una emergencia (consulte la sección anterior), siempre debe llamar primero a su
primary care provider (PCP) antes de recibir la atención médica. Si llama a la consulta de su PCP cuando
está cerrada, deje un mensaje con su nombre y número telefónico donde lo puedan localizar. Si no se
trata de una emergencia, alguien debe llamarlo de vuelta en 30 minutos para indicarle qué hacer.
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También puede llamar a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544 las 24 horas del día, los 7 días de la
semana para obtener ayuda.
Si cree que necesita servicios de emergencia de salud (consulte la sección anterior), llame al 911 o
vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana.
Cómo recibir atención cuando se encuentra fuera de su localidad
En caso de que necesite servicios de emergencia cuando se encuentra fuera de su localidad o fuera de
Louisiana*, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Tiene derecho a
usar cualquier hospital u otro centro de atención de emergencia médica. Eso se denomina atención
fuera del área.
 Si necesita atención urgente:
- Llame a su PCP. Si la consulta de su PCP está cerrada, deje un número telefónico donde sea
posible contactarlo. Su PCP o alguien más debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos.
- Siga las instrucciones de su PCP. Le pueden decir que busque atención donde esté si la necesita
inmediatamente.
- Llame a Amerigroup On Call si necesita ayuda.
 Si necesita atención de rutina como un control:
- Llame a su PCP.
- Llame a Amerigroup On Call si necesita ayuda.
*Si está fuera de Estados Unidos y recibe servicios de atención de salud, los servicios no tendrán
cobertura de Amerigroup o Medicaid de pago por servicios.
Cómo recibir atención cuando no puede salir de su casa
Si no puede salir de su casa, encontraremos una forma para ayudar a cuidarlo. Llame de inmediato a
Member Services. Nos pondremos en contacto con su encargado de caso que le ayudará a recibir la
atención médica que necesita.
ATENCIÓN DE BIENESTAR PARA NIÑOS Y ADULTOS
Todos los miembros de Amerigroup deben ir a visitas regulares de bienestar con su primary care
provider (PCP). Durante una visita de bienestar, su PCP puede ver si hay un problema. Si lo hace, su
PCP puede ayudarlo antes de que sea un problema grave. Cuando se convierte en miembro de Amerigroup:  Llame a su PCP.
 Haga su primera cita en un plazo de 90 días.
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Atención de bienestar para niños
Por qué las visitas de bienestar son importantes para los niños
Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son
para cualquiera en Medicaid que sea menor de 21 años. Los bebés deben:  Visitar a su PCP al menos siete veces para cuando tengan 12 meses.
 Ir más seguido si se enferman. Su hijo puede tener necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes. Si este es el
caso, uno de nuestros encargados de casos puede ayudar a que su hijo vaya a controles, se someta a exámenes y reciba vacunas. Su hijo puede recibir controles de su PCP o de cualquier prestador de la red de Amerigroup. No
necesita una derivación para estas visitas.
En estas visitas de bienestar, el PCP de su hijo:
 Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien.
 Ayudará a cuidar su bebé, hablará con usted sobre qué dar de comer al bebé y cómo ayudar al bebé a que duerma.
 Analizará cómo crece y se desarrolla su bebé en diferentes etapas y qué puede hacer usted para
ayudar y cómo evitar accidentes y enfermedades infantiles.
 Responderá preguntas que tenga sobre su bebé.
 Verá su bebé tiene problemas que puedan necesitar más atención médica.
 Dará a su bebé vacunas que ayudarán a protegerlo de enfermedades.
Cuándo su hijo debería tener visitas de bienestar
Atención de niño sano en el primer año de vida de su bebé
La primera visita de niño sano será en el hospital. Esto ocurre justo después de que nace el bebé. Para
las siguientes siete visitas, debe llevar a su bebé a la consulta de su PCP. Programe una visita con el
médico cuando el bebé tenga:
 Entre 3 a 5 días de nacido
 6 meses de edad
 1 mes de edad
 9 meses de edad
 2 meses de edad
 12 meses de edad
 4 meses de edad
Atención de niño sano en el segundo año de vida de su bebé
A partir del segundo año de vida de su bebé, debe ver al médico por lo menos cuatro veces más a los:
 15 meses
 24 meses
 18 meses
 30 meses
Atención de niño sano para niños de 3 años a 20 años
Su hijo debe ver al médico otra vez a los 3, 4 y 5 años. Asegúrese de programar estas visitas. Es
importante llevar a su hijo a su PCP cuando esté programado. Desde los 6 hasta los 20 años, su hijo
debe ver a su PCP por lo menos una vez cada año para un control de niño sano.
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Evaluación para detectar la presencia de plomo
El PCP de su hijo comenzará a evaluar a su hijo para detectar envenenamiento por plomo en cada visita
de niño sano. El PCP de su hijo le hará un análisis de plomo en sangre a los 12 y 24 meses a menos que
decida que se debe hacer en otros momentos. El PCP de su hijo también le hará análisis de plomo en
sangre a su hijo entre los 3 y 6 años si no le han hecho análisis antes.
El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo, pinchándole el dedo o sacando sangre de sus venas. El
análisis indicará si su hijo tiene plomo en la sangre.
Prueba de detección de la visión
El PCP de su hijo debe revisar la vista en cada visita de niño sano.
Examen de audición
El PCP de su hijo debe revisarle la audición en cada visita de niño sano.
Examen dental
El PCP de su hijo debe controlarle los dientes y las encías como parte de cada visita de niño sano. Los
niños deben comenzar a ver a su dentista cuando les salgan sus primeros dientes o antes de su primer
cumpleaños. Entonces debe continuar viendo a su dentista cada seis meses.
Vacunaciones (inmunizaciones)
Es importante que su hijo reciba sus vacunas a tiempo. Siga estos pasos:
1) Lleve a su hijo al médico cuando su PCP indique que se necesita una vacuna.
2) Use el cuadro de abajo como guía para ayudar a mantener un registro de las vacunas que su hijo
necesita.
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PROGRAMACIÓN DE VACUNACIONES (INMUNIZACIONES) PARA NIÑOS
EDAD
VACUNA
Hepatitis B
12 15 18
Nacim­ 1
2
4
6
19-23 2-3
4-6 7-10
me­ me­ me­
iento mes meses meses meses
meses años años años
ses ses ses
HepB
HepB
HepB
Rotavirus
Rota si
es
Rota Rota
necesa­
rio
Difteria,
Tétano,
tosferina
DTaP DTaP
DTaP
Hib
Hib si es
Hib necesa­
rio
Hib
Vacuna
antineumocócica
;
PCV
PCV
PCV
Antipoliomielíti­
ca inactivada
IPV
IPV
PCV
13-18
años
Serie HepB si no se ha suministrado
DTaP
Haemophilus
influenzae
tipo b
11-12
años
DTaP
PPSV
si está en
alto riesgo
IPV
IPV
Tdap
Tdap
si no se ha suministrado
PPSV si está en alto riesgo
Serie de IPV
si no se ha suministrado
Influenza
Influenza (anual)
Sarampión,
paperas,
rubéola
MMR
MMR
Serie MMR
si no se ha suministrado
Varicela
Varic­
ela
Serie de varicela
si no se ha suministrado
Varicela
Hepatitis A
HepA (2 dosis)
Influenza (anual)
Serie HepA si está en alto riesgo
MCV4 si está en
alto riesgo
Antimeningocó­
cica
Virus del
papiloma
humano
MCV4
MCV4 si no se ha
proporcionado
HPV
(3 dosis)
(para
mujeres)
Serie HPV
si no se ha
suministrado
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Atención de bienestar para adultos
PROGRAMACIÓN DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS
Hombres y mujeres de todas las edades
Tipo de examen
Control de la presión
arterial
Evaluación de colesterol
Evaluación para diabetes
Examen para detección
de cáncer colorrectal
(CRC)
Otras pruebas de
detección de cáncer
Depresión
¿Con qué
frecuencia?
