Certamen literario Cartas para una fiesