Aspectos histopatológicos de la lepra

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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Claves para el diagnóstico dermatológico
Aspectos histopatológicos de la lepra
Histopathological features of leprosy
, Josep Palou y Juan Ferrando
Antoni Bennassar
Servicio de Dermatologı́a, Hospital Clı́nic, Barcelona, España
La lepra es la infección crónica causada por Mycobacterium
leprae, un parásito intracelular obligado de macrófagos y
células de Schwann. Afecta principalmente aquellos tejidos
que se encuentran a menor temperatura como la piel y los
nervios periféricos y, aunque no suele ser mortal por sı́
misma, es todavı́a una causa importante de morbilidad,
estigmatización social y un grave problema de salud pública
en algunos paı́ses en vı́as de desarrollo.
Aunque la lepra afecta a hombres y mujeres de todas las
edades y razas, la forma lepromatosa (LL) afecta el doble al
sexo masculino que al femenino. Además existen dos grupos
de edad en los que se observan sendos picos de incidencia:
10–15 años y 30–60 años5.
Se supone que el contagio se produce a partir de los bacilos
presentes en las microgotas del aliento de un paciente
bacilı́fero al contactar con la mucosa nasal de un paciente
susceptible de ser infectado. El periodo de incubación es muy
variable pero en general oscila entre 2 y 10 años5.
Epidemiologı́a
Aunque de distribución mundial, la lepra es especialmente
prevalente en paı́ses tropicales y subtropicales de Asia, África
y Sudamérica. Esta distribución geográfica está probablemente en relación a las peores condiciones higiénicas de
estos paı́ses más que al clima cálido.
Se calcula que a principios de la década de 1980 entre 12 y
15 millones de personas se encontraban infectadas por
M. leprae1. Con el inicio de la terapia combinada2 en esos
años, la prevalencia de la lepra disminuyó drásticamente
hasta alcanzar los 224.000 casos registrados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 20073.
La OMS considera un paı́s como endémico cuando la
prevalencia es 41 caso por 10.000 habitantes3. Existen 9
paı́ses en los que la lepra es endémica en la actualidad:
Angola, República Centroafricana, República Democrática del
Congo, Mozambique, Tanzania y Madagascar en África e India
y Nepal en Asia. Brasil es el único paı́s de América, siendo la
lepra hiperendémica en zonas del interior del estado de
Amazonas4.
Patogenia
M. leprae es un pequeño bacilo ligeramente curvado, ácidoalcohol-resistente e intracelular obligado, pues se encuentra
parasitando macrófagos y células de Schwann. Puesto que
M. leprae necesita una temperatura de unos 35 1C para crecer,
su infección afecta primariamente las partes del organismo
que se encuentran a menor temperatura. La piel, especialmente la nariz y los lóbulos de las orejas se afectan de manera
casi constante. Los nervios periféricos y los testı́culos
también se afectan con frecuencia sin embargo las vı́sceras
internas tan solo se afectan de forma excepcional6.
Dado que no todos las personas en contacto ı́ntimo con un
paciente bacilı́fero desarrollan finalmente la infección, se
piensa que existe una cierta susceptibilidad/resistencia
individual de base genética. Ası́, se sabe que algunos tipos
de HLA especı́fico parecen correlacionarse con la susceptibilidad a desarrollar las formas tuberculoide (HLA-DR2/3) o
lepromatosa (HLA-DQ-1)1.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: tbennassar@gmail.com (A. Bennassar)
0213-9251/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2010.09.012
Cómo citar este artı́culo: Bennassar
A, et al. Aspectos histopatológicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012
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Dependiendo del nivel de inmunidad celular de cada
individuo (reflejado en la prueba de la lepronina), la enfermedad podrá progresar indefinidamente si esta es casi nula,
autolimitarse o resolverse espontáneamente si es buena. Ası́,
en los pacientes con la forma polar de lepra tuberculoide (TT)
se ha demostrado una respuesta celular predominantemente
de tipo Th1, en la que los linfocitos T-CD4þ reaccionarı́an
frente a M. leprae produciendo citocinas como la interlucina 2
(IL-2), el TNF-a o el interferón g (INF-g). Estas a su vez
activarı́an y perpetuarı́an una eficiente respuesta inmunitaria
celular mediada por macrófagos en la que se eliminarı́an o se
controları́a el crecimiento indefinido del bacilo. Por el contrario, en los pacientes que clı́nicamente se manifiestan como
forma polar lepromatosa (LL), predomina una respuesta de
tipo Th2 en la que se liberan citocinas (IL-4, IL-5, IL1-10, IL-13)
que promueven una respuesta inmunitaria principalmente
humoral con supresión de la actividad de los macrófagos.