Miembros mayores de 18 años
Cada dos años si
tiene 120/80 o
La presión arterial alta es de 140/90 o superior menos
Todos los años si
tiene 120/80 o
superior
Miembros en riesgo mayores de 20 años
Según lo
recomendado por su
PCP
Miembros en riesgo
Según lo
recomendado por su
PCP
Miembros mayores de 50 años
Según lo
Miembros en riesgo: Puede que sea necesario recomendado por
su PCP
iniciar las pruebas antes de los 50 años
Según lo
Basado en el historial de salud personal del
recomendado por
miembro
su PCP
Los miembros deben hablar con su PCP si se
Pida una derivación
han estado sintiendo tristes
¿Quién lo necesita?
Evaluación sobre
Los miembros deben compartir cualquier
problemas con la bebida y
historial de drogas o alcohol con su PCP
abuso de sustancias
Mujeres
Menores de 21 años que son sexualmente
activas
Prueba de Papanicolaou
21-65 años
Prueba de la clamidia
Menores de 24 años que son sexualmente
activas
Mamografías
La mayoría de los médicos recomienda una
mamografía cada 1 a 3 años
Exámenes de
osteoporosis
Menores de 65 años
Mayores de 65 años
Hombres entre 50 y 65 y mayores
Pruebas para
enfermedades de
Hombres en riesgo
detección sexual
Pida una derivación
Cada 1-3 años
Cada 1-3 años
Según lo
recomendado por
su PCP
Según lo
recomendado por
su PCP
Según lo
recomendado por
su PCP
Al menos una vez
Según lo
recomendado por
su PCP
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Prueba de detección de
aneurisma aórtico
abdominal
Entre 65 a 75 años que alguna vez han fumado
Prueba por única
vez
Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar
Si usted o su hijo no realizan una visita de bienestar a tiempo:
 Programe una visita con el PCP lo antes posible.  Llame a Member Services si necesita ayuda para programar la visita. Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, Amerigroup le enviará una tarjeta para recordarle que debe programar la cita de bienestar para su hijo.
TIPOS ESPECIALES DE ATENCIÓN DE SALUD
Atención especial para miembros embarazadas
Taking Care of Baby and Me® es el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Es
muy importante que visite a su PCP u obstetra-ginecólogo para recibir atención cuando está
embarazada. Este tipo de atención se denomina atención prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé
sano. Siempre es importante la atención prenatal, aun si ya ha tenido un bebé. Con nuestro programa,
los miembros reciben información de salud y hasta $75 en tarjetas de regalo por recibir atención
prenatal y posparto.
Nuestro programa también ayuda a miembros embarazadas con necesidades de atención de salud
complicadas. Recibirá una llamada para realizarse una evaluación de riesgo del embarazo. Esta puede
ser mediante una persona o a través de un programa llamado Warm Health. Usaremos sus respuestas
para determinar su nivel de riesgo y proporcionar administración de casos o apoyo para coordinación
de atención para sus necesidades de embarazo específicas. Las enfermeras encargadas de casos
trabajan de cerca con estas miembros para entregar:
 Educación sobre el cuidado
 Apoyo emocional
 Ayuda para seguir el plan de atención del médico
Nuestras enfermeras también trabajan con médicos y ayudan con otros servicios que puedan necesitar
las miembros. El objetivo es promover una mejor salud para las miembros y el nacimiento de bebés
saludables.
Cuando queda embarazada
Si cree que está embarazada:
 Llame a su PCP u obstetra-ginecólogo de inmediato. No necesita una derivación de su PCP para ver
a un obstetra-ginecólogo.
 Llame a Member Services si necesita encontrar un obstetra-ginecólogo en la red de Amerigroup.
Cuando se entere que está embarazada, también debe llamar a Member Services de Amerigroup.
Le enviaremos un paquete de educación para embarazo. Este incluirá:
 Una carta de bienvenida al programa Taking Care of Baby and Me.
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
Un libro de autocuidados con información sobre su embarazo; puede usar este libro para escribir
en él cosas que suceden durante su embarazo.
 Los folletos del programa de recompensas Taking Care of Baby and Me; acá se le indica cómo
obtener sus tarjetas de regalo para recibir atención prenatal.
 Un folleto de consejos útiles con información sobre:
- Cómo afiliarse en Text4baby: un servicio de mensajería de texto gratuito
- Cómo encontrar centros para visitas grupales para embarazo
- Cómo dar a luz a un bebé de término
- Cómo recibir una vacuna antigripal y cuándo conseguir una
- El programa de apoyo educativo Warm Health y cómo afiliarse
Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del
programa Women, Infants and Children (WIC). Member Services puede darle el número telefónico del
programa WIC más cercano. Llámenos.
Cuando esté embarazada, debe visitar a su PCP u obstetra-ginecólogo al menos:
- Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses
- Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes
- Cada semana durante el último mes
Puede que su PCP u obstetra-ginecólogo quiera que lo visite en más ocasiones basado en sus
necesidades de salud.
Cuando tenga a un nuevo bebé
Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:
 Cuarenta y ocho horas después de un parto vaginal
 Setenta y dos horas después de una cesárea
Puede quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP u obstetra-ginecólogo y el prestador del bebé
observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé salen del hospital antes, su PCP u obstetra­
ginecólogo puede pedirle que lo visite en la consulta o que una enfermera la vea en casa en 48 horas.
Después de tener a su bebé, usted debe:
 Llamar a Member Services de Amerigroup apenas pueda para informar a su encargado de atención
que tuvo un bebé. Necesitaremos detalles sobre su bebé.
Después de tener a su bebé
Amerigroup le enviará el paquete de educación posparto de Taking Care of Baby and Me después de
tener a su bebé. Este incluirá:
 Una carta de bienvenida a la sección de posparto del programa Taking Care of Baby and Me
 Un libro de cuidado del bebé con información sobre el crecimiento de su bebé; también puede usar
este libro para escribir en él cosas que suceden durante el primer año del bebé.
 Un folleto del programa de premios de Taking Care of Baby and Me en relación con su visita
posparto
 Un folleto sobre la depresión posparto
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También la llamará alguien de nuestro equipo de contacto posparto para ver cómo le va. El equipo
puede ayudarle a programar su visita posparto de 21 a 56 días después de tener a su bebé. El equipo
también puede llamar con recordatorios.
Disease Management Centralized Care Unit
Amerigroup tiene el programa Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Un equipo de
enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamado encargados de casos de DMCCU, lo educa
sobre su condición y lo ayuda a aprender cómo manejar su atención. Su PCP y nuestro equipo de
encargados de casos de DMCCU lo ayudarán con sus necesidades de atención de salud.
Los encargados de casos de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con:
 Asma
 VIH/SIDA
 Trastorno bipolar
 Hipertensión
 Enfermedad pulmonar crónica obstructiva
 Trastorno depresivo grave
(COPD)
 Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
 Esquizofrenia
 Enfermedad coronaria (CAD)
 Trastorno de abuso de sustancias
 Diabetes
También hay programas disponibles para:
 Hepatitis C
 Anemia falciforme
Además de brindar apoyo para estas condiciones, los encargados de casos de DMCCU se centran en
entregar un enfoque de manejo de atención inclusivo para ayudar cuando tenga más de un problema de salud. Estas se denominan afecciones concomitantes.
Los encargados de casos de DMCCU trabajan con usted para crear metas de salud y ayudarle a desarrollar un plan para lograrlos. Como miembro del programa usted se beneficiará al tener un
encargado de caso que:





Lo escuche y se tome el tiempo para entender sus necesidades específicas.
Lo ayuda a crear un plan de atención para lograr sus metas de atención de salud.
Le entrega las herramientas, apoyo y recursos comunitarios que pueden ayudarlo a mejorar su
calidad de vida.
Entrega información de salud que puede ayudarlo a tomar mejores decisiones.
Lo ayude con la coordinación de la atención con sus prestadores
Como miembro de Amerigroup afiliado en el programa DMCCU, tiene ciertos derechos y
responsabilidades.
Usted tiene derecho a:
 Tener información sobre Amerigroup; esta incluye todos los programas y servicios de Amerigroup,
al igual que la educación y experiencia laboral de nuestro personal; también incluye contratos que
tenemos con otros negocios o agencias.
