Pensar en una endodoncia simple, sencilla, práctica Dr. Roberto Miguel Udrisar M.P. 4266 Hace aproximadamente sesenta años atrás, la endodoncia aparecía como una rama del saber odontológico con promesa de hacer un gran aporte a los problemas de la profesión. ¡Y vaya si lo logró!. Dejó atrás la etapa “extraccionista” para darle paso a la era conservadora del elemento dentario. En efecto, una caries penetrante puede solucionarse evitando la extracción dentaria. Una reconstrucción protésica con anclaje intrarradicular puede ser realizada con mayor grado de seguridad. Las grandes rehabilitaciones pueden ser resueltas con mayor grado de confiabilidad. Si bien es cierto los conocimientos endodónticos son anteriores a la fecha citada, los nuevos descubrimientos de materiales e instrumentos le dieron un gran impulso. Poco a poco se fue poniendo “de moda”, y en su momento, tuvo la misma notoriedad que tiene el implante actualmente. El desarrollo alcanzado en las últimas décadas es notable, se la reconoce como especialidad, pero sin duda puede estar al alcance del práctico general. Lo cierto es que muchísimos odontólogos la realizan rutinariamente en su ejercicio profesional. Hoy nos encontramos con innumerables técnicas de preparación biomecánica y obturación de conductos. La vorágine de la información quizás nos empuja a aplicar métodos de trabajo sin detenernos a pensar si el que empleamos es el que nos resulta más útil o el que mejores posibilidades de aplicación nos brinda. No nos da tiempo a interrogarnos ¿cuál es la mejor opción?. Para intentar responder a esta pregunta podríamos comenzar por la definición de la rama de la odontología que nos ocupa y analizar sus términos. La Endodoncia es el arte y la ciencia que estudia el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la pulpa dental, de la dentina, de la cámara pulpar, del sistema de conductos radiculares y de la región apical y periapical. El arte se expresa a través de la infinita gama de recursos que posee el ser humano y que aparecen mágicamente al analizar los síntomas y signos con intención diagnóstica, como así también, en la habilidad manual, en la sensibilidad táctil, en la destreza para desarrollar la técnica operatoria. La ciencia tiene un dinamismo avasallante. Desde la etapa empírica hasta la actualidad son muy grandes los cambios producidos y en verdad es imposible imaginar los que vendrán en el futuro. Arte y ciencia se juntan para lograr el mejor resultado: satisfacer la necesidad endodóntica del paciente. Ese es el objetivo. Si analizamos el componente arte podemos expresar que tiene una parte innata, que está en los genes y por lo tanto inmodificable. Pero también, esa aptitud genética puede progresar hacia una mayor virtud. El diamante bruto logra su más amplio atractivo cuando se lo pule. Del mismo modo nuestro cerebro y nuestras manos (la terapéutica endodóntica es esencialmente quirúrgica) pueden avanzar y adquirir una mayor habilidad y destreza a partir de la matriz genética. Para “pulir” dicha aptitud innata se necesita la capacitación de grado y de postgrado, adquirir conocimientos que tengan una sólida base teórica es la primera condición. Luego el adiestramiento técnico. La experiencia que otorga el tiempo hará el resto. Si exploramos el componente ciencia, que significa el conocimiento de las cosas, veremos que deriva de: ”todo proceso investigativo que se desarrolla, o descubrimiento que se logra, mediante métodos racionales, subjetivos y/u objetivos, puestos incondicionalmente al servicio del progreso y bienestar de la humanidad” de acuerdo a lo expresado en el documento “Bases para una política de salud odontológica” del Colegio de Odontólogos de Entre Ríos, año 2004. Destaco la última parte del concepto: puestos incondicionalmente al servicio del progreso y bienestar de la humanidad. Cuando trabajamos con el ser humano estamos hablando de células, tejidos, patologías, emociones, temores, es decir, biología y psiquis. Con esta lógica. ¿Cuál es el camino a seguir cuando actuamos en el campo biológico?. ¿Indagar en esta ciencia o apoyarnos con mayor apego a las variantes tecnológicas que, sin dudas nos ayudan, pero que no reemplazan nuestra labor?. ¿A usted no le ocurre que después de tomar un curso de actualización, se informa de los grandes adelantos científicos-tecnológicos, comienza a ensayar nuevas técnicas, con nuevos materiales o nuevos instrumentos y al cabo de cierto tiempo, no demasiado prolongado, aparece otra técnica, con otros insumos y así indefinidamente obteniendo el mismo resultado?. Entonces ¿cuál es la visión que debemos tener?. Según mi criterio, para que el arte y la ciencia se junten con el objeto de satisfacer la necesidad endodóntica de la inmensa mayoría de los pacientes, y pueda ser realizada por la mayor cantidad de odontólogos, hay que pensar en una endodoncia cuyo enfoque esté más cerca de lo biológico que de lo tecnológico. Para ello, a mi modesto entender, debemos aplicar una endodoncia que reúna estas características: Que sea técnicamente sencilla. Que priorice los aspectos biológicos sobre los tecnológicos. Que se pueda realizar en el menor tiempo posible. Que se pueda realizar con el menor costo posible. Que no ponga en riesgo el resultado terapéutico. La importancia de una técnica sencilla Cuanto más sencillas sean las técnicas para tratar el conducto radicular, más estimulante serán, claro, no deben perder rigor científico. No obstante, todas, absolutamente todas las técnicas necesitan de un período más o menos prolongado de adiestramiento. Ninguna es milagrosa. Para eso necesitamos estudiarlas, comprenderlas, que sean útiles en nuestras manos y poner todo el empeño posible hasta adquirir la experiencia que exigen. Kuttler decía: “La tendencia es revisar y comparar las técnicas, con la finalidad de elegir las mejores y más simples, suprimiendo de la práctica endodóntica lo superfluo y lo innecesario, para que su realización sea más rápida, menos complicada y más accesible al profesional y al propio paciente”. (Endodoncia. Leonardo, Leal, Simoes Filho. 