LITIASIS INTRAESCROTAL. ANÁLISIS CRISTALOGRÁFICO 523 urolitiasis 6 Arch. Esp. Urol., 55, 5 (523-526), 2002 Litiasis intraescrotal. Análisis cristalográfico. JOSÉ MARÍA SÁNCHEZ MERINO, ALBERTO LANCINA MARTÍN1, FÉLIX GRASES FREIXEDAS2, LUIS PARRA MUNTANER, SERGIO CARLOS GÓMEZ CISNEROS Y JESÚS GARCÍA ALONSO. Servicios de Urología. Hospital del Bierzo y 1Hospital Juan Canalejo de La Coruña. La Coruña. 2 Unidad de Investigación en Urolitiasis. Universidad de las Islas Baleares. España. Resumen.- OBJETIVO: Aportamos dos nuevos casos de litiasis intraescrotal asociada a hidrocele y realizamos un estudio cristalográfico de los mismos. MÉTODOS: Se han analizado tres cálculos intraescrotales correspondientes a dos pacientes de 72 y 75 años, intervenidos de hidrocele. El primer paciente presentaba dos cálculos de dos milímetros cada uno, hallados casualmente durante la cirugía de hidrocele derecho. El segundo paciente presentaba un cálculo de seis milímetros, que se manifestaba ecográficamente como una imagen redondeada, hiperecogénica, con sombra acústica posterior, que flotaba libre en el líquido del hidrocele izquierdo. Ninguno de ellos refería antecedentes de traumatismo previo. Los tres cálculos eran de color blanco y de superficie lisa, adquiriendo color amarillo y superficie rugosa con la desecación. Los cálculos fueron analizados con microscopía electrónica de barrido y estudio de átomos con energía dispersa de rayos X. RESULTADOS: Los tres cálculos presentan un patrón común, con un centro de hidroxiapatita y materia orgánica de color blanco y el exterior de materia orgánica de Correspondencia José María Sánchez Merino C/ Francisco González, 25 24400 Ponferrada. León. España. Trabajo recibido el 16 de enero de 2002. color amarillo. La parte mineral de la zona central del cálculo de seis milímetros y uno de los cálculos de dos milímetros está compuesta por un 33% de fósforo y 67% de calcio, mientras que el otro cálculo de dos milímetros presenta un 32% de fósforo y 68% de calcio, según el análisis cuantitativo mediante energía dispersa de rayos X. DISCUSIÓN: La litiasis intraescrotal es un proceso raramente descrito. En nuestros dos casos se observa abundante material orgánico, sobre todo en superficie, y con una parte mineral, sobre todo en el centro, compuesta de hidroxiapatita. Sobre los posibles factores etiológicos, se puede afirmar que el depósito de materia orgánica, en presencia de sobresaturación elevada de fosfatos cálcicos y carencia de inhibidores de la cristalización, inicia el proceso de calcificación; el cúmulo posterior de materia orgánica impediría que el proceso fuese reversible. Palabras clave: Litiasis. Intraescrotal. Hidrocele. Análisis cristalográfico. Summary.- OBJECTIVE: To present two cases of intrascrotal lithiasis associated with hydrocele and the results of the crystallographic study. METHODS: Three intrascrotal calculi in two patients aged 72 and 75 years that underwent surgery for hydrocele were analyzed. Two 2-mm. calculi were incidentally discovered during surgery for a right hydrocele in one patient. An ultrasound scan of the other patient showed a left hydrocele with a free-floating, round, hyperechoic, 6mm. calculus, with posterior acoustic shadow. None of the patients had a previous history of trauma. The 3 calculi were white and smooth, but turned yellow and rough after removal. Scanning electron microscopy and x-ray 524 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, A. LANCINA MARTÍN, F. GRASES FREIXEDAS Y COLS. dispersion studies were performed. RESULTS: All 3 calculi had a center comprised of hydroxyapatite and white organic matter, and an exterior of yellow organic matter. The mineral portion of the center of the 6-mm. calculus and one of the 2-mm. calculi was composed of 33% phosphorus and 67% calcium, and the other 2-mm. calculus contained 32% phosphorus and 68% calcium by x-ray dispersion analysis. CONCLUSIONS: Intrascrotal lithiasis is rare. In the two cases described herein, we observed abundant organic matter, particularly on the