 Rehusarse a formar parte o cancelar su afiliación en programas y servicios que ofrecemos.
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







Rehusarse a formar parte o cancelar su afiliación en programas y servicios que ofrecemos por
motivos religiosos; en el caso de un niño, el padre o tutor puede rehusarse.
Saber cuáles miembros del personal coordinan sus servicios de atención de salud y a quién pedir un
cambio.
Obtener ayuda de Amerigroup para tomar decisiones con sus médicos sobre su atención de salud.
Conocer todos los tratamientos relacionados con la DMCCU; estos incluyen los tratamientos
mencionados en las normas clínicas, ya sea que estén o no cubiertos por Amerigroup; tiene
derecho a analizar todas las opciones con sus médicos.
Que la información personal y médica se mantenga en privado conforme a la HIPAA; Saber quién
tiene acceso a su información; saber qué hace Amerigroup para mantener la confidencialidad.
Ser tratado con cortesía y respeto por el personal de Amerigroup.
Presentar un reclamo ante Amerigroup y a que le informen sobre cómo proceder para hacerlo; esto
incluye conocer los estándares de respuesta oportuna de Amerigroup ante reclamos y resolver las
cuestiones de calidad.
Recibir información que pueda entender.
Amerigroup cubre todos los servicios de Medicaid que exige el estado de Louisiana. Pero, si siente que
hay servicios que no tienen cobertura debido a objeciones morales o religiosas, puede contactar al
agente de afiliación para obtener más información. Para obtener información sobre cómo obtener
estos servicios, llame al 1-855-229-6848 (TTY 1-855-526-3346).
Se le anima a:
 Escuchar y conocer los efectos que hay si acepta o rechaza asesoría de atención de salud
 Proporcionar a Amerigroup la información necesaria para llevar a cabo estos servicios
 Informar a Amerigroup y a sus médicos si decide cancelar su afiliación en el programa DMCCU
Si tiene una de estas condiciones o desea obtener más información sobre nuestro DMCCU, llame al
1-888-830-4300, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. Pida hablar con un encargado de caso de
DMCCU. O bien, puede dejar un mensaje privado para su encargado de caso las 24 horas del día.
También puede visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/LA. Puede llamar a DMCCU si
desea una copia de información de DMCCU que encuentre en Internet.
Medicamentos
Amerigroup tiene una lista de medicamentos preferidos. Su PCP o especialista puede escoger
medicamentos de esta lista. Esta lista se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL). Forma
parte del formulario de Amerigroup. Esta se encuentra disponible en nuestro sitio web para miembros.
Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen:
 Medicamentos recetados
 Ciertos medicamentos de venta sin receta
Si tiene preguntas sobre su cobertura de medicamentos, llame a Member Services al 1-800-600-4441.
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Copagos
Un copago es el monto que paga por un medicamento si tiene Amerigroup.
Costo del medicamento o servicio
$10 o menos
$10,01-$25
$25,01-$50
Más de $50
Lo que usted paga*
$0,50
$1
$2
$3
*No hay copagos para niños, embarazadas, suministros de planificación familiar, miembros en el hospital o miembros nativos americanos o nativos de Alaska.
Cosas para recordar acerca de la PDL:
 Usted, sus prestadores y su farmacia tienen acceso a esta lista de medicamentos
 Su PCP o especialista debe usar esta lista cuando haga una receta.  Ciertos medicamentos en la PDL necesitan aprobación previa.
 Los medicamentos que no están en la PDL necesitan aprobación previa.
Puede surtir recetas en cualquier farmacia de la red de Amerigroup. Nuestra red incluye la mayoría de las cadenas importantes y muchas farmacias independientes:
Para obtener una lista completa de farmacias de la red de Amerigroup, visite www.myamerigroup.com/LA. También puede llamar a Member Services para solicitar una copia de del
directorio de farmacias, el que se actualiza al menos de forma anual. La versión en Internet se actualiza
al menos semanalmente.
Si no sabe si una farmacia está en nuestra red, pregunte al farmaceuta. También puede llamar a Member Services por ayuda al 1-800-600-4441. Para surtir una receta, siga estos pasos:
1) Lleve la receta escrita de su prestador a la farmacia, o su prestador puede llamar y dictar la receta.
Ciertos medicamentos requieren una receta escrita.
2) Muestre en la farmacia su tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup y su tarjeta de
identificación de Medicaid.
3) Si usa una farmacia nueva, informe al farmaceuta todos los medicamentos que está tomando;
incluya también medicamentos de venta sin receta.
Es bueno usar la misma farmacia todas las veces. De esta forma su farmaceuta:
 Sabrá todos los medicamentos que usted está tomando.
 Puede ver problemas se presenten. 59
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SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE
Información de salud
Saber más sobre salud y una vida saludable puede ayudarlo a mantenerse sano. Las siguientes son algunas maneras de obtener información de salud:
 Preguntar a su primary care provider (PCP).  Llamarnos. Amerigroup On Call se encuentra disponible las 24 horas del días, los 7 días de la
semana para responder sus preguntas. Ellos pueden decirle: - Si necesita ver a su PCP. - Cómo puede atender algunos problemas de salud que pueda tener.
Clases de educación de la salud
Amerigroup trabaja para ayudarlo a mantenerse saludable con nuestros programas de educación de la
salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su casa. Puede llamar a Member Services para
averiguar dónde y cuándo se realizan estas clases.
Algunas de las clases incluyen:
 Nuestros servicios y cómo obtenerlos
 Nacimiento
 Cuidado del bebé
 Ser padres
 Embarazo
 Técnicas para dejar de fumar
 Protección personal contra la violencia
 Otras clases sobre temas de salud
Algunas de las consultas médicas de mayor tamaño (como clínicas) en nuestra red muestran videos de
salud. Tratan sobre las vacunaciones (inmunizaciones), atención prenatal y otros temas importantes
sobre la salud. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse viendo estos videos.
También enviaremos por correo un boletín para miembros dos veces al año. Este le ofrece noticias de
salud sobre bienestar y atención de enfermedades. Le brinda consejos sobre cómo ser un mejor padre
y otros temas.
Eventos comunitarios
Amerigroup patrocina y participa en eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los
que puede obtener información sobre la salud y divertirse. Puede aprender sobre temas como:
 Alimentación saludable
 Asma
 Estrés
Usted y su familia pueden jugar juegos y ganas premios. El personal de Amerigroup también estará ahí
para responder sus preguntas sobre sus beneficios. Llame a Member Services para averiguar dónde y
cuándo serán estos eventos.
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Violencia doméstica
La violencia doméstica es abuso. El abuso no es saludable. El abuso no es seguro. Nunca es correcto
que alguien lo golpee. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica
provoca daño y lastima a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y afectarlo a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre violencia doméstica. Puede ayudarlo a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ser abusado.
Consejos de seguridad para su protección:
- Si lo hieren, llame a su PCP. - Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita atención de emergencia. Vea la sección
Atención de emergencia para obtener más información.
- Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la
casa de un amigo o pariente).
- Arme un bolso pequeño y entrégueselo a un amigo para que se lo guarde hasta que lo necesite.
Si tiene preguntas o necesita ayuda:
 Llame a Amerigroup On Call al 1-866-864-2544.
 Llame a la línea gratuita de National Domestic Violence al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224).
Menores
Para la mayoría de los miembros de Amerigroup de menos de 18 años (menores), los médicos y hospitales de nuestra red no pueden brindarle atención sin el consentimiento de un padre o tutor
legal. Esto no se aplica si se requiere atención de emergencia.
Los padres o tutores legales también tienen el derecho a conocer los registros médicos de sus hijos,
excepto información acerca de lo siguiente:
 Uso de anticonceptivos  Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Los menores pueden pedir a su PCP que no informe a sus padres sobre sus registros médicos, sin
embargo, los padres pueden pedir al PCP ver los registros médicos. Si el médico proporcionado siente
que es en el mejor interés del menor, puede decidir informar al padre o tutor legar sobre el
tratamiento del menor.
