Hipnóticos y Ansiolíticos

Hipnóticos
y
Ansiolíticos
Sara García Chulbi
R1 psiquiatría. Rafalafena.
Ansiedad
La angustia normal forma parte del devenir
mismo de la vida de todo ser humano
y,generalmente, se explica cuantitativa y
cualitativamente por el estímulo que la
desencadena.
Angustia patológica
Anacrónica
Fantasma
górica
Estereo
tipada
Clasificación Tr ansiedad. DSM IV.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Crisis de angustia.
Tr angustia +/- agorafobia.
Tr ansiedad 2º a enfermedad médica.
Tr ansiedad 2º a sustancias.
Tr ansiedad no especificado.
TAG
TOC
TEPT
Tr por estrés agudo
Fobia social
Fobia específica.
Criterios crisis de angustia.
4 ó + sintomas de aparición brusca:
• FC, opresión toracica, disnea
• Sudoración, sensación distérmica.
• Temblor. Parestesias
• Disfagia,Nauseas,Mareo
• Desrealización o Despersonalización
• Miedo a perder el control, volverse loco o
Miedo a morir.
Criterios, tr de angustia.
• DSM IV-Tr:
Crisis de angustia inesperadas recidivantes
+
1 crisis asocia durante 1mes, 1ó+sintomas:
*Inquietud /preocupacion por padecer nueva
crisis y por consecuencias de ésta.
*Cambio del comportamiento.
Criterios, TAG
• Expectación aprensiva >6m.
• Dificil controlar preocupación.
• 3 ó + síntomas:
inquietud o impaciencia.
fatigabilidad.
dificil concentrarse o mente en blanco.
irritabilidad. Tensión muscular.
Alteración del Sueño.
Comorbilidad Tr.ansiedad
• Síntomas depresivos
• Síntomas hipocondríacos
• Uso tóxicos (alcohol)
Tr ansiedad 2º a sustancias.
Fármacos:isoniacida, xantinas,hipoglucemiantes.
Broncodilatadores, antagonistas ca++.Teofilina.
Nitrito. Nicotina, organofosforados,
anticolinérgicos. Agonistas B adrenérgicos.
Intoxicación salicilatos. ISRS
Tóxicos:
Estimulantes
Abstinencia sustancias depresoras SNC
Tr 2º enfermedad médica
Hipoxemia, AR, LES, arteritis temporal.
EM. Wilson, Huntington, migraña , delirium,
hemorragia subaracnoidea.
PTH, T3, Cortisol, Corticoides, Androgenos,
Otras: Mononucleosis, uremia, porfiria, Pelagra,
CBP, B12, Pelagra, sd febril cronico.
Sd posthepatitis.
Resumen etiologia ansiedad
Tr angustia
TEPT
TOC
FOBIA
Acontecimiento
estresante
reciente
Factor
organico
Otro trastorno
psiquiatrico
• Terapia de
apoyo.
BZD.
• Tto
enfermedad
de base.
• Tr
depresivo
• Tr psicotico
Fisiopatologia:RED del miedo
Influjo sensorial
Talamo
Corteza
LC
Amigdala
SGPA
Noradrenalina
Defensa/
Huida
Hipotalamo
lateral
PV
simp.
CRF
Etiologia tr ansiedad.
•
•
•
•
•
•
•
Locus coeruleus ( NA)
Nucleo accumbens: ansiedad anticipatoria
Lóbulo frontal: conductas evitación.
Amigdala ( miedo)
Hipocampo (memoria)
SG perisilviana (huida, bloqueo o defensa)
Reg. Tegmentaria ventral ( activa HHS)
Efectos ISRS en red del panico
La proyeccion de neuronas 5HT a:
1) LC suele ser inhibidora.( NA)
2)SGPA, también inhibidora
( comportamiento defensa/escape)
3)hipotálamo,tb inhibidora ( CRF)
4)amigdala,inhibe influjos excitatorios de vía
talámica y cortical.(!!! Asiento 1º del
efecto ansiolítico de los ISRS).
Puros: Buspirona
Ansiolíticos
Hipnóticos
Sedantes: BZD
“Antidepresivos sedantes”
Barbitúricos
Antihistamínicos
clometiazol
Zaleplon,zolpiden, zopiclona.