Además, la pared de M. leprae contiene el glicolı́pido PGL-1
que suprime la activación de linfocitos T ası́ como la
producción de INF-g7. La figura 1 ilustra el espectro clı́nicoinmunológico de la lepra8.
Clasificación clı́nico-patológica de la lepra
Clı́nicamente, las manifestaciones de la lepra afectan primariamente la piel y los nervios periféricos. Se pueden observar
un amplio espectro de lesiones primarias cutáneas desde
máculas, pápulas, placas o nódulos hasta erosiones, úlceras o
deformidades articulares causadas por la afectación nerviosa.
Basándose en el concepto de formas polares de la lepra
descrita por Rabello y teniendo en cuenta criterios clı́nicopatológico-inmunológicos, Ridley y Jopling propusieron en
1966 una nueva clasificación vigente hasta la fecha. Dicha
clasificación mantenı́a las formas polares lepromatosa (LL) y
tuberculoide (TT) en los extremos de la inmunodeficiencia e
inmunocompetencia celular contra M. leprae respectivamente. Los pacientes con estos tipos polares de lepra o se
curan o mantienen el patrón clı́nicopatológico pero nunca
cambiarán a otras formas. Además, se añadieron 3 formas
intermedias de lepra: lepra dimorfa o borderline tuberculoide
(BT), borderline-borderline (BB) y borderline lepromatosa (BL) en
el centro del espectro inmunológico ası́ como el concepto de
lepra indeterminada (LI) como forma inicial inestable de toda
infección por M. leprae9.
A continuación se procede a la descripción de los principales hallazgos histopatológicos ası́ como un breve repaso de las
lesiones cutáneas de cada una de los subtipos de lepra
basándonos en la clasificación de Ridley y Jopling.
Histopatologı́a de la lepra
Lepra indeterminada (LI)
Se postula que la LI es la fase inespecı́fica inicial de toda lepra
en la que el organismo aún no ha determinado el tipo y grado
de inmunidad frente al bacilo. Es una etapa, nunca muy larga,
en la que se constituye y modula la respuesta inmunológica.
Desde este punto inicial y sin tratamiento la enfermedad
evolucionará hacia la forma TT si existe una efectiva
inmunidad celular, hacia LL si el individuo posee una anergia
selectiva frente al bacilo o bien a la curación espontánea.
Clı́nicamente se caracteriza por una o pocas (5) máculas
hipocromas bien delimitadas. La sensibilidad suele ser
normal aunque si esta se altera suele afectarse la térmica
antes que la algésica. No existe engrosamiento de nervios
periféricos y la baciloscopia es siempre negativa.
Histológicamente la LI se caracteriza por un infiltrado
linfohistiocitario perivascular, perineural y perianexial superficial y profundo inespecı́fico10 por lo que el diagnóstico debe
basarse en la correlación clı́nico-patológica. No se observan
granulomas ni histiocitos vacuolizados (células de Virchow) y
no suelen visualizarse bacilos en las tinciones especiales
(Wade, Fite o Ziehl-Neelsen) (fig. 2). En las zonas no
endémicas nos podremos ayudar de la detección del DNA
de M. leprae por PCR en muestras de piel o de mucosa nasal11 o
en la tinción inmunohistoquı́mica del antı́geno PGL-1 en las
biopsias de piel.