1983. Pág. 41). El Dr. Fernando Goldberg, expresaba en el Boletín Informativo N° 9 de la Sociedad Argentina de Endodoncia en Agosto de 1999, “quienes estamos en la docencia de pregrado y postgrado, caemos involuntariamente en el defecto de sobredimensionar los aspectos tecnológicos de nuestra especialidad. Discutimos técnicas sofisticadas, aspectos metalográficos, aparatologías extravagantes, en tanto los errores que debemos corregir en nuestros alumnos o colegas, no pasan por allí, son mucho más simples”. Priorizar los aspectos biológicos sobre los tecnológicos En todos estos años, envueltos en el torbellino provocado por los descubrimientos de materiales, instrumentos, aparatos y nuevas técnicas, relegamos la biología a un segundo plano. O acaso cuando concurrimos a los cursos la pregunta más frecuente no es: ¿cuál es el mejor material de obturación?, o ¿cuál es la mejor lima?. Cuantas veces escuchó: ¿la gutapercha es biocompatible?, o ¿el yodoformo es resistido por el sistema inmunológico?. Mario R. Leonardo, Jaime M. Leal, Ariano P. Simoes Filho autores del texto “Endodoncia, tratamiento de los conductos radiculares”, editado en 1983, en la página 41 mencionan: “el tratamiento endodóntico no es solamente un problema de naturaleza técnico, sino que principalmente es biológico”. Un acabado conocimiento de la biología nos prepara para un mejor diagnóstico, para una mejor interpretación de los pasos operatorios y para una mejor lectura del resultado terapéutico. En consecuencia nos da más seguridad. Utilizar el menor tiempo posible Si hay algo que verdaderamente le molesta a la gente es ¡someterse al tratamiento odontológico!. Por lo tanto cuanto más rápido sea, ¡mejor!. El tratamiento de conducto insume inevitablemente un tiempo prolongado. Debemos acortarlo lo máximo posible sin arriesgar el resultado, para dejar más satisfecho al paciente, para disminuir nuestro cansancio y además ¡porque el tiempo tiene un valor económico!. Sobre este tema me voy a extender a continuación. Realizar la endodoncia con el menor costo posible Si hay algo que asombra, es la falta de interés y de conocimiento que casi todos los odontólogos tienen sobre los costos de las prestaciones. La endodoncia es una especialidad que está cubierta por el régimen de cobertura en la Argentina. Tanto las obras sociales como las prepagas la tienen incluida entre los servicios que prestan. Por lo tanto, los profesionales no fijan los aranceles, son impuestos por las entidades prestatarias de servicios odontológicos (los odontólogos que trabajan exclusivamente en la práctica privada revisten el carácter de excepción). Por lo que he podido observar, el prestador del sistema proyecta su atención hacia el arancel que la entidad paga, pudiendo estar de acuerdo o no, pero no se detiene a estudiar el costo que le insume, por lo tanto no conoce lo que en realidad gana. El arancel de cada prestación está compuesto por el costo directo, más el indirecto, más el honorario. Si no conoce los costos no conoce el honorario, es decir, lo que realmente le queda de ganancia. Serios estudios sobre el tema, determinaron que la ganancia neta de las prácticas endodónticas cubiertas por la seguridad social en la Argentina es muy poca, a pesar de que son las de mayor monto. Allí está el engaño, son la de mayor monto, pero también ¡las de mayor costo!. El que lo desconoce, cree que su ingreso es satisfactorio. La disminución de costos es un tema que analiza cualquier empresa en su actividad. ¿Porqué no un odontólogo en el ejercicio de su profesión?. En tal caso, ¿cómo hacerlo?. En endodoncia, podemos influir mayormente en los costos directos, es decir, en los materiales e instrumentos que utilizamos y en el tiempo que empleamos en realizarla. La disminución de los costos directos es uno de los criterios que debemos aplicar en la técnica que desarrollemos en nuestros tratamientos, e interesan a cualquier odontólogo, trabaje para sistemas de salud o ejerza su actividad en forma privada. No debemos arriesgar el resultado terapéutico Todo lo expresado hasta aquí no sirve para nada si no respetamos el rigor científico. Ninguna técnica puede ser útil si disminuye la calidad del trabajo en aras de simplificarla y disminuir sus costos. Si actuaríamos de esa manera estaríamos incurriendo en actos de mala praxis, y eso es grave. Lo importante es que nuestros procedimientos estén corroborados por sólidos trabajos de investigación y mejor aún, si han respondido exitosamente el paso del tiempo. Los casos que se presentan a continuación responden a este criterio. Las figuras de la izquierda son las postoperatorias y las de la derecha, son controles radiográficos tomados a distancia del tratamiento. Radiografía postoperatoria. Radiografía de control a 1 año del tratamiento. Radiografía postoperatoria. Radiografía de control a 5 años del tratamiento. Radiografía postoperatoria. Radiografía de control a 8 años del tratamiento. Estos conceptos son los que se desarrollan en el curso a distancia por Internet que se dicta a través de la página web del Círculo Odontológico de Paraná.