CASO CLÍNICO Infarto agudo de miocardio secundario a embolismo en una paciente con ÀEULODFLyQDXULFXODUSDUR[tVWLFD $OH[*DOOHJRV&D]RUOD1-XDQ&DUORV0RUH7HUiQ2 RESUMEN /D ÀEULODFLyQ DXULFXODU )$ SXHGH SURGXFLU HPEROLVPR VLHQGR FDXVD LPSRUWDQWH GH PRUELOLGDG \ PRUWDOLGDG 3UHVHQWDPRV el caso de una paciente admitida con historia de palpitaciones, agregándose dolor retro esternal opresivo. Se encuentra )$ DVRFLDGD D FDPELRV HOHFWURFDUGLRJUiÀFRV FRPSDWLEOHV FRQ LQIDUWR DJXGR GH PLRFDUGLR /RV ELRPDUFDGRUHV 7URSRQLQD7 \ &.0% \ ORV WUDVWRUQRV GH OD PRWLOLGDG GHWHUPLQDGRV SRU HFRFDUGLRJUDItD FRQÀUPDURQ HO GLDJQyVWLFR SURFHGLpQGRVH D la coronariografía donde se comprueba la oclusión total de arteria ventricular posterior siendo tratada exitosamente con DVSLUDFLyQGHOWURPERUHVWDEOHFLpQGRVHHOÁXMR0LHQWUDVTXHOD)$SXHGHHQFRQWUDUVHFRP~QPHQWHDVRFLDGDFRQHOLQIDUWR agudo de miocardio, el tromboembolismo secundario a la FA que ocasione la oclusión coronaria total no es frecuente. Se debe considerar este escenario antes de la colocación de stents. +RUL]0HG Palabras clave:)LEULODFLyQDXULFXODU,QIDUWRGHPLRFDUGLR7URPERHPEROLD)XHQWH'H&6%,5(0( $FXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQDIWHUHPEROLVPLQDSDWLHQWZLWKSDUR[\VPDODWULDOÀEULOODWLRQ ABSTRACT $WULDOÀEULOODWLRQ$)FDQSURGXFHHPEROLVPDQGUHPDLQVDVDQLPSRUWDQWFDXVHRIPRUELGLW\DQGPRUWDOLW\:HUHSRUWWKH FDVHRIDSDWLHQWDGPLWWHGZLWKDKLVWRU\RISDOSLWDWLRQVDQGRSSUHVVLYHUHWURVWHUQDOSDLQ$)ZDVIRXQGDVVRFLDWHGZLWK(&* FKDQJHVFRPSDWLEOHZLWKDFXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQ%LRPDUNHUV7URSRQLQ7DQG&.0%DQGPRWLOLW\GLVRUGHUVDVVHVVHGE\ HFKRFDUGLRJUDSK\FRQÀUPHGGLDJQRVLVDQGFRURQDU\DQJLRJUDSK\ZDVSHUIRUPHG$WRWDORFFOXVLRQRISRVWHULRUYHQWULFXODU FRURQDU\DUWHU\EUDQFKZDVIRXQGZKLFKZDVVXFFHVVIXOO\WUHDWHGZLWKWKURPEXVDVSLUDWLRQUHHVWDEOLVKLQJFRURQDU\ÁRZ :KLOH$)FDQEHFRPPRQO\DVVRFLDWHGZLWKDFXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQWKURPERHPEROLVPVHFRQGDU\WR$)SURGXFLQJWRWDO coronary occlusion is rare. This clinical scenario should be considered before stenting. +RUL]0HG Key words: $WULDOÀEULOODWLRQP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQWKURPERHPEROLVP6RXUFH0H6+1/0 1 0pGLFR&DUGLyORJR+RVSLWDO1DFLRQDO'DQLHO$OFLGHV&DUULyQ+1'$&&DOODR3HU~ Profesor de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres. 2 0pGLFR5HVLGHQWHGHFDUGLRORJtD²8QLYHUVLGDG1DFLRQDO0D\RUGH6DQ0DUFRV²+RVSLWDO$OFLGHV&DUULyQ+1'$&&DOODR3HU~ +RUL]0HG ,QIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVHFXQGDULRDHPEROLVPRHQXQDSDFLHQWHFRQÀEULODFLyQ auricular paroxística INTRODUCCIÓN /DÀEULODFLyQDXULFXODU)$HVODDUULWPLDFDUGLDFD VRVWHQLGDPiVIUHFXHQWHHQODFOtQLFD/DSRVLELOLGDG no solo de producir embolias cerebrales, sino también sistémicas son sus consecuencias clínicas y pronósticas más relevantes siendo una causa muy importante de morbilidad y mortalidad. Electrocardiograma: Fibrilación auricular, respuesta ventricular alta. Segmento ST deprimido 1-2 mm en GHULYDFLyQ99999\9)LJXUD /D HFRFDUGLRJUDItD PXHVWUD KLSRTXLQHVLD SRVWHURODWHUDO FRQ IUDFFLyQ GH H\HFFLyQ GHO 'LDJQyVWLFR,0$67QRHOHYDGR,$0671( Se administra tratamiento con aspirina, clopidogrel, HQR[DSDULQD SURSUDQRORO \ QLWURJOLFHULQD /D paciente continúa dolor precordial, realizándose XQD DQJLRJUDItD KDOOiQGRVH &RURQDULD GHUHFKD dominante. Figura 1.