Lepra tuberculoide (TT)
Figura 1 – Espectro clı́nico-inmunológico de la lepra. En esta
tabla se representan los subtipos clı́nicos de lepra en
relación con la respuesta inmune desarrollada por el
huésped, factores genéticos, la expresión de citocinas en
piel y la carga baciloscópica. IL: interleucina; IFN: interferón;
BAAR: carga bacilar en baciloscopia; þ: activación; :
inhibición.
En aquellos pacientes con lesiones de LI sin tratamiento y con
buena resistencia a M. leprae estas evolucionan hacia TT.
Clı́nicamente son tı́picas de la TT las placas eritematosas
infiltradas de bordes sobreelevados con disminución clara de
los anejos cutáneos y anestesia objetivable. Suelen aparecer
en los lugares de lesiones previas de LI y su número nunca es
superior a 5. Puede existir engrosamiento de un tronco
nervioso y la baciloscopia siempre es negativa.
La intensa reacción inmunológica celular (tipo IV) activa los
macráfagos en células epitelioides con alto poder de fagocitosis
y destrucción de bacilos intracelulares. Por ello el dato
histológico que caracteriza la TT es la presencia de granulomas
tuberculoides que contactan con la capa basal de la epidermis y
que en dermis se disponen alrededor de los nervios y vasos
Cómo citar este artı́culo: Bennassar
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Figura 2 – Lepra indeterminada. Infiltrado linfohistiocitario inespecı́fico perivascular superficial y profundo, perineural (a) y
perianexial (b). No suelen observarse bacilos en la LI (c).
Figura 3 – Lepra tuberculoide. Granulomas tuberculoides en contacto con la capa basal de la epidermis que en profundidad se
disponen alrededor de los filetes nerviosos dando un aspecto digitiforme muy caracterı́stico de la TT (a). A mayor aumento
podemos observar que los granulomas de la TT están formados por células epitelioides con abundantes células gigantes
multinucleadas tipo Langhans (flecha) en su interior y corona linfocitaria a su alrededor (asterisco) (b).
dando un aspecto digitiforme o serpiginoso (fig. 3a). Los
granulomas de la TT están formados por celulas epitelioides
(macrófagos activados con alto poder de fagocitar y eliminar
bacilos) con una caracterı́stica y constante corona de linfocitos.
Las células gigantes multinucleadas tipo Langhans son tı́picas y
suelen estar presentes en gran número (fig. 3b) puesto que
representan un esfuerzo adicional por mejorar la fagocitosis de
bacilos12. En el diagnóstico diferencial de la TT deberı́amos
tener en cuenta que los hallazgos histológicos pueden ser muy
similares a los observados en la sarcoidosis. Sin embargo, en la
sarcoidosis los infiltrados granulomatosos no tendrı́an tanta
apetencia por las estructuras neurales.
Lepra lepromatosa (LL)
La LL aparece como evolución de la LI en pacientes no
tratados con anergia selectiva ante M. leprae. Se trata de
pacientes bacilı́feros con altı́sima carga baciloscópica por lo
que se aconseja siempre examinar a todos los convivientes.
Clı́nicamente se caracteriza por múltiples lesiones
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diseminadas, mal delimitadas y tendencia a la simetrı́a. Ası́,
se pueden observar máculas, pápulas, placas o nódulos
(hansenomas) o lepromaseritematosos localizados preferentemente en cara, tronco y extremidades. La infiltración difusa
de la cara da lugar a la caracterı́stica fascies leonina, la
madarosis de las cejas o la infiltración de los pabellones
auriculares. Además también son tı́picos de la LL la nariz en
silla de montar por destrucción de cartı́lago nasal, la epistaxis
y la apariencia xerótica e indurada de las piernas o brazos10.
Aunque en las lesiones cutáneas la sensibilidad está
conservada, la afectación de múltiples troncos neurales es
frecuente dejando graves secuelas permanentes.
