SSA use only Seniors and People with Disabilities Date received: Worker initials: Formulario inicial para beneficios de comida Agency use only: Expedited services: Yes No MA notice Seniors and People with Disabilities 1 Si desea solicitar beneficios de comida, llene este formulario y preséntelo hoy. Usted puede ser elegible para recibir beneficios dentro de siete días. De lo contrario, llene el formulario de solicitud y entréguelo el día de su entrevista. SDS 0539F Es importante presentar este formulario lo antes posible... Cliente 2 Apellido: Nombre: Inicial(es): Calle: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Dirección postal: (solo si es diferente de la anterior) Ciudad: Estado: Código postal: Necesito una entrevista por teléfono porque soy: anciano discapacitado: otra dificultad: ¿Necesita un intérprete? sí no Idioma: Información sobre beneficios de comida rápidos ¿Tiene alguien ingresos de más de $150 por mes? ¿Tiene alguien más de $100 en efectivo, en una cuenta de cheques o de ahorros? Sus pagos mensuales de alquiler y servicios públicos ¿son mayores que sus ingresos mensuales, dinero en efectivo y saldos de cuentas bancarias? Página 1 de 1 Client Date sent Case number Date of birth Program 3 sí no Branch code sí no Worker Worker phone sí no Large Print Spanish SDS 0539F (05/10) ¿Es alguien trabajador agrícola migrante o temporal? Si dijo “sí”, responda las siguientes preguntas: ¿Cobró usted antes de solicitar beneficios de comida? ¿Cobrará usted en los próximos 10 días? ¿Será su pago mayor de $25? sí no sí sí sí no no no Toda la información anterior es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender Firma del cliente: Fecha: Comentarios/preguntas de la entrevista: Página 2 de 1 Large Print Spanish SDS 0539F (05/10)