(OHFWURFDUGLRJUDPDTXHPXHVWUDXQULWPRGHÀEULODFLyQ DXULFXODUFRQGHVQLYHOVLJQLÀFDWLYRGHOVHJPHQWR67HQGHULYDFLRQHV SUHFRUGLDOHV 99 FRPSDWLEOHV FRQ LPDJHQ HQ HVSHMR LQIDUWR póstero lateral STE. /RVSDFLHQWHVFRQ)$WLHQHQGHDYHFHVHOULHVJR de stroke y cerca del doble del riesgo de morir en comparación con aquellos sin FA (1). (O LQIDUWR DJXGR GH PLRFDUGLR ,0$ HV XQ IDFWRU de riesgo establecido para la FA (2), presentándose HQ XQ D GH SDFLHQWHV FRQ ,0 3RU RWUR ODGR VH KDQ UHSRUWDGR FDVRV HVSRUiGLFRV GH ,0$ WURPERHPEyOLFR HQ SDFLHQWHV FRQ )$ (OOR sugiere que la FA podría ser también un riesgo LQGHSHQGLHQWHGH,0$ CASO CLÍNICO Figura 2. &RURQDULRJUDItD TXH PXHVWUD OD REVWUXFFLyQ WRWDO GHO ramo ventricular posterior de la arteria coronaria derecha. 2FOXVLyQWRWDODJXGDGHUDPRYHQWULFXODUSRVWHULRU en tercio proximal (Figura 2). Se realiza angioplastia con balón y aspiración de trombo recuperándose ÁXMR7,0,)LJXUD 3DFLHQWH PXMHU GH DxRV FRQ DQWHFHGHQWHV de hipertensión arterial, stroke isquémico e hipertiroidismo. Admitida en la emergencia por presentar palpitaciones una hora antes de ingreso al cual se agrega dolor retro esternal opresivo ([DPHQItVLFR)UHFXHQFLDFDUGLDFDOSP frecuencia respiratoria 20 rpm. Presión arterial PP+J 6LQ ,QJXUJLWDFLyQ <XJXODU %RFLR presente. Murmullo vesicular de buen pasaje, sin estertores. 5XLGRV FDUGLDFRV DUUtWPLFRV GH EXHQD LQWHQVLGDG VLQVRSORVDXGLEOHV3XOVRVVLPpWULFRVGHÀFLWDULRV 1R HGHPDV ([iPHQHV GH ODERUDWRULR 7URSRQLQD 7 QJUPO 9DORU 1RUPDO &.0% QJUPO 91 QJUPO Horiz Med 2015; 15 (2): Figura 3. &RURQDULRJUDItD TXH PXHVWUD ÁXMR UHVWDEOHFLGR7,0, en el ramo ventricular posterior luego de la angioplastia y trombo aspiración. $EULO-XQLR Alex Gallegos Cazorla, Juan Carlos More Terán DISCUSIÓN El infarto agudo de miocardio con elevación del VHJPHQWR 67 ,$067( UHODFLRQDGR DO HPEROLVPR de las arterias coronarias se ha descrito como raro con una prevalencia desconocida. Debido a estos hallazgos en el material aspirado )LJXUD TXH PRVWUy OD DFXPXODFLyQ GH JOyEXORV URMRV\ÀEULQDSRGHPRVFRQMHWXUDUTXHHO,0$IXH causado por embolismo coronario complicando la FA. /D LQIUHFXHQFLD GH HVWH VXFHVR VH KD UHODFLRQDGR entre otras causas con: D/DGLVFUHSDQFLDHQWUHHOFDOLEUHGHODDRUWD\HO de las arterias coronarias, E /D ORFDOL]DFLyQ GH ODV DUWHULDV FRURQDULDV HQ la raíz de la aorta inmediatamente detrás de la válvula aórtica y (c) El hecho que el llenado coronario se da en GLiVWROH /RV WURPERV LQWUD DXULFXODUHV VH GHVDUUROODQ mayormente en los pacientes con FA paroxística R SHUPDQHQWH \ VROR VH KDQ UHSRUWDGR FDVRV DLVODGRV GH ,0$67( HQ SDFLHQWHV FRQ )$ FDXVDGRV por embolismo directo de trombos intra auriculares 1XHVWUD SDFLHQWH SUHVHQWy ,067( GHQWUR del contexto de FA paroxística, los hallazgos HOHFWURFDUGLRJUiÀFRV LQLFLDOPHQWH IXHURQ LQWHUSUHWDGRVFRPRXQ,0671(SRUODGHSUHVLyQGHO segmento ST en múltiples derivaciones anteriores. Ello motivó que la trombolisis no fuera utilizada de inmediato procediéndose a la angiografía coronaria por la persistencia de los síntomas. /RV KDOOD]JRV PXHVWUDQ OD SUHVHQFLD GH FRiJXOR obstructivo total de la arteria coronaria derecha &' HQ VX UDPR YHQWULFXODU