stone surface, and hydroxyapatite, particularly in the center. Among the possible etiologic causes, the deposit of organic matter in the presence of high oversaturation of calcium phosphates and absence of cystallization inhibitors, can initiate calcification and the subsequent collection of organic matter makes the process irreversible. Keywords: Lithiasis. Intrascrotal. Hydrocele. Crystallographic analysis. INTRODUCCIÓN La litiasis es un trastorno frecuente en el aparato urinario. Sin embargo, puede aparecer en otras estructuras u órganos distintos, como la próstata y las vesículas seminales. También se ha descrito a nivel intraescrotal, entre las capas parietal y visceral de la Fig. 1: Imagen de microscopía electrónica de barrido: zona central del cálculo (delimitada por el trazado; compuesta de hidroxiapatita y materia orgánica) y zona externa (materia orgánica). túnica vaginal. La primera descripción en esta última localización fue realizada por Kickham en 1935 (1). Se han descrito casos aislados desde entonces, casi siempre haciendo referencia a sus características clínicas y radiológicas (2-12) Aportamos dos nuevos casos de litiasis intraescrotal asociada a hidrocele y realizamos un estudio cristalográfico de los mismos. MATERIAL Y MÉTODOS Se han analizado tres cálculos intraescrotales, correspondientes a dos pacientes de 72 y 75 años, intervenidos de hidrocele. El primer paciente presentaba dos cálculos de dos milímetros cada uno, hallados casualmente durante la cirugía de hidrocele derecho. El segundo paciente presentaba un cálculo de seis milímetros, que se manifestaba ecográficamente como una imagen redondeada, hiperecogénica, con sombra acústica posterior, que flotaba libre en el líquido del hidrocele izquierdo. Ninguno de ellos refería antecedentes de traumatismo previo. El líquido del hidrocele era de aspecto claro en los dos casos. Los tres cálculos eran de color blanco y de superficie lisa, adquiriendo color amarillo y transformándose en rugosos con la desecación. Los cálculos fueron analizados con microscopía electrónica de barrido y análisis cuantitativo mediante energía dispersa con rayos X. Fig. 2: Imagen de microscopía electrónica de barrido: detalle de la zona central del cálculo (delimitada por el trazado; compuesta de hidroxiapatita y materia orgánica). LITIASIS INTRAESCROTAL. ANÁLISIS CRISTALOGRÁFICO Fig. 3: Imagen de microscopía electrónica de barrido: detalle, a mayor aumento, de la zona central (estructura de esferulitos de hidroxiapatita y materia orgánica). RESULTADOS Los tres cálculos presentan un patrón común, con un centro de hidroxiapatita y materia orgánica de color blanco y el exterior de materia orgánica de color amarillo. La zona central del cálculo de seis milímetros y uno de los cálculos de dos milímetros presentan un 33% de fósforo y 67% de calcio, mientras que el otro cálculo de dos milímetros presenta un 32% de fósforo y 68% de calcio, según el análisis cuantitativo realizado mediante energía dispersa de rayos X. Las figuras 1, 2, 3 y 4 muestran imágenes de los cálculos, realizadas con microscopía electrónica de barrido. 525 mucoide (3, 8). Presenta el fenómeno de hidratación reversible, es decir, el tamaño y la consistencia del cálculo desecado se restauran con la hidratación del mismo (3). Su hallazgo en el interior de un hidrocele carece de trascendencia clínica (2, 6, 8). Zuluaga et al (2) hacen una descripción detallada de la estructura y composición de cuatro cálculos intraescrotales, correspondientes a cuatro pacientes. En todos ellos encuentra un núcleo amplio, que corresponde a fosfato cálcico magnésico o whitlockita, y una periferia de apatito. Aunque predomina la whitlockita, la cristalinidad de ambos compuestos es baja, con predominio de materia orgánica, sobre todo en su superficie. Torok et al (3) describen estos cálculos como ricos en material fibrinoide, aunque también contienen apatita. En nuestro caso la estructura es similar a los anteriores, con abundante material orgánico, sobre todo en superficie, y con una parte mineral