REQUEST FOR EXEMPTION FROM MEDICAL CARE AND TREATMENT SOLICITUD DE EXENCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO I request the exemption from all medical treatment for and/or me my child en route to, from, and during the attendance Solicito la exención de todo tratamiento médico para mí hijo o mi en camino a, desde, y durante la asistencia al to Camp _______________________, operated by the campamento _______________________, operado por el ______________________ Council, Boy Scouts of America. I concilio _____________________, Boy Scouts of America. understand that a medical evaluation and screening by a Entiendo que una evaluación médica y el examen por parte de licensed health-care practitioner is necessary to reduce un profesional de la salud con licencia son necesarios para the possibility of exposing other camp participants to a reducir la posibilidad de exponer a otros participantes del communicable disease. campamento a una enfermedad transmisible. In consideration of these exemptions, I understand that I accept En consideración a estas exenciones, entiendo que acepto complete responsibility for the health of completa responsabilidad por mi salud me and/or my o la de mi hijo y por child, and I hereby release and agree to hold harmless the Boy medio de la presente libero y acuerdo eximir a la organización Scouts of America and any of its officers, agents, and Boy Scouts of America y a cualquiera de sus funcionarios, representatives from any liability that might arise during Scouting agentes y representantes, de cualquier responsabilidad que activities by virtue of this exemption. It is further understood that, pueda surgir durante las actividades Scouting en virtud de esta should an emergency arise, (name) ______________________, exención. Queda entendido asimismo que, si surge una (telephone) _______________, will be notified immediately. In emergencia, the event that this contact cannot be located immediately, the (teléfono)_____________ , será notificado inmediatamente. En Boy Scouts of America authorities may take such temporary caso de que este contacto no sea localizado inmediatamente, measures as they deem necessary. las autoridades de Boy Scouts of America podrán tomar las (nombre) ______________________, medidas temporales que consideren necesarias. __________________________________________________________________________________________________ Participant signature Firma del participante __________________________________________________________________________________________________ Parent/guardian signature Firma del padre/tutor __________________________________________________________________________________________________ Date Fecha __________________________________________________________________________________________________ Name (print) Nombre (con letra) __________________________________________________________________________________________________ Address Dirección __________________________________________________________________________________________________ City, State, Zip Ciudad, Estado, Código postal 680-452 2012 Printing