Estas reglas no se aplican a los menores emancipados. Los miembros menores de 18 años pueden ser
menores emancipados si:
- Están casados
- Está embarazada
- Tienen un hijo
Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre su atención médica y la
atención médica de sus hijos. Los padres no tienen derecho a ver los registros médicos de los menores
emancipados.
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Los padres o tutores tienen derecho a rehusar el servicio médico, diagnósticos o tratamiento para sus
hijos por motivos morales o religiosos.
CÓMO HACER UN TESTAMENTO VITAL (INSTRUCCIONES ANTICIPADAS)
Los menores emancipados y miembros mayores de 18 años tienen derechos conforme a la ley de
instrucciones anticipadas.
Puede que sea un tema difícil de hablar, pero es importante que converse con su familia y su prestador
la atención que desea. Luego, puede poner sus deseos por escrito. De esta forma, su familia no tendrá
que suponer o tomar decisiones difíciles sobre qué atención desea en caso de que no pueda hablar por
sus medios.
Puede que tenga inquietudes serias sobre la atención que recibe, como por ejemplo:
 Si el prestador de atención de salud cumplirá con sus necesidades médicas y espirituales
 La calidad de su atención médica
 Pasar largos períodos en soporte vital
 El estrés financiero y emocional que el final de la vida puede provocar a su familia
Una instrucción anticipada le entregará a usted, su familia y su prestador la opción de hablar sobre sus
necesidades médicas, físicas y espirituales en lo que respecta a atención al final de la vida.
Existen dos tipos principales de instrucciones anticipadas:
 Un testamento vital: este le permite establecer qué tipo de atención desea y no desea
 Un poder notarial: este le permite nombrar a una persona para que tome las decisiones por usted
cuando usted no puede.
Si desea firmar un testamento vital o un poder notarial, puede:
 Pedir a su primary care provider (PCP) un formulario de testamento vital o poder notarial.  Llenar el formulario usted mismo o llamarnos si necesita ayuda.  Llevar el formulario completado a su PCP o especialista o enviárselo por correo postal. Su PCP o
especialista sabrá entonces la clase de atención que desea recibir.
Después de firmar un testamento vital o poder notarial puede cambiar de parecer en cualquier
momento.
 Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento vital o poder notarial de su registro
médico.
 Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento vital o poder notarial.
Si no se siguen los deseos establecidos en su instrucción anticipada, puede presentar un reclamo ante
la Office of Health Standards (agencia de encuestas y certificaciones de Louisiana) llamando al
225-342-0138.
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INSTRUCCIÓN ANTICIPADA PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL
Una instrucción anticipada para salud mental es un documento que indica qué tipo de atención médica
recibir si no puede tomar una decisión usted mismo.
Esta ayudará a su familia o cuidadores a saber qué tratamiento desea o no desea recibir de los
psiquiatras u otros prestadores de salud mental. Esta también informará a sus prestadores y su plan de
salud a quién escogió para que tome las decisiones por usted.
¿Tiene preguntas sobre la instrucción anticipada para tratamiento de salud mental? Llame a Mental
Health Advocacy Service al 1-800-428-5432.
RECLAMOS Y APELACIONES MÉDICAS
Si tiene alguna pregunta o dudas sobre sus beneficios de Amerigroup, llame a Member Services al
1-800-600-4441 (TTY 711). También puede escribirnos.
Reclamos
Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la calidad de su atención, intente hablar primero con su
PCP. Si tiene preguntas o inquietudes relacionadas con nuestros servicios, los prestadores de nuestra
red o cosas como descortesía de un prestador o un asociado de Amerigroup, llámenos. Podemos
ayudarlo a presentar un reclamo. No se lo tratará de forma diferente por presentar dicho reclamo:
Si su problema tiene que ver con la negativa de sus beneficios de atención de salud, usted o el
representante de su elección tiene que presentar una apelación en lugar de un reclamo. Consulte la
siguiente sección sobre apelaciones médicas para obtener más información.
Cómo presentar un reclamo ante Amerigroup
Member Services estará complacido de ayudarlo a preparar y presentar su reclamo. Usted o un
representante de su elección puede llamar, enviarlo por fax, correo o en persona dentro de 30 días
calendario desde la fecha en que supo del problema:
 Llame a Member Services al 1-800-600-4441 y presente un reclamo oralmente o pida ayuda para
llenar un formulario de reclamo; incluya información como la fecha en que ocurrió el problema y
las personas involucradas.
 Presente su reclamo por fax al 1-888-708-2584
Envíe su carta o entréguela en persona en:
Grievance Department
Amerigroup Louisiana, Inc.
3850 N. Causeway Blvd., Ste 600
Metairie, LA 70002
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Cuando recibamos su reclamo, nuestro coordinador de reclamos:
 Le enviará una carta en un plazo de tres días laborales para informarle que recibimos su reclamo.
 Analizará su reclamo cuando lo recibamos.
 Le enviará una carta en 30 días calendario desde la fecha en que por primera vez nos informó su
reclamo; esta le informará la decisión tomada por Amerigroup y toda la información que recibimos.
Si su reclamo es urgente, responderemos en un plazo de 72 horas de cuando nos lo informó. Puede
pedirnos que extendamos el proceso de reclamo por 14 días calendario en caso de que cuente con más
detalles que debamos revisar.
Apelaciones médicas
En ocasiones, es posible que le digamos que no pagaremos todo o parte de la atención que su
prestador recomendó. En ese caso, usted (o su prestador en su representación y con su
consentimiento por escrito) puede apelar la decisión.
Una apelación médica se produce cuando usted solicita a Amerigroup que reconsidere la atención que
su prestador solicitó y que nosotros dijimos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación médica
en un plazo de 30 días calendario a contar de la fecha en nuestra primera carta que indica que no
pagaremos por un servicio.
Una apelación médica puede presentarla:
 Usted
 Su representante o una persona que lo esté ayudando
 Su PCP o el prestador que lo atiende en ese momento
Si desea que su PCP presente una apelación en su nombre, él o ella debe tener su permiso por escrito,
a menos que esté solicitando una apelación expeditiva.
Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados, pero que pueden formar parte de la
razón de su apelación, usted o su prestador pueden presentar la apelación:
 En un plazo de 10 días calendario desde la fecha de la notificación para informarle que no
pagaremos la atención que ya ha sido aprobada o
 Antes de la fecha que el aviso informa que finalizará su servicio
Puede apelar nuestra decisión de dos maneras:
1. Puede llamar a la línea gratuita de Member Services al 1-800-600-4441 Si nos llama, le enviaremos
una carta para informarle que recibimos su solicitud de apelación. Incluiremos un formulario de
apelación para que lo llene. Infórmenos si desea que alguien más lo ayude con el proceso de
apelación, como un familiar, amigo o su prestador.
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2. Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación a la siguiente dirección.
- Incluya información tal como la atención que está buscando y las personas involucradas.
- Pida a su médico que nos envíe su información médica sobre este servicio.
Central Appeals Processing
Amerigroup Louisiana, Inc.
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Cuando recibamos su apelación, le enviaremos una carta en tres días hábiles. Esta carta le informará que recibimos su apelación.
Después de recibir su apelación:
 Un prestador distinto al que tomó la primera decisión examinará su apelación.  Le enviaremos una carta a usted y a su prestador con la respuesta a su apelación. Lo haremos en un
lapso de 30 días calendario a contar de cuando recibimos su apelación. En esta carta:
- Se le informará a usted y su prestador lo que decidimos.
- Se le informará a usted y a su prestador cómo averiguar más sobre la decisión y su derecho a una audiencia imparcial.
Si tiene más información sobre su apelación:
 Puede pedirnos que extendamos el proceso de apelación por 14 días en caso de que sepa más
información que debamos considerar.
 Le informaremos por escrito a usted o a la persona que pidió presentar la apelación en su nombre
el motivo para el retraso.
También puede pedirnos que extendamos el proceso de apelación en caso de que sepa más
información que debamos considerar.
Después de haber pasado por todo el proceso de apelación de Amerigroup, puede solicitar al estado
una audiencia imparcial del estado. Consulte la sección Audiencias estatales imparciales para obtener
más información.