sobre todo en el centro, compuesta de hidroxiapatita. Algunos cálculos situados en otras localizaciones también recuerdan, en su composición y estructura, a los cálculos asociados a hidrocele. Torres et al (13) describieron la estructura y composición de una serie de cálculos prostáticos endógenos o primarios. Encontraron gran componente orgánico en el núcleo y material orgánico y carboapatito en la superficie, así como agrupamientos de cristales de whitlockita e hidroxiapatito en ésta última. Existen dos hipótesis sobre el origen de los cálculos intraescrotales. Según Torok et al (3), el núcleo para la cristalización lo proporcionan detritus fibrinosos y DISCUSIÓN La litiasis intraescrotal es un proceso observado muy raramente, que se describe como una concreción que se mueve libremente entre las capas visceral y parietal de la túnica vaginal (6). Ha sido diagnosticada en pacientes con edades comprendidas entre los once y setenta y dos años (2, 6), generalmente asociada a hidrocele, aunque también se ha encontrado un caso en el interior de un quiste epididimario (4). Suele ser redondeada, de superficie lisa y el color varía entre el blanco, nacarado, amarillo claro, marrón oscuro o grisáceo (3, 5). Su tamaño oscila entre uno y diecisiete milímetros (6, 8). Se mueve libremente en el líquido del hidrocele; sin embargo, en algunas ocasiones pueden estar adherida a la pared del mismo por un tracto Fig. 4: Imagen de microscopía electrónica de barrido: detalle de la zona externa (estructura fibrosa de materia orgánica). 526 J.Mª. SÁNCHEZ MERINO, A. LANCINA MARTÍN, F. GRASES FREIXEDAS Y COLS. células epiteliales descamadas en el líquido del hidrocele. Otra hipótesis postula que el núcleo para la calcificación lo constituyen los apéndices testiculares y epididimarios necrosados y calcificados, que pasan a flotar libremente en el líquido del hidrocele (10). En contra de ésta última está el hecho de encontrar los apéndices intactos en pacientes con litiasis intraescrotal, como reflejan algunas publicaciones (2, 7) Como conclusión sobre los posibles factores etiológicos, se puede afirmar que el depósito de materia orgánica, en presencia de sobresaturación elevada de fosfatos cálcicos y carencia de inhibidores de la cristalización, inicia el proceso de calcificación; el cúmulo posterior de materia orgánica impediría que el proceso fuese reversible. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. KICKHAM, C.J.E.: "Calcified hydrocele of the tunica vaginalis testis." N. Engl. J. Med., 212: 419, 1935. **2. ZULUAGA, A.; AGUILAR, J.; MIJAN, J.L. y cols.: "Litiasis intraescrotal: Consideraciones clínicas y cristalográficas." Arch. Esp. Urol., 40: 664, 1987. **3. TOROK, P.; PERJES, G.; ROSDY, E.: "Intrascrotal calcification." Int. Urol. Nephrol., 13: 167, 1981. 4. SPENCE, L.D.; MORAN, V.: "Ultrasound of intrascrotal calculi." Eur. J. Radiol., 20: 210, 1995. 5. NAMJOSHI, S.P.: "Calculi in hydroceles: Sonographic diagnosis and significance." J. Clin. Ultrasound, 25: 437, 1997. *6. LINKOWSKI, G.D.; AVELLONE, A.; GOODING, G.A.W.: "Scrotal calculi: sonographic detection." Radiology, 156: 484, 1985. 7. LOPEZ-RASINES, G.; RADO, M.A.; CALABIA, A. y cols.. "Litiasis intraescrotal: ¿un hallazgo infrecuente?". Arch. Esp. Urol., 52: 329, 1999. 8. VALERO, J.A.; MEDINA, M.; VALPUESTA, I. y cols.: "Diagnóstico diferencial de calcificación intraescrotal: litiasis adherida a pared de hidrocele." Arch. Esp. Urol., 53: 370, 2000. 9. KHANNA, S.; TICCKOO, S.: "Calculous disease in hydrocele. A report of 2 cases." Eur. Urol., 16: 235, 1989. 10. WILHELM, E.: "The wandering testicular pain." Eur. Urol., 3: 76, 1977. 11. CHATTERJEE, A.C.: "A rare complication of hydrocele." Br. J. Surg., 61: 891, 1975. 12. EFEM, S.E.E.: "Calculous disease of a primary vaginal hydrocele in an infant." Br. J. Surg., 74: 72, 1987. 13. TORRES, C.; AGUILAR, J.; ZULUAGA, A. y cols.: "Ultraestructura de los cálculos prostáticos primarios o endógenos. Estudio al microscopio electrónico de barrido o scanning." Arch. Esp. Urol., 34: 13, 1981.