En el estudio histológico de las lesiones de LL destaca un
denso infiltrado difuso dérmico constituido por macrófagos
grandes multivacuolados (células espumosas o de Virchow).
Dicho infiltrado se encuentra separado de la epidermis por
una banda de tejido respetado (zona Grenz o banda de Unna) y
suele estar acompañado de linfocitos y células plasmáticas
(fig. 4a). En el interior de dichas células de Virchow se
encuentran múltiples bacilos, muchos de los cuales suelen
agruparse en estructuras llamadas globis (fig. 4b). Esto traduce
la imposibilidad de estos macrófagos para destruir los bacilos
intracelulares con progresiva carga bacilar. Cuando el paciente
se encuentra con tratamiento adecuado estos bacilos aparecen fragmentados con apariencia granular. Es poco frecuente
observar células gigantes multinucleadas en la LL, y si existen,
pueden contener vacuolas lipı́dicas en el citoplasma13.
En la variedad de LL histoide (LLH) las lesiones cutáneas se
describen como queloidiformes, moluscoides o parecidas a
dermatofibromas y en la histologı́a destaca un infiltrado
dérmico bien delimitado de histiocitos fusocelulares en el
interior de los cuales se encuentran numerosos bacilos
alineados a lo largo de su eje mayor.
Lepra dimorfa o borderline
Como su propio nombre indica, la lepra borderline posee
caracterı́sticas clı́nicas e histológicas intermedias entre los
dos tipos polares de lepra traduciendo un equilibrio entre las
respuestas Th1 y Th2. La gravedad del cuadro clı́nico cutáneo
ası́ como la afectación de nervios periféricos dependerá de si
el paciente se encuentra más cercano al polo lepromatoso o al
tuberculoide8.
A diferencia de las formas polares de lepra, un paciente con
lepra borderline podrá pasar de un subtipo a otro dependiendo
de su estado inmunológico o de la existencia de tratamiento
con la frecuente aparición de leprorreacciones tipo 1.
Lepra borderline tuberculoide (BT)
Clı́nicamente la BT se caracteriza por múltiples (5–25) placas
semejantes a TT o bien por una o pocas placas de gran
tamaño, con bordes irregulares y lesiones satélite. Es tı́pica y
frecuente la afectación de múltiples troncos nerviosos. La
baciloscopia suele ser negativa mas, en los casos en que es
positiva, la carga es siempre baja.
En la biopsia de dichas lesiones se observan infiltrados
granulomatosos en toda la dermis y se disponen caracterı́sticamente perivascular, perianexial y perineural. Dichos granulomas se encuentran separados de la epidermis
suprayacente por la banda de Unna y están constituidos por
macrófagos con marcada activación epitelioide acompañados
por un infiltrado de linfocitos tanto intra como extragranuloma sin formar corona definida como en la TT (fig. 5a,b).
La células gigantes multinucleadas son menos numerosas y
de menor tamaño que el la TT. Sin embargo, a pesar del
intenso infiltrado perineural y anexial, el perineuro se
encuentra conservado y los anejos reconocibles14.
Lepra borderline borderline (BB)
La BB es una forma clı́nica inestable que, dependiendo de la
inmunidad del paciente, en pocos meses evoluciona hacia BT
o BL con leprorreacciones tipo 1 o reversas. Las lesiones
cutáneas de la BB suelen ser numerosas placas eritematosas
con borde externo mal definido y centro hipocromo bien
definido aparentemente no afectado (en )queso suizo*). Los
troncos nerviosos suelen estar intensamente afectados con
Figura 4 – Lepra lepromatosa. Infiltrado inflamatorio dérmico denso compuesto por macrófagos multivacuolados (células de
Virchow) separado de la epidermis por la banda de Unna (a). En la tinción de Wade se observan múltiples bacilos
intracelulares, muchos de los cuales se agrupan en Globis (b).