Algoritmo tto ansiedad
• Medidas generales
• Farmacoterapia:
ISRS 1º elección
IRNS 2º elección
+ BZD vida media larga
• psicoterapia
Buspirona
• Agonista parcial 5HT1a.
• 5Ht,efecto ansiolítico.
• Afinidad por receptores D2.
• Metabolito parcialmente activo
(1PP),mejora disfunción sexual.
Buspirona
Ventajas respecto a BZD
Desventaja respecto a BZD
Relativamente seguro en sobredosis
4-6sem. Tiempo de respuesta
Menos abuso/dependencia
Ineficaz en paciento en tto previo con
BZD.
No interacciona con BZD o alcohol
BUSPIRONA
•
•
•
•
•
Indicaciones y posología.
Precauciones.
Contraindicaciones
Reacciones adversas. Intoxicación.
Interacciones
BUSPIRONA
Posología: 15mg-60mg (1-1-1)
Precaución/contraindicación:
IMAO; Tr.convulsivo.Insuficiencia hepática o renal.
Reacción adversa:
Cardiovascular.cutánea,digestiva, SNC
(mareo, somnolencia,náuseas y cefalea, lo +frecuente)
Intoxicación: No antídoto. No hemodiálisis.
BUSPIRONA
Toxicidad
De
buspirona
Antag. Calcio
Azoles
Eritromicina
Fluvoxamina
Nefazodona
Transaminasas
Trazodona
Efecto de…
Haloperidol
Warfarina
βbloqueantes
•
•
•
•
•
•
Ansiedad somatizada
Fobia social
Propanolol (20-40mg/dia)
Atenolol (50mg/día)
Contraindicado:Asma,EPOC
Precaución:cardiópata,diabético.
Agonista α2
• Clonidina (0,8-2 mg/día)
• Sd abstinencia en procesos de
deshabituación.
bzd
• Aumentan la actividad del receptor tipo A
GABA, con lo que aumenta influjo de cloro
a interior celular (incluyendo neuronas
NA), hiperpolarizacion y disminucion de la
excitabilidad.
• BZD:agonistas puros del lugar de unión
benzodiazepínico del receptor GABA.
BENZODIAZEPINAS
Características generales:
• Indicaciones.
• Precauciones.Contraindicaciones.
• Interacciones.
• Reacciones adversas.
• Dependencia y tolerancia.
Receptores GABA
GABA-B.
GABA-A: en realidad es un complejo de
receptores con lugares de unión para
BZD, OH, hipnóticos no BZD,
proconvulsivantes y antiepilépticos.
En el caso del lugar de unión de las BZD se
han descrito 5 subtipos con 3 perfiles
farmacológicos diferentes:ῳ1,ῳ2 y ῳ3.
Receptores de BZD
Tipo de receptor
de BZD
Localizacion del receptor
Efectos mediados por
ese receptor
ῳ1
Cortex.palido.
talamo.
nucleo subtalamico.
Sustancia negra.
cerebelo.
Sedante
hipnótico
ῳ2
Corteza.
hipocampo.
limbico.
medula espinal
Ansiolítico
Anticonvulsivo
ῳ3
SNC
Riñon
plaquetas
¿inmunomodulación?
BZD.Indicaciones
• INDICACIONES:
Ansiolítico.
Hipnótico-sedante
Miorrelajante
Anticonvulsivante
Anestésico
Benzodiazepinas
• Liposolubles (placenta y BHE)
• Vía oral: absorción completa y sin
modificar.
• Im: absorción lenta y errática (excepto
midazolam y clonazepam).
Benzodiazepinas
Distribución:
• BZD acción prolongada,95%
• Resto BZD, 75-85%
• Midazolam, 0.8-2%
Metabolización: hepática
• (hidroxilación,glucuronoconjugación y
desalquilación)
Eliminación: orina (diazepam también
enterohepática)
ACCION
Fármaco
Comienzo de accion
clorazepato
20-45min
Mayor
clordiazepoxido
15-45min
de
diazepam
15-45min
24
flurazepam
15-45min
horas
halazepam
45-60min
ketazolam
15-45min
accion
Bromazepam
15-30min
intermedia
clonazepam
20-60min
12-24h
flunitrazepam
accion
alprazolam
15-30min
corta
loprazolam
15-30min
de
lorazepam
30-60min
6-14h
lormetazepam
15-30min
Muy corta
midazolam
15-30min
Menos 6h
triazolam
15-30min
BZD ansiolíticas
BZD
Dosis
min.-máx.