SRVWHULRU GH DOOt OD presencia del segmento ST deprimido como espejo de la elevación ST en la cara posterior del ventrículo izquierdo. Se realizó una trombo aspiración durante el SURFHGLPLHQWRFRQODUHVWDXUDFLyQGHOÁXMRFRURQDULR 7,0, VLQ SUHVHQFLD GH OHVLRQHV DWHURPDWRVDV VLJQLÀFDWLYDV /RV FRQVWLWX\HQWHV SULQFLSDOHV GHO trombo que se producen en las venas y las cámaras FDUGLDFDV VRQ ORV JOyEXORV URMRV \ ÀEULQD SRU OR tanto su apariencia macroscópica es roja. +RUL]0HG Figura 4. Trombo aspirado de la arteria ventricular posterior. Similares hallazgos a los nuestros han sido reportados con la trombo aspiración como tratamiento exitoso (9). Aunque el embolismo arterial coronario es reconocido, existe poca información morfológica que indique la causa del infarto de miocardio. Un estudio reveló que los pacientes con infartos HPEyOLFRV DUWHULDOHV UHSUHVHQWDURQ HO GH ODV DXWRSVLDV/DPD\RUtDGHORVpPERORVDIHFWDURQOD arteria coronaria izquierda con infartos usualmente transmurales (10). 1XHVWURFDVRSUHVHQWyLQIDUWRDIHFWDQGRODFRURQDULD derecha, lo que lo hace más inusual. Debido a su localización distal los émbolos coronarios pueden causar infartos con arterias coronaria DQJLRJUiÀFDPHQWHQRUPDOHV/DHPEROLDFRURQDULD puede producir signos y síntomas indistinguibles de la enfermedad coronaria ateromatosa y alojarse en arterias previamente normales (10). ,QIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRVHFXQGDULRDHPEROLVPRHQXQDSDFLHQWHFRQÀEULODFLyQ auricular paroxística REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS %HQMDPLQ (- :ROI 3$ '·$JRVWLQR 5% 6LOEHUVKDW] + .DQQHO :%/HY\',PSDFWRIDWULDOÀEULOODWLRQRQWKHULVNRIGHDWKWKH )UDPLQJKDP+HDUW6WXG\&LUFXODWLRQ %HQMDPLQ (- &KHQ 36 %LOG '( HW DO 3UHYHQWLRQ RI DWULDO ÀEULOODWLRQUHSRUWIURPDQDWLRQDOKHDUWOXQJDQGEORRGLQVWLWXWH ZRUNVKRS&LUFXODWLRQ 6FKPLWW-'XUD\**HUVK%-+RKQORVHU6+$WULDOÀEULOODWLRQLQ acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, FOLQLFDOIHDWXUHVDQGSURJQRVWLFLPSOLFDWLRQV(XU+HDUW-*DUJ 5.-ROO\1 $FXWH P\RFDUGLDO LQIDUFWLRQ VHFRQGDU\ WR WKURPERHPEROLVP LQ D SDWLHQWZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ,QW-&DUGLROHH 6DNDL . ,QRXH . 1REX\RVKL 0 $VSLUDWLRQ WKURPEHFWRP\ RI D massive thrombotic embolus in acute myocardial infarction caused E\FRURQDU\HPEROLVP,QW+HDUW- &KHQJ-72&DKLOO:-&RURQDU\HPEROLVP-$0$² /DP<< 0D7. $OWHUQDWLYHV WR FKURQLF ZDUIDULQ WKHUDS\ IRU WKH SUHYHQWLRQRIVWURNHLQSDWLHQWVZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ,QW-&DUGLRO ² *DUJ5.$FXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQVHFRQGDU\WRWKURPERHPEROLVP LQDSDWLHQWZLWKDWULDOÀEULOODWLRQ,QW-&DUGLROH² 6DNDL . ,QRXH . 1REX\RVKL 0 $VSLUDWLRQ WKURPEHFWRP\ RI D massive thrombotic embolus in acute myocardial infarction caused E\FRURQDU\HPEROLVP,QW+HDUW-0D\ )XHQWHVGHÀQDQFLDPLHQWR (OHVWXGLRKDVLGRDXWRÀQDQFLDGRSRUHODXWRU &RQÁLFWRVGHLQWHUpV (ODXWRUGHFODUDQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGH interés 3UL]HO.5+XWFKLQV*0%XONOH\%+&RURQDU\DUWHU\HPEROLVPDQG P\RFDUGLDOLQIDUFWLRQ$QQ,QWHUQ0HG)HE Correspondencia: $OH[*DOOHJRV&D]RUOD 'LUHFFLyQ$Y/D0DULQD/D3HUOD&DOODR 7HOpIRQR &RUUHRHOHFWUyQLFRJDOOHJRVFD]RUOD#KRWPDLOFRP 5HFLELGRGH(QHURGH $SUREDGRGH$EULOGH Horiz Med 2015; 15 (2): $EULO-XQLR