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Figura 5 – Lepra borderline tuberculoide. Infiltrados
granulomatosos dérmicos perivasculares, perianexiales y
perineurales separados de la epidermis suprayacente por la
banda de Unna (a) y están constituidos por macrófagos con
marcada activación epitelioide acompañados por un
infiltrado de linfocitos tanto intra como extragranuloma sin
formar una corona (b).
graves episodios de neuritis como leprorreacciones tipo 1 más
frecuentes. La baciloscopia suele ser positiva10.
El aspecto histológico de la BB es similar a la BT. Existen
infiltrados granulomatosos dérmicos de macrófagos epitelioides con poca tendencia a la cohesión y edema pericelular
junto con algunos linfocitos dispersos. Las células gigantes
multinucleadas están ausentes y los anejos ası́ como los
filetes nerviosos suelen estar respetados13,14.
5
Figura 6 – Lepra borderline lepromatosa. Detalle de la
proliferación perineural de fibroblastos dando un aspecto
laminado al perineuro (fibrosis en )capas de cebolla*).
Aunque el desencadenante más frecuente suele ser el inicio
del tratamiento, la gestación, infecciones concomitantes
como la tuberculosis, intervenciones quirúrgicas o la administración de algunas vacunas pueden desencadenarlas.
Son uno de los mayores problemas, especialmente al inicio
del tratamiento y que el clı́nico debe conocer y tratar
enérgicamente para evitar secuelas irreversibles.
Dependiendo del sustrato fisiopatológico podemos dividir las
reacciones inflamatorias de la lepra en reacciones tipo 1 y 2.
Leprorreacciones tipo 1 (LR1)
La BL se caracteriza clı́nicamente por un gran número de
lesiones de aspecto variado (pápulas, placas, nódulos mal
definidos) con tendencia a la simetrı́a.
Es frecuente la afectación de múltiples troncos nerviosos y
en la BAAR se observan incontables bacilos sin que formen
globı́as6.
En el estudio histopatológico encontraremos un infiltrado
dérmico difuso compuesto por macrófagos con escasa
activación epitelioide algunos de los cuales muestran irregulares vacuolas intracitoplasmáticas ası́ como abundantes
linfocitos dispersos. Aunque los nervios no se encuentran
destruidos, es muy tı́pica la proliferación perineural de
fibroblastos dando un aspecto laminado al perineuro (fibrosis
en )capas de cebolla*)14 (fig. 6).
Las LR1 son eventos inflamatorios causados por una reacción
de hipersensibilidad tipo IV (celular) y se deben al cambio en el
estado de inmunidad del paciente. Se producen tanto por
mejorı́a dentro del espectro inmunopatológico por efecto del
tratamiento (reversas) como por empeoramiento por evolución de la enfermedad (downgrading) y son casi exclusivas de
las formas borderline de lepra7,10.
Clı́nicamente podemos observar un cambio en las lesiones
preexistentes (edema, eritema, ulceración) o la aparición de
nuevas lesiones. Sin embargo, el evento más grave y temido
son los episodios de neuritis aguda caracterizados por dolor e
impotencia funcional en los principales nervios periféricos y
son reversibles tan solo parcialmente. Histológicamente se
observan granulomas epitelioides con células multinucleadas
y necrosis central afectando el endoneuro con la consiguiente
destrucción irreversible de las fibras nerviosas13.
Leprorreacciones
Leprorreacciones tipo 2 (LR2)
Entendemos por leprorreacción cualquier evento inflamatorio
agudo por causado por hipersensibilidad a antı́genos bacilares. Aunque pueden ocurrir en cualquier momento de la
historia evolutiva de la enfermedad el 50% aparecen durante
el tratamiento y hasta un 20–30% puede hacerlo después de
finalizado el tratamiento6.
Las LR2 son vasculitis de pequeño vaso causadas por el
depósito de inmunocomplejos circulantes. Se producen de
manera exclusiva en pacientes con LL en tratamiento
en los que existe una elevada carga bacilar y altos tı́tulos
de anticuerpos que facilitarán la aparición de dichos
inmunocomplejos.