Hipnótico
Otra
indicación
alprazolam
0.5-10mg
NO
bromazepam
1.5-18mg
3mg
Hipocondrías
Obsesiones, Compulsiones.
clobazam
10-40mg
sí
Ansiedad somatizada
+/-depresión
+/-psicosis
clorazepato
5-100mg
0ral.im.iv
sí
clotiazepam
5-60mg
NO
diazepam
2-60mg
sí
Oh: 10mg/8h
miorrelajante
halazepam
20-160mg
ketazolam
15-75mg
sí
miorrelajante
lorazepam
1-10mg
sí
BZD,situación especial
Situación especial
BZD
embarazo
BZD vida media larga
(diazepam)
lactancia
Evitar
anciano
Alprazolam,
lorazepam,
temazepam
Insuficiencia hepática
Lorazepam,
oxazepam
BZD. Contraindicaciones
Precauciones:
• Anciano, Insuficiencia hepática y
respiratoria crónica, antecedentes tóxicos.
Contraindicaciones:
• Es Posible, reacción cruzada entre BZD
• Glaucoma de ángulo cerrado.
BZD. Interacciones
Efecto
de
BZD
Cafeína
Tabaco
carbamazepina
Antiácidos
Efecto
de
BZD
Cimetidina
Estrógenos
Disulfiran
Eritromicina
isoniacida
Efecto
de…
Levodopa
BZD. Reacciones adversas
Todas las BZD,Perfil de toxicidad similar
(incidencia y gravedad de efectos adversos)
que depende de dosis y vía administración.
BZD.Reacciones adversas .
Amnesia anterógrada.
Reacción psiquiátrica
Reacción paradójica, insomnio rebote
Efecto residual
otras:
cardiovascular,cutánea,digestiva,genitourinaria
SNC(depresión respiratoria…)
BZD hipnóticas
Insomnio de conciliación:Fármacos de
absorción rápida y duración de efecto
corto.Si ansiedad matutina, fármacos de
acción intermedia o larga.
Insomnio de mantenimiento o por
despertar precoz:Fármacos de acción
intermedia o larga aunque pueden
producir efecto residual.
BZD hipnóticas
Vida media CORTA
INTERMEDIA
(insomnio conciliación)
LARGA
(insomnio mixto)
Oxazolam
Brotizolam(0.25-0.5mg)
Midazolam(7.5-15mg)
Triazolam (0.125-0.5mg)
Flunitrazepam (0.51mg)
Lormetazepam (1-2mg)
Loprazolam
(1-2mg)
Nitrazepam
Flurazepam*(15-30mg)
Quazepam (7.5-15mg)
Lorazepam
Bromazepam
Clobazam
Clorazepato
Diazepam
Ketazolam
BZD hipnoticas
El tratamiento no debe durar más de 3
semanas consecutivas,con el fin de evitar
dependencia.
Recomendable suspender el fármaco una
vez que el paciente duerme
adecuadamente durante 3-4días
consecutivos.
BZD. Epidemiología de su uso
4.7% Consumo
ansiolíticos y 2.5%,
hipnóticos en último
mes. (2007)
70% prescripciones
BZD, pensionistas
60% prescripciones
BZD 2002:
Alprazolam,lorazepam
y lormetazepam.
2.6% consumo diario
de ansiolíticos y 1.1%
de hipnóticos (2007)
ECOM:
1995, 39,71
DDD/1000hab./día
2002, 62.02
DDD/1000hab./día
BZD. Epidemiología de su uso.
UCA: 1.2%
hipnosedantes
Fallecimiento
por consumo
de drogas:
53%, BZD
Consumo drogas
en urgencias
hospitalarias:24.6%
hipnosedantes.
BZD.
Tolerancia farmacológica.