Apelaciones expeditivas
Si usted o su prestador estima que tomar el tiempo para el proceso de apelación estándar, el cual es
por lo general de 30 días calendario, podría perjudicar gravemente su vida o su salud, revisaremos su
apelación rápidamente. Lo llamaremos y le informaremos la respuesta a su apelación expeditiva.
También le enviaremos una carta. Lo haremos en un plazo de tres días calendario.
Si nosotros o su prestador consideramos que su apelación no necesita ser revisada rápidamente:
 Lo llamaremos de inmediato para informarle que su apelación no cumple con los criterios para una
revisión expeditiva.
 Le enviaremos una carta en dos días calendario para informarle que su apelación se revisará en un
plazo de 30 días calendario.
Si la decisión sobre su apelación expeditiva concuerda con nuestra primera decisión y no pagaremos por la atención que solicitó su médico, lo llamaremos y le enviaremos una carta. Esta carta:
 Le informará cómo se tomó la decisión.
 Le informará sobre sus derechos a solicitar una audiencia imparcial del estado.
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Apelaciones sobre pago
Una apelación sobre pago es cuando su prestador pide a Amerigroup que vuelva a revisar el servicio
que dijimos que no pagaríamos. Su prestador debe pedir una apelación de pago en un plazo de 30 días después de recibir la EOB. Si recibe un servicio de un prestador y no pagamos ese servicio, puede recibir un aviso de Amerigroup
llamado Explicación de beneficios (EOB). Este documento no es una factura. Algunos motivos por los que no pagaremos un servicio:
 No es un servicio cubierto.  No se recibió una aprobación previa.  No se consideraba médicamente necesario. Si solicita un servicio que Medicaid no cubre, tendrá que pagar la factura. La EOB le informará:
 La fecha en que recibió el servicio  El tipo de servicio
 El motivo por el que no podemos pagar el servicio.
El prestador, el lugar de atención de salud o la persona que le brindó este servicio recibirá un aviso
llamado explicación del pago.
Si recibe una EOB, no tiene que llamar ni hacer nada en ese momento, a menos que usted o su
prestador deseen apelar la decisión.
Para presentar una apelación de pago, su prestador puede enviar por correo la solicitud e información
médica del servicio a:
Provider Payment Dispute
Amerigroup Louisiana, Inc.
P.O. Box 61599
Virginia Beach, VA 23466-1599
Continuación de beneficios
Si solicita continuar sus beneficios durante el proceso de apelación, continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
 Usted retire su solicitud de apelación.
 Se tomó una decisión sobre la apelación y no es a su favor.
 La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio. Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de apelación, nosotros:
 Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite la atención y a más tardar 10 días
calendario desde la fecha en que recibimos notificación por escrito de la decisión.
 Aprobaremos y pagaremos los servicios a los que habíamos negado cobertura antes.
Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su
favor.
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Audiencias imparciales del estado
Después de haber pasado por todo el proceso de apelación de Amerigroup, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado. Debe solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 30
días calendario a contar de la fecha que aparece en la carta de Amerigroup que le informa el resultado
de su apelación. Si desea continuar beneficios durante la audiencia imparcial del estado, la solicitud
debería presentarse en un plazo de 10 días calendario desde la fecha en que recibió la carta de Amerigroup donde se le informa el resultado de su apelación. Puede pedir una audiencia imparcial del estado en una de varias formas:
 Llame la línea gratuita de Member Services al 1-800-600-4441. La presentaremos por usted.  O envíe una carta a:
Division of Administrative Law - Health and Hospitals Section
P.O. Box 4189
Baton Rouge, LA 70821-4189
 También puede presentarla de forma oral llamando a Division of Administrative Law (DAL) al
225-342-5800 o enviando por fax su solicitud al 225-219-9823.
 O bien, visite www.adminlaw.state.la.us/HH.htm para llenar un formulario de solicitud de
audiencia imparcial del estado para miembro.
Una vez que DAL reciba su carta:  La DAL enviará una copia de la solicitud al departamento de Amerigroup Appeals.
 La DAL notificará al Department of Health and Hospitals (DHH) que se ha presentado una solicitud
para una audiencia imparcial del estado.
 Amerigroup enviará a DAL una copia de su apelación, la información que usamos para tomar
nuestra decisión y una copia del aviso de la decisión que le enviamos.
Un juez de derecho administrativo en la DAL realizará la audiencia imparcial del estado. Cuando finalice
la audiencia, la Secretary of DHH le informará los resultados de la decisión tomada en la audiencia a
usted, Amerigroup y DHH.
Si tiene alguna pregunta sobre su derecho a apelar o a solicitar una audiencia imparcial, llame a
Member Services a 1-800-600-4441.
Continuación de beneficios
Si solicita continuar sus beneficios durante el proceso de audiencia imparcial del estado,
continuaremos la cobertura de sus beneficios hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:
 Usted retira su solicitud de audiencia imparcial.
 Se tomó una decisión sobre la audiencia imparcial y no es a su favor.
 La aprobación termine o se cumplan los límites aprobados de servicio.
Si se toma una decisión a su favor como resultado del proceso de audiencia imparcial, nosotros:
 Comenzaremos a cubrir servicios lo más pronto que necesite la atención y a más tardar 10 días
calendario desde la fecha en que recibimos notificación por escrito de la decisión.
 Aprobaremos y pagaremos los servicios a los que habíamos negado cobertura antes.
Es posible que deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su
favor.
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OTRA INFORMACIÓN
Si usted se muda
Llame de inmediato a Member Services al 1-844-227-8350 para informarnos. De esta forma, seguirá
recibiendo la información que necesita sobre su plan de salud.
Amerigroup informará al Louisiana Department of Health and Hospitals (DHH) sobre su cambio de
dirección.
Usted seguirá recibiendo los servicios de atención de salud a través de nosotros en su área actual hasta
que se cambie la dirección. Debe llamar a Amerigroup antes de obtener cualquier servicio en su nueva
área, a menos que se trate de una emergencia.
También informe a Amerigroup si ha habido cambios en:
 El tamaño familiar
 Situación de vida
 Distrito de residencia
Esto ayudará a asegurar que reciba la información correcta sobre su atención de salud. Nosotros
informaremos al DHH sobre el cambio.
Renueve sus beneficios de Medicaid o LaCHIP a tiempo
Mantenga la atención correcta. No pierda sus beneficios de atención de salud. Podría perder sus
beneficios incluso si aún califica para ellos. Cada año, deberá renovar sus beneficios de Healthy
Louisiana. Si no renueva su elegibilidad, perderá sus beneficios de atención de salud.
Si tiene preguntas sobre cómo renovar sus beneficios, puede ir o llamar a su oficina local de DHH.
Queremos que siga recibiendo sus beneficios de atención de salud de parte nuestra mientras siga
calificando. Su salud es muy importante para nosotros.
Si deja de ser elegible para Medicaid o LaCHIP
Se cancelará su afiliación en Amerigroup si ya no es elegible para los beneficios de Medicaid o LaCHIP.
Si no es elegible para Medicaid durante dos meses o menos y después vuelve a serlo, se volverá a
afiliar en Amerigroup. De ser posible, le daremos el mismo primary care provider (PCP) que tenía
cuando estaba anteriormente en Amerigroup.
Cómo cancelar la afiliación en Amerigroup
Si no está de acuerdo con algo sobre Amerigroup, llame a Member Services. Trabajaremos con usted
para tratar de solucionar el problema.
 Si usted es un nuevo miembro y elige a Amerigroup durante el periodo de elección inicial, puede
cambiar de plan de salud durante los primeros 90 días de su afiliación.
 Si actualmente es miembro de Healthy Louisiana y desea elegir Amerigroup o una nueva
organización de atención administrada durante su afiliación abierta anual, debe escoger un nuevo
plan en un plazo de 60 días a contar de cuando recibe la información de afiliación abierta de
Healthy Louisiana. Si no escoge un nuevo plan en 60 días, seguirá afiliado en su plan actual de
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Healthy Louisiana durante los próximos 12 meses; solo puede cambiar los planes de salud durante
los próximos 12 meses si tiene una buena causa demostrable.