Lepra borderline lepromatosa (BL)
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El eritema nodoso leprosum es la LR2 más frecuente y
caracterı́stica. Se caracteriza por la aparición de incontables
nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos distribuidos por
toda la superficie corporal y suele acompañarse de sı́ntomas
constitucionales. En el estudio histológico de dichas lesiones
predominan los fenómenos de vasculitis sobre los datos de
paniculitis septal6,13.
Otros cuadros de LR2 menos frecuentes son la artritis, orquitis,
hepatoesplenomegalia, glomerulonefritis o linfadenitis.
Fenómeno de Lucio
El fenómeno de Lucio es una LR2 aguda en la que se observa
en toda la dermis una vasculitis necrotizante de vasos de
pequeño calibre acompañada de trombosis. Se produce en
pacientes con afectación cutánea difusa por LL y se caracteriza clı́nicamente por máculas violáceas que se necrosan y
ulceran rápidamente.
Conclusiones
Por último, aunque la lepra se considera una enfermedad
infecciosa curable, con buen pronóstico y una excelente
supervivencia, puede ser todavı́a motivo de discriminación
social con una alta morbilidad debido a las secuelas
permanentes que puede producir. Es primordial realizar un
diagnóstico precoz y estudiar a todos los contactos ası́ como
sensibilizar a todos los estratos de la sociedad en aquellos
paı́ses endémicos para que en un futuro no muy lejano la
lepra deje de ser una carga para la salud pública.
B I B L I O G R A F Í A
1. Canizares O, Harman R, Adriaans B. Leprosy. En: Canizares O,
Harman B, editors. Clinical tropical dermatology, 2.a ed.
Boston: Blackwell Scientific; 1992. p. 165–200.
2. WHO. Elimination of leprosy as a public health problem
(update). WHO weekly epidemiological record. 1998; 2: 308–12.
3. WHO. Prevalence of leprosy. Disponible en: http://www.who.
int/lep/situation/prevalence.
4. Azulay RD, Azulay DR. Mycobacterioses. En: Azulay RD,
Azulay DR, editores. Dermatologia. 2.a ed. Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan, 2006. p. 302–22.
5. Britton W. Leprosy. En: Cohen J, Powderly WG, editors.
Infectious diseases. London: Mosby; 2003. p. 1507–13.
6. Foss NT. Hansenı́ase: aspectos clı́nicos, inmunológicos e
terapêuticos. An Bras Dermatol. 1999;74:113–9.
7. Ramos-e-Silva M, Ribeiro de Castro MC. Mycobacterial infections. En: Bologna JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatology. 2.a ed. London: 2008. p. 1107–26.
8. Bennan JP. Mycobacterium leprae: the significance of our
knowledge of its composition and antigenicity. Hansen Int.
1998:s103–10.
9. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to
inmunity. Int J Lepr. 1966;34:255–73.
10. Ramos-e-Silva M, Rebello PFB. Leprosy. Recognition and
treatment. Am J Clin Dermatol. 2001;2:203–11.
11. Kang TJ, Kim SK, Lee SB. Comparison of two different PCR
amplification products (the 18-kDa proteı́na gene vs. RLEP
repetitive sequence) in the diagnosis of M. Leprae. Clin Exp
Dermatol. 2003;28:420–4.
12. Contreras F, Cuevas J. Patologı́a de la lepra. Monogr Dermatol.
2000;13:300–13.
13. Lucas S. Bacterial disease. En: Elder D, Elenitsas R, Johnson Jr B,
Murphy GF, editors. Lever’s histopathology of the skin, 9.a ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 2004. p. 551–90.
14. Binford CH, Meyers WM. Leprosy. En: Bindford CH, Connor DH,
editors. Pathology of tropical and extraordinary diseases.
Washington DC: AFIP; 1976. p. 205–25.
Cómo citar este artı́culo: Bennassar
A, et al. Aspectos histopatológicos de la lepra. Piel (Barc., Ed. impr.). 2010. doi:10.1016/
j.piel.2010.09.012