Dependencia
“dependencia a baja dosis”
Abuso (intencionado o inintencionado)
Adicción
Sd abstinencia
Pseudosindrome abstinencia
Sd supresión BZD.
administración
NT GAGA (inhibidora)
NT Glutamato (excitadora)
aguda
crónica
Retirada BZD
Fenómeno
síntomas
Intensidad
Evolución
Rebote
Iguales a los
originales
Mayor que los
originales
Inicio rápido.
Curso temporal
Recidiva
Iguales a los
originales
Igual que los
originales
Inicio gradual.
Curso persistente
Abstinencia
nuevos
Variable
Variable y limitado (2-4 sem.)
Dependencia BZD,factor riesgo
•
•
•
•
•
•
Dosis
Duración tratamiento
Acción y potencia de la BZD.
HC previa de dependencia/alcoholismo
HC con enfermedades crónicas
TP, tr.ansiedad o tr. Afectivo
Tto dependencia de BZD
Reducción gradual pauta BZD.
Sustitución por:
BZDsemivida larga
“Antidepresivos sedantes”
Antihistamínicos
Clometiazol
Zaleplon,zolpiden, zopiclona
Pregabalina
Antihistamínicos
Antihistamínicos de 1º generación:
• Bromfeniramina
• Clorfeniramina,
• Difenhidramina
• Hidroxicina
• Prometazina
• Mepiramina
• triprolidina
ANTIHISTAMÍNICOS
Difenhidramina, hidroxizina,Doxilamina
Indicación:
AH1
Hipnótico-sedante
Antivertiginoso
antiemético
ANTIHISTAMÍNICOS
• Contraindicación:Retención urinaria,
asma,glaucoma ángulo cerrado,
taquiarritmia, hipertiroidismo, ulcera
péptica,estenosis píloro…
• AH1:Potencia anticolinérgicos y
depresores de SNC.
CLOMETIAZOL
• Derivado de la vitamina B1.
• Hipnótico-sedante.
Indicación:
Deprivación alcohólica, agitación.
• Dar sólo en ancianos.
• Potencia efecto de depresores SNC.
Zaleplon,zolpidem,zopiclona
• Agonistas selectivos del receptor
ῳ1BZD.(hipnóticos pseudoBZD)
• No union a receptor ῳ2BZD
Zaleplon, zolpiden, zopiclona
• Todas tienen inicio accion rapido.
• Vida media:
• Zaleplon y zolpidem entre 1-3h ( eficaz en
inducción, p.ej. Jet lag, insomnio
conciliacion)
• Zopiclona entre 3-6h (eficaz en insomnio
mantenimiento)
• NO efecto residual diurno
Zaleplon, zolpiden, zopiclona
• Se ha notificado comportamientos
complejos en pacientes que no están
totalmente despiertos.Alcohol y otros
depresores aumentan el riesgo.
• Contraindicaciones: insuficiencia hepática
o respiratoria grave,SAOS,miastenia
gravis.
Zaleplon, zolpiden, zopiclona
Efecto de
fármacos z
Cimetidina
Eritromicina
Ketoconazol
Efecto de
Fármacos z
Rifampicina
Fenitoina
carbamacepina
Riesgo
alucinaciones
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
venlafaxina
Antidepresivos SEDANTES
Mecanismo de accion:
efecto antiH1 de algunos tricíclicos
(Amitriptilina,doxepina,Trazodona,
Mianserina y mirtazapina)
Trazodona
• antiH1
Hipnótico
• bloqueo α1
• antag.5HT2a Ansiolítico
Efectos adversos:
• Somnolencia,mareo,cefalea.
• Hipotension,aumento peso,
• Arritmias, bloqueos, alarga QT.
• priapismo
Bibliografía.
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http://www.psiquiatrialdia
http://www.semergen.es
http://www.fisterra.com
Sinopsis psiquiatría Kaplan.10º edición.
Manual psiquiatría. Jimenez-Arriero
Introducción a la psicopatología. V.Ruiloba.6º edicion.
Manual psicofarmacoterapia. H.clinico Valencia 2º
edicion.
Cliniguia 2009
Guía práctica farmacologia SNC 2009
Psicofarmacología esencial. S.m.Stahl.
Manual psicofarmacología clínica. A.F. Schatzberg