Puede solicitar transferirse a otro plan de salud en cualquier momento. Sin embargo, se le puede exigir
que presente pruebas o información detallada de que existe buena causa para que se procese su
solicitud. Si necesita que cancelen su afiliación de Amerigroup en cualquier momento, llame a
Healthy Louisiana Enrollment Center al 1-855-229-6848, TTY 1-855-526-3346.
Motivos por los cuales puede cancelarse su afiliación en Amerigroup
Hay varios motivos por los que podría cancelarse su afiliación en Amerigroup sin que lo pida. A continuación, se mencionan algunos de estos. Si ha hecho algo que puede llevar a la cancelación de la afiliación, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. Su afiliación en Amerigroup podría cancelarse si:
 Deja de ser elegible para Medicaid.  Se muda fuera del área de servicio de Amerigroup.
 Deja que alguien más use su tarjeta de identificación de Amerigroup.
 Lo internan en un centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades del desarrollo
(para miembros mayores de 21 años).
 Ingresa en custodia involuntaria o lo encarcelan.
Si tiene alguna pregunta sobre su afiliación, llame a Member Services.
Si recibe una factura
Siempre muestre su tarjeta de identificación de Amerigroup cuando:
 Visite a un prestador
 Vaya al hospital  Vaya a realizarse exámenes Incluso si su prestador le indique que vaya, muestre su tarjeta de identificación de Amerigroup para
asegurarse de que no le envíen una factura por los servicios cubiertos por Amerigroup. Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura. Envíe la
carta a la siguiente dirección:
Claims
Amerigroup Louisiana, Inc.
P.O. Box 61010
Virginia Beach, VA 23466-1010
También puede llamar a Member Services para obtener ayuda.
Si tiene otro seguro médico (coordinación de beneficios)
Llame a Member Services de Amerigroup si usted o su hijo tienen otro seguro, incluyendo un seguro
patrocinado por el empleador. Amerigroup será secundaria a ese seguro.
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Debido a que usted ya tiene otro seguro, no le asignaremos un primary care provider (PCP) de nuestra
red. Pida un PCP a su asegurador primario si aún no tiene uno. O puede llamar a Member Services para
pedir un PCP de Amerigroup. Visite a su PCP para todas sus necesidades y control de atención de salud
de rutina.
Siempre muestre sus tarjetas de seguro de Amerigroup y de otros seguros médicos cuando visite a un
prestador, vaya al hospital o vaya a hacerse exámenes. Se le debe facturar al otro plan de seguro sus
servicios de atención de salud antes de que le puedan facturar a Amerigroup. Amerigroup trabajará
con el otro plan de seguro en relación con el pago de estos servicios.
También debe llamar de inmediato a Member Services de Amerigroup si:
 Tiene una reclamación de compensación para trabajadores
 Tiene una demanda pendiente por lesión personal o mala práctica médica
 Ha participado en un accidente de auto
Cambios en su cobertura de Amerigroup
A veces, Amerigroup puede tener que cambiar la forma en que trabajamos, sus servicios cubiertos o
nuestra red de prestadores y hospitales. El DHH también puede cambiar los servicios cubiertos que
coordinamos para usted. Le enviaremos una carta por correo cuando realicemos cambios en los
servicios cubiertos. La consulta de su PCP puede mudarse, cerrar o salir de nuestra red. Si sucede esto,
lo llamaremos o le enviaremos una carta para informarle.
También podemos ayudarle a elegir un nuevo PCP. Puede llamar a Member Services si tiene alguna
pregunta. Member Services también puede enviarle una lista actualizada con los PCP de nuestra red.
Si acaban transferirlo de otro plan de salud o está por transferirse a otro, notifíquenos de modo que
podamos ayudarlo con la transición de su atención. Contacte a al departamento de Amerigroup
Louisiana Case Management al 1-877-440-4065, ext. 35792, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 4:30 p.m.
Cómo notificar a Amerigroup sobre cambios que considera que debemos hacer
Queremos saber qué le gusta o le disgusta de Amerigroup. Sus ideas nos ayudarán a mejorar a
Amerigroup. Llame a Member Services para contarnos sus ideas. También puede enviar una carta a:
Amerigroup Louisiana, Inc.
P.O. Box 62509
Virginia Beach, VA 23466-2509
Amerigroup tiene un grupo de miembros que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas
reuniones se denominan reuniones de asesoría de miembros. Esta es una opción para que sepa más
sobre nosotros, haga preguntas y nos entregue sugerencias para mejorar. Si desea participar en este
grupo, llame a Member Services.
También enviamos encuestas a algunos miembros. En las encuestas hacen preguntas sobre lo que le
gusta de Amerigroup. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de vuelta. O bien, nuestro
personal puede llamarlo para preguntar cuánto le gusta Amerigroup. Indíqueles lo que piensa. Sus
ideas nos ayudarán a mejorar a Amerigroup.
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De qué forma Amerigroup paga a los prestadores
Diferentes prestadores de nuestra red han aceptado que les paguemos de diferentes formas. Es
posible que a su prestador se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar
un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios
(capitación).
Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en
diferentes cosas como la satisfacción del miembro con la atención o la calidad de la atención. También
está basada en la facilidad de encontrar y recibir atención.
Si desea obtener más detalles sobre cómo se paga a nuestros prestadores contratados o a cualquier
otro prestador de nuestra red, llame al departamento de Member Services de Amerigroup o
escríbanos a:
Amerigroup Louisiana, Inc.
P.O. Box 62509
Virginia Beach, VA 23466-2509
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP
Sus derechos
Como miembro de Amerigroup, usted tiene derecho a:
 Privacidad
Estar seguro de que su registro médico es privado; ser tratado con dignidad y sin discriminación.
Esto incluye el derecho a:
– Ser tratado imparcialmente y con respeto
– Saber que se mantendrá la privacidad y confidencialidad de sus registros médicos y las
conversaciones con sus prestadores. – Recibir una copia de sus registros médicos (una copia gratuita); solicitar que los registros sean
enmendados o corregidos
 Participar en la toma de decisiones sobre su atención de salud
Dar su consentimiento o rehusar tratamiento y participar de forma activa en decisiones sobre
tratamiento. Puede rehusar en cualquier momento servicio médico, tratamiento o diagnósticos por
motivos religiosos. En caso de un niño, el padre o tutor puede rehusar el tratamiento para el niño.
 Recibir servicios de asesoría o de derivación que no tienen cobertura de Amerigroup
- Si necesita servicios de asesoría o derivación que no tienen cobertura de Amerigroup debido a
objeciones morales o religiosas, llame al agente de afiliación. Para obtener información sobre
cómo obtener estos servicios, llame al 1-855-229-6848 (TTY 1-855-526-3346).
 Recibir atención sin restricciones
No ser restringido o aislado si se hace:
– Para conveniencia de otra persona
– Para forzarlo para hacer algo que no quiere hacer
– Para vengarse de usted o castigarlo
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 Tener acceso a servicios de atención de salud
Recibir servicios de atención de salud que sean similares en monto y alcance a los dados bajo
Medicaid de pago por servicios. Esto incluye el derecho a:
– Recibir servicios de atención de salud que lograrán el fin para el cual se dan los servicios
– Recibir servicios que sean adecuados y no se nieguen o reduzcan debido a:
 Diagnóstico
 Tipo de enfermedad
 Condición médica
 Recibir toda la información de una forma que se pueda entender fácilmente
Que le den información en una forma y formato que pueda entender. Eso incluye:
– Avisos de afiliación
– Información sobre las normas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención de salud
que puede obtener y cómo recibirlos.
– Opciones y alternativas de tratamiento, independientemente del costo o si es parte de sus
beneficios cubiertos.
– Una descripción completa de los derechos de cancelación de afiliación al menos una vez al año.
– Notificación de cualquier cambio clave en su paquete de beneficios al menos 30 días antes de la
fecha efectiva del cambio.
– Recibir información sobre los procesos de reclamos, apelaciones y audiencias estatales imparciales.
– Una lista de sus derechos y responsabilidades como miembro.
Usted tiene derecho a recibir un paquete de bienvenida para miembros al menos una vez al año en
caso de que lo necesite. Este paquete incluirá otra copia del manual para miembros, el cual puede
actualizarse de vez en cuando.
