Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Resumen de
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H E A LT H M A I N T E N A N C E O R G A N I Z AT I O N Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Este folleto le brinda un resumen de lo que cubre el plan y lo que usted paga. No incluye todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura.” Usted tiene opciones acerca de cómo obtener su beneficios de Medicare • Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (plan de pago por servicio de Medicare). Original Medicare es operada directamente por el Gobierno Federal. • Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tal como Classic Choice for Medi-Medi (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que cubre Classic Choice for Medi-Medi (HMO) y lo que usted paga. • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de su Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare que encontrará en http://www.medicare.gov. • Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual “Medicare y usted” actual. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto • Lo que usted debe saber sobre Classic Choice for Medi-Medi (HMO) • Prima mensual, el deducible y los límites acerca de cuánto paga por los servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficio de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, tales como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1-866-255-4795. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955. H0838_2016_SB_033_Alternate Formats_ 11/05/2015 Lo que usted debe saber sobre Classic Choice for Medi-Medi (HMO) Horarios de atención • Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. • Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de Classic Choice for Medi-Medi (HMO) • Si usted es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-866-255-4795. TTY: 1-866-321-5955 • Si usted no es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-866-255-4795. TTY: 1-866-321-5955 • Nuestro sitio web: http://www.brandnewdayhmo.com ¿Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Classic Choice for Medi-Medi (HMO), usted debe estar facultado a recibir la Parte A de Medicare, estar inscripto en la Parte B de Medicare, y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en California: Kern, Kings, Los Ángeles, Orange, Riverside, y San Bernardino. ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Classic Choice for Medi-Medi (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red de servicios, el plan puede no pagar por esos servicios. Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red de servicios para surtir sus recetas médicas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.brandnewdayhmo.com). 1 O llámenos y le enviaremos una copia de los Directorios de Proveedores y Farmacias. ¿Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. • Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de esos beneficios es posible que usted deba pagar más en nuestro plan que en Original Medicare. Por otros, es posible que deba pagar menos.. • Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. • Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, http://www.brandnewdayhmo.com. • O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo determinaré el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis “niveles.” Usted deberá utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios que usted ha alcanzado. Más adelante en este documento se discuten las etapas de beneficio que ocurren una vez alcanzado el deducible: Cobertura inicial, Interrupción en la cobertura, y Cobertura catastrófica. 2 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 PRIMA MENSUAL, EL DEDUCIBLE Y LOS LÍMITES ACERCA DE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS ¿Cuál es el monto de la prima mensual? $31 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la parte B de Medicare. ¿Cuál es el monto del deducible? Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios, y para medicamentos recetados de la Parte D. $360 por año por medicamentos recetados de la Parte D excepto por medicamentos listados en Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, y Nivel 6 que están excluidos del deducible. ¿Hay algún límite en la cantidad que debo pagar por mis servicios cubiertos? Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales en sus costos de desembolso directo por atención médica y hospitalaria. Sus límites anuales en este plan: • $6,700 por servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de los costos de desembolso directo, sigue obteniendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Por favor tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y gastos compartidos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. ¿Existe un límite de cuánto deberá pagar el plan? Nuestro plan tiene un límite anual de cobertura por ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber a qué servicios se aplica. Brand New Day es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Brand New Day depende de la renovación del contrato. COVERED MEDICAL AND HOSPITAL BENEFITS NOTA: • LOS SERVICIOS MARCADOS CON ❶ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS MARCADOS CON ❷ PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN DE SU MÉDICO. Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) ATENCIÓN Y SERVICIOS DE PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura ❶❷ Hasta 24 sesiones por año: Usted no paga nada Ambulancia❶ 20% del costo Atención quiropráctica ❶❷ Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su columna se desplacen de su posición): 20% del costo 3 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) ATENCIÓN Y SERVICIOS DE PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Servicios dentales ❶❷ Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, remoción o sustitución de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada • Radiografías dentales (hasta 1 por año): Usted no paga nada • Tratamiento de flúor (hasta 1 por año): Usted no paga nada • Examen bucal (hasta 2 por año): Usted no paga nada Servicios dentales integrales: • Beneficios cubiertos por Medicare: Usted no paga nada Servicios y suministros para diabéticos❶❷ Suministros para monitoreo de diabetes: 20% del costo Capacitación de automanejo de diabetes: 20% del costo Plantillas o calzado terapéutico: Pruebas diagnósticas, Servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria) ❶❷ 20% del costo Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, imagen de resonancia magnética MRI, tomografía computada CT): 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20% del costo Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación contra el cáncer): 20% del costo Visitas al consultorio del médico ❶❷ Visitas al médico de atención primaria: 20% del costo Visitas al especialista: 20% del costo Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) ❶ 20% del costo Si usted acude a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Atención de emergencia 20% del costo (hasta $75) Atención de emergencia a nivel mundial $65 4 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) ATENCIÓN Y SERVICIOS DE PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de emergencia (continuación) Si usted es admitido en el hospital dentro de los 3 días, usted no tiene que pagar su parte del costo por atención de emergencia. Consulte la sección de “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto para conocer otros costos. Atención de los pies (servicios de podología) ❶❷ Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones; 20% del costo Servicios de audición ❶❷ Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: 20% del costo Atención médica en el hogar ❶❷ Usted no paga nada Atención de salud mental ❶❷ Visita a pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no corresponde a los servicios para pacientes mentales internados provistos en un hospital general. Los copagos para beneficios de hospital y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un período nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia.” Estos son los días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez utilizados estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital para pacientes internados se limita a 90 días. En 2015 las cantidades para cada período de beneficios son: • $1260 de deducible para los días 1 a 60; • Copago de $315 por día para los días 61 a 90; • Copago de $630 por día por 60 días de reserva vitalicia. Estos importes pueden variar para 2016. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20% del costo Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20% del costo 5 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) ATENCIÓN Y SERVICIOS DE PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Rehabilitación de pacientes ambulatorios ❶❷ Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (hasta 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones por hasta 36 semanas): 20% del costo Visita de terapia ocupacional: 20% del costo Visitas de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: 20% del costo Pacientes ambulatorios por abuso de sustancias tóxicas ❶❷ Visita de terapia grupal: 20% del costo Cirugía ambulatoria ❶❷ Centro de cirugía ambulatoria: 20% del costo Visita de terapia individual: 20% del costo Hospital para pacientes ambulatorios: 20% del costo Artículos de venta libre No cubiertos Prótesis (apoyos, miembros artificiales, etc.) ❶ Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Diálisis renal ❶❷ 20% del costo Transporte ❶❷ Usted no paga nada Servicios médicos urgentemente necesarios 20% del costo (hasta $65) Servicios médicos mundiales urgentemente necesarios: Copago de $65 Si usted es admitido en el hospital dentro de los 3 días, usted no tiene que pagar su parte del costo por servicios médicos urgentemente necesarios. Consulte la sección de “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto para conocer otros costos. Servicios de la vista ❶❷ Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluye revisión anual para detección de glaucoma): 20% del costo Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Anteojos (monturas y lentes) (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $275 cada dos años por anteojos (monturas y lentes). 6 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) ATENCIÓN Y SERVICIOS DE PACIENTES AMBULATORIOS (continuación) Atención de prevención ❶❷ Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios de prevención, que incluyen: • Prueba de aneurisma aórtico abdominal • Orientación por uso indebido del alcohol • Medición de la masa ósea • Prueba de detección de cáncer de mama (mamograma) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Pruebas cardiovasculares • Prueba de detección de cáncer cervical y vaginal • Pruebas de detección de cáncer de colon y recto (colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible) • Detección de depresión • Detección de diabetes • Detección de VIH • Servicios de terapia de nutrición médica • Asesoría y pruebas de detección de la obesidad • Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) • Detección y orientación sobre infecciones de transmisión sexual • Orientación para dejar de fumar (orientación para personas sin ninguna señal de enfermedad relacionada con el tabaco) • Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacuna contra la Hepatitis B, vacunas contra neumococo • Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una sola vez) • Visita anual de “Bienestar de la salud” Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Hospicio Usted no paga nada por atención de hospicio certificado por Medicare. Usted podrá tener que pagar parte del costo de los medicamentos y cuidado de relevo. ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados ❶❷ Los copagos para beneficios de hospital y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención calificada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un período nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. 7 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS (continuación) Atención hospitalaria para pacientes internados ❶❷ (continuación) Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia.” Estos son los días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez utilizados estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital para pacientes internados se limita a 90 días. En 2015 las cantidades para cada período de beneficios son: • $1260 de deducible para los días 1 a 60; • Copago de $315 por día para los días 61 a 90; • Copago de $630 por día por 60 días de reserva vitalicia. Estos importes pueden variar para 2016. Atención mental para pacientes internados Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección de “Atención de Salud Mental” de este folleto. Centro de enfermería especializada (SNF) ❶❷ Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En 2015 las cantidades para cada período de beneficios son: • Usted no paga nada por los días 1 a 20; • Copago de $157.50 por día por los días 21 a 100. These amounts may change in 2016.. BENEFICIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA ¿Cuánto pago yo? Por medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia ❶: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B ❶: 20% del costo Cobertura inicial Después de pagar su deducible anual, hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcancen $3,310, usted paga lo siguiente. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos totales por medicamentos pagados tanto por usted como por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en la red de farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. 8 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) Cobertura inicial (continuación) Gastos compartidos estándar en farmacias minoristas Nivel Suministro para un mes Suministro para un mes Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) 0% of the cost 0% of the cost Nivel 2 (Medicamentos genéricos) 0% of the cost 0% of the cost Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) 0% of the cost 0% of the cost Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) 25% of the cost 25% of the cost Nivel 5 (Medicamentos de especialidad) 25% of the cost 25% of the cost Nivel 6 (Medicamentos selectos para diabéticos) 0% of the cost 0% of the cost Gastos compartidos estándar en farmacias de pedidos por correo Nivel Suministro para tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) 0% of the cost Nivel 2 (Medicamentos genéricos) 0% of the cost Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) 0% of the cost Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) 25% of the cost Nivel 5 (Medicamentos de especialidad) 25% of the cost Nivel 6 (Medicamentos selectos para diabéticos) 0% of the cost Si usted vive en un centro de atención médica de largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. 9 Resumen de Beneficios Classic Choice de Medi-Medi (HMO) 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Categoría de beneficios Classic Choice for Medi-Medi (HMO) BENEFICIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA (continuación) Interrupción en la cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también conocida como “hueco de la rosquilla”). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después de que el costo total anual por medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que ha pagado usted) alcanza $3,310. Una vez que usted ingresa a la interrupción en la cobertura, paga 45% del costo del plan por medicamentos cubiertos de marca y 58% del costo del plan por medicamentos cubiertos genéricos hasta que sus costos alcancen $4,850, que es el final de la interrupción en la cobertura. No todas las personas llegarán a la interrupción en la cobertura. Cobertura catastrófica 10 Después de que sus costos anuales de desembolso directo por medicamentos (incluidos medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedidos por correo) alcancen $4,850, usted paga lo que resulte mayor entre: • 5% del costo, o • un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por cualquier otro medicamento.
