GOBIERNO REGIONAL APURIMAC MUNICIPALIDAD PROVINCIAL AYMARAES COEP AYMARAES. DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVACIONES DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL LEY N° 28976 Yo…………FRANCISCA QUISPE CHOQUECCAUANA………………………………………conductor del local declaro bajo juramento lo siguiente: N° DESCRIPCIÓN 1.00 1.1 ARQUITECTURA El ingreso/salida del local presenta un ancho libre mínimo de 0.90 m. la puerta no abre directamente sobre un desnivel y las vías de evacuación se encuentra libres de obstáculos, vidrios o espejos. ESTRUCTURAS El local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techo y vigas. El falso piso esta fijo y no es de material inflamable 2.00 2.1 2.2 3.00 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4.00 4.1. 4.2. 4-3 4.4. 4.5. SI x X X X INSTALACIONES ELECTRICAS El tablero eléctrico es de material no combustible (metal o de resina), tiene X interruptores termo magnéticos identificados y no utiliza llaves de cuchilla El tablero eléctrico tiene interruptores diferenciales X No utiliza cable mellizo en instalaciones fijas, el cableado eléctrico se encuentra protegidos mediante canales o tubos de PVC y la caja de paso tiene tapa Los tomacorrientes tienen conexión a tierra en baños, cocina y para equipos con enchufe de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no se utiliza adaptadores múltiples. Los equipos de alumbrado (focos fluorescentes, lámparas, etc.), no presentan conexiones expuestas. Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medición. X Los anuncios publicitarios con energía eléctrica tienen cableado adecuado y cuentan con conexión tierra. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO El local cuenta con señales de seguridad (salidas, riesgos eléctrico y extintores) El local cuenta al menos con un extintor de polvo químico seco de 6 kg. Los materiales y/o productos están almacenados de forma segura evitando que se caigan y no sin obstruir las vías de evacuación Las instalaciones de gas que utilizan balones mayores de 25 Kg., tienen tuberías de cobre y están alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuerte calor. Las campanas y ductos de extracción de humo se encuentran libres de grasa. X Firma……………………………………. Solicitante………………………………. DNI……………………………………… Fecha ………………………………….. X X X X X X NO CORRESPONDE GOBIERNO REGIONAL APURIMAC MUNICIPALIDAD PROVINCIAL AYMARAES COEP AYMARAES. Anexo 22 DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO CAMBIO, MODIFICACIONES Y/O AMPLIACIONES EN EL OBJETO DE INSPECCION Yo___FRANCISCA QUISPE CHOQUECCAUANA___________________________ en mi condición de propietario, conductor administrador y/o representante legal de _____COMECIAL PANTA________con DNI N°10101016_____, domiciliado en (Nombre comercial, razón social y/o titular) ___JR. BOLIVAR S/N_distrito CHALHUANCA, provincia_AYMARAES departamento APURIMAC declaro ante usted bajo juramento que la instalación ubicada en JR BOLIVAR S/N COMERCIAL PANTA: 1. 2. 3. 4. Cumple con las normas de seguridad de Defensa Civil. No se han realizado modificaciones, ampliaciones y/o remodelaciones. No se ha variado negativamente las condiciones de Seguridad en Defensa Civil, identificadas durante el procedimiento de ITSDC que dio origen a la emisión a la emisión del Certificado_____________________. No se ha realizado un cambio de uso o giro. Es por ello que ante usted asumo todas las responsabilidades civiles y penales que el caso amerite. _______________________________ Nombre y apellido completo DNI N°._____________________ GOBIERNO REGIONAL APURIMAC MUNICIPALIDAD PROVINCIAL AYMARAES COEP AYMARAES.