 Recibir información sobre plan de salud de Amerigroup antes de unirse a Amerigroup
Recibir información sobre Healthy Louisiana ofrecida a través de Amerigroup de modo que pueda
tomar una decisión informada. Eso incluye:
– Aspectos básicos de Healthy Louisiana
– Las poblaciones que pueden o no afiliarse en el programa
– La responsabilidad de Amerigroup de coordinar atención de manera oportuna
 Recibir información sobre servicios de Amerigroup
Recibir información sobre servicios de Healthy Louisiana ofrecida a través de Amerigroup. Eso
incluye:
– Beneficios cubiertos
– Procedimiento para recibir beneficios, incluyendo cualquier requisito de aprobación previa
– Cualquier requisito de copago
– Área de servicio
– Nombres, ubicaciones y números de teléfono e idiomas diferentes al inglés que hablen los
prestadores contratados actuales, incluyendo, como mínimo:
 Prestadores de atención primaria
 Especialistas
 Hospitales
– Nombres de prestadores que no están aceptando nuevos pacientes
– Nombres de prestadores que no están aceptando nuevos pacientes
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– Beneficios que no ofrece Amerigroup, pero que los miembros pueden obtener y cómo
obtenerlos; esto incluye cómo se ofrece el transporte.
– Políticas de utilización de servicios
 Obtener información sobre cobertura de emergencia y después del horario de oficina
Recibir información detallada sobre esta cobertura. Eso incluye:
– Lo que constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia y servicios de
post estabilización (los servicios de atención de post estabilización son servicios cubiertos por
Medicaid que usted recibe después de una atención médica de emergencia. Estos servicios son
para ayudar a mantener estable su condición).
– Normas de post estabilización
– Tenga en cuenta que los servicios de emergencia no requieren aprobación previa
– El proceso y procedimientos para recibir servicios de emergencia
– Las ubicaciones cualquier entorno de emergencia y otros sitios donde los prestadores y hospitales suministran servicios cubiertos de emergencia y post estabilización
– Su derecho a usar cualquier hospital u otro entorno para atención de emergencia
 Recibir la política de derivaciones de Amerigroup
Recibir la política de Amerigroup sobre derivaciones para atención de especialidad y otros
beneficios que no brinda su primary care provider (PCP).
 Recibir ayuda del DHH y el agente de afiliación
Saber los requisitos y beneficios del programa Louisiana Medicaid CCN.
 Recibir servicios de interpretación oral
Recibir servicios de interpretación oral. Esto incluye el derecho a:
– Recibir estos servicios sin cargo para todos los idiomas distintos al inglés, no solo los que se
consideran comunes.
– Que le informen que se ofrecen estos servicios y cómo acceder a ellos.
 Ejercer sus derechos sin efectos adversos
Ejercer sus derechos sin efectos adversos sobre la forma en que lo tratan Amerigroup, nuestros
prestadores o DHH. Esto incluye el derecho a:
– Decirnos su reclamo o presentar una apelación sobre Amerigroup o la atención o servicios que
usted recibe de nuestros prestadores.
– Hacer recomendaciones en relación con sus derechos y responsabilidades como miembro de
Amerigroup.
Sus responsabilidades
Como miembro de Amerigroup, usted tiene la responsabilidad de:
 Conocer sus derechos
Aprender y comprender cada derecho que tiene conforme al programa Medicaid. Ello incluye la
responsabilidad de:
– Hacer preguntas si no entiende sus derechos
– Conocer las opciones de planes médicos disponibles en su área
 Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid
Regirse por las políticas y procedimientos del plan de salud Medicaid. Ello incluye la
responsabilidad de:
– Llevar todo el tiempo con usted su tarjeta de identificación cuando recibe servicios de atención
de salud.
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– Informar a su plan de salud y perdió o le robaron la tarjeta de identificación.
– Nunca prestar, vender o entregar su tarjeta de identificación a alguien más; si lo hace, podría
–
–
–
–
–
–
–
–
perder su elegibilidad o entablarse una acción legal en su contra.
Informar a su plan de salud inmediatamente si tiene un reclamo de compensación de
trabajadores o una demanda pendiente de lesión personal o mala práctica médica o ha estado
involucrado en un accidente de auto.
Conocer y seguir las normas de su plan de salud y de Medicaid
Hacer cambios en su plan de salud y PCP en las formas que establece Medicaid y el plan de
salud.
Cumplir con las citas programadas.
Cancelar las citas con antelación cuando no pueda asistir.
Siempre contactar primero a su PCP para sus necesidades médicas que no son de emergencia.
Asegurarse de tener aprobación de su PCP antes de visitar a un especialista.
Entender cuándo debe ir a una sala de emergencias y cuándo no.
 Informar a sus prestadores sobre sus necesidades de atención de salud
Compartir información sobre su estado de salud con su PCP e informarse por completo sobre las
opciones de tratamiento y de servicio. Ello incluye la responsabilidad de:
– Informar a su PCP sobre su salud.
– Hablar con sus prestadores sobre sus necesidades de atención de salud y hacer preguntas sobre
las diferentes formas que pueden tratarse los problemas de atención de salud.
– Ayudar a los prestadores a obtener sus registros médicos.
– Brindar la información adecuada a sus prestadores.
– Seguir el tratamiento de atención recomendado por el prestador o informar inmediatamente al
prestador las razones por las cuales no puede seguir el tratamiento.
 Participar en la toma de decisiones sobre su salud
Participar activamente en las decisiones relacionadas con las opciones de tratamiento y servicios,
tomar decisiones personales y actuar para mantener su salud. Ello incluye la responsabilidad de:
– Trabajar como equipo con su prestador para decidir la mejor atención de salud para usted
– Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace
– Hacer todo lo posible para mantenerse sano
– Tratar con respeto a los prestadores y el personal
Llame a Member Services de Amerigroup al1-800-600-4441 si tiene un problema y necesita ayuda.
Amerigroup proporciona cobertura médica a nuestros miembros de forma no discriminatoria,
conforme a la legislación estatal y federal, sin importar el sexo, raza, edad, religión, nacionalidad de
origen, discapacidad física o mental, o tipo de enfermedad o condición.
CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE ESTÁ HACIENDO USO INDEBIDO DEL
PROGRAMA MEDICAID O LACHIP
Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago excesivo) del
programa Medicaid o LaCHIP, puede denunciarlo.
Para denunciar a médicos, clínicas, hospitales, centros de enfermería o afiliados de Medicaid o
LaCHIP, escriba o llame a Amerigroup a:
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Corporate Investigations Department
Amerigroup Louisiana, Inc.
P.O. Box 62509
Virginia Beach, VA 23466-2509
1-800-600-4441.
Si desea permanecer anónimo, puede llamar a la External Compliance Hotline al 1-877-660-7890. O
bien, puede visitar el sitio web de denuncias externas en amerigroup.silentwhistle.com.
Las sospechas de fraude y abuso se pueden enviar por correo directamente al departamento de
Amerigroup Corporate Investigations a la dirección corpinvest@amerigroup.com. O visite a
www.myamerigroup.com/LA. Escoja el estado en el mapa y haga clic en State Programs. Luego
seleccione Report Waste, Fraud & Abuse para denunciar detalles sobre un posible problema. Esta
información se envía directamente a la dirección de correo electrónico anterior, que se revisa todos los
días hábiles.
También puede llamar a Louisiana Medicaid Fraud and Abuse Hotline al 1-800-488-2917.
CÓMO DENUNCIAR A ALGUIEN QUE NO HA SEGUIDO LAS PAUTAS DE
MARKETING REQUERIDAS
Las MCO en Louisiana deben seguir ciertas pautas de marketing. Las MCO no pueden hacer cosas
como:
 Marketing directo con un potencial miembro
 Decir nada negativo acerca de otras MCO
 Ayudar a un miembro a afiliarse en Medicaid
Si sabe de alguien que ha hecho alguna de esas cosas, debe denunciar este incidente al Department of
Health and Hospitals (DHH) de Louisiana Medicaid completando el formulario de Reclamo de
marketing de Healthy Louisiana del DHH.
Para solicitar un formulario, póngase en contacto con el DHH al 1-888-342-6207.
Llame a Member Services al 1-800-600-4441 en caso de que desee obtener más información sobre:
 Cómo funciona Amerigroup
 Cómo estamos estructurados
 Nuestros planes de incentivos para médicos
 Nuestras políticas de utilización de servicios
Esperamos que este manual/evidencia de cobertura haya respondido la mayoría de sus preguntas
sobre Amerigroup. Para obtener más información, llame al departamento de Amerigroup Member
Services al 1-800-600-4441.
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ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED SE PUEDE USAR Y
DIVULGAR Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS
BENEFICIOS DE LA SALUD. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA
La fecha efectiva original de este aviso fue el 14 de abril, 2003. La fecha efectiva de esta versión
revisada del aviso aparece en el pie de página de este aviso.
Lea este aviso cuidadosamente. Esto le dice quién puede ver su información de salud
protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedirle su consentimiento antes de compartirla.
Le dice cuándo podemos compartirla sin su permiso. También le dice cuáles derechos tiene
que ver y cambiar su información.
La información acerca de su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener este
tipo de información, llamada PHI, segura para nuestros miembros. Eso significa si usted es un
miembro ahora mismo o si lo era, su información está segura.
Nosotros obtenemos información acerca de usted de las agencias estatales para Medicaid y el
Children’s Health Insurance Program después de que llega a ser elegible y se inscribe en
nuestro plan. También la obtenemos de sus médicos, laboratorios y hospitales para que podamos aprobar y pagar por la atención de su salud. La ley federal dice que debemos decirle lo que la ley dice que tenemos que hacer para proteger la PHI que se nos ha dicho, por escrito o en una computadora. También tenemos que decirle como la mantenemos segura. Para proteger la PHI:
 En papel (llamada física), nosotros:
– Echamos llave a nuestra oficinas y archivos
– Destruimos el papel con información de la salud para que otros no lo tomen
 Guardada en una computadora (llamada técnica), nosotros:
– Usamos contraseñas de forma que solo la gente autorizada pueda entrar
– Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas
 Usada o compartida por el personal que trabaja para nosotros, doctores o el estado,
nosotros:
– Hacemos reglas para mantener la información segura (llamadas políticas y
procedimientos)
– Enseñamos a la gente que trabaja con nosotros a respetar las reglas
¿Cuándo es correcto que usemos y compartamos su PHI?
Nosotros podemos compartir su PHI con su familia o una persona que usted elija quien ayuda
con o paga por su atención de la salud si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos
usarla y compartirla sin su consentimiento:
 Para su atención médica
– Para ayudar a los médicos, hospitales y otros a que le den la atención que usted necesita
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 Para pagos, operaciones y tratamiento de atención de salud
– Para compartir la información con los médicos, clínicas y otros que nos facturan por su
atención
– Cuando decimos que pagaremos por atención de salud o servicios antes que los reciba
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, así como dar su PHI a los
intercambios de la información de la salud para pago, operaciones y tratamiento de
atención de salud. Si no desea esto, visite
www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información.
 Por razones de atención de salud
– Para ayudar a los programas de auditoría, fraude, abuso, prevención, planificación y
trabajo diario
– Para encontrar formas de mejorar nuestros programas
 Por razones de la salud pública
– Para ayudar a que los funcionarios de la salud pública eviten que la gente se enferme o
lesione
 Con otras personas que ayudan con su atención o la pagan
– Con su familia o a una persona de su elección que lo ayude con su atención de salud o
que está a cargo del pago de esta, si usted lo aprueba.
– Con alguien que ayuda a o paga por su atención si usted no puede hablar por usted
mismo y si es lo mejor para usted
Nosotros debemos obtener su consentimiento por escrito antes que usemos o compartamos su
PHI para nada que no sea su atención, pago, negocios cotidianos, investigación u otras cosas
que se enumeran enseguida. Tenemos que obtener su consentimiento en escrito antes que
compartamos notas de psicoterapia de su doctor acerca de usted.
Usted debe decirnos por escrito que quiere retractarse de si consentimiento por escrito.
Nosotros no podemos recuperar lo que usamos o compartimos cuando teníamos su
consentimiento. Pero dejaremos de usar o compartir su PHI en el futuro.
Otras formas que podemos, o que la ley dice que tenemos que, usar su PHI:
 Para ayudar a la policía y a otra gente que se aseguran que otros respeten las leyes
 Para reportar abuso y el descuido
 Para ayudar a la corte cuando se nos pide
 Para contestar documentos legales
 Para dar información a los organismos de vigilancia sanitaria para cosas como auditorías o
exámenes
 Para ayudar a forenses, examinadores médicos o directores de funerarias a averiguar su
nombre y la causa de su muerte.
 Para ayudar cuando usted ha pedido donar sus órganos a la ciencia
 Para investigación
 Para evitar que otros se enfermen o lesionen gravemente
 Para ayudar a la gente que trabaja para el gobierno con ciertos trabajos
 Para dar información a la indemnización del trabajador si usted enferma o lastima en el
trabajo
¿Cuáles son sus derechos?
 Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia. No obstante, nosotros no tenemos todo
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su registro médico. Si quiere una copia de todo su registro médico, pídala a su médico o la
clínica de salud.
 Puede pedirnos que cambiemos su registro médico que tenemos si cree que algo está
incorrecto o falta.
 Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que estar de
acuerdo con su solicitud.
 Puede pedirnos que enviemos la PHI a una dirección diferente de la que tenemos o en
alguna otra forma. Podemos hacer esto si al enviarla a la dirección que tenemos puede
ponerlo en peligro.
 Puede pedirnos que le digamos todas las veces durante los últimos seis años que hemos
compartido su PHI con alguien más. Esto no mostrará las veces que la hemos compartido
debido a la atención de la salud, pago, negocios de la atención de la salud cotidianos o
algunas otras razones que no enumeramos aquí.
 Usted puede pedir una copia en papel de este aviso cuando quiera, incluso si la pidió por
correo electrónico.
 Si usted paga por toda la factura de un servicio, puede pedir a su médico que no comparta
la información acerca de ese servicio con nosotros.
¿Qué tenemos que hacer nosotros?
 La ley dice que debemos mantener su PHI privada excepto según lo que indicamos en este
aviso.
 Debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad.
 Debemos hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.
 Debemos enviarle su PHI a alguna otra dirección o enviarla en una forma diferente al correo
regular si usted lo pide por razones que tengan sentido, como si usted está en peligro.
 Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después que nos ha pedido que no lo
hagamos.
 Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí,
obedeceremos esas leyes.
 Tenemos que informarle si creemos que se ha violado su PHI.
Nosotros lo podemos contactar
Al proporcionarnos sus números de teléfono, usted acepta que nosotros, junto con nuestros
afiliados y/o prestadores, podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto a cualquier número
que nos dé, incluyendo un número de teléfono inalámbrico, mediante un sistema de marcación
telefónica automática y/o un mensaje grabado previamente. Sin límite, estas llamadas o textos
pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con la
salud, afiliación, pago o facturación. En cualquier momento, puede llamar al número que
aparece en su tarjeta de identificación de miembro para excluir las llamadas por teléfono o los
mensajes de texto.
¿Qué ocurre si tiene preguntas?
Si usted tiene preguntas acerca de nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos,
llame a Member Services al 1-800-600-4441 (711).
¿Qué ocurre si tiene un reclamo?
Estamos aquí para ayudar. Si usted siente que su PHI no se ha mantenido privada, puede llamar
a Servicios a Miembros o contactar al Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nada malo
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le pasará si usted se queja.
Escriba o llame al Department of Health and Human Services:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
1301 Young St., Suite 1169
Dallas, TX 75202
Teléfono: 1-800-368-1019.
TDD: 1-800-537-7697.
Fax: 214-767-0432
Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso de la Ley de Transferibilidad y
Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si
eso sucede, le diremos acerca de los cambios en un boletín informativo. También los
publicaremos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx.
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3850 N. Causeway Blvd., Suite 600
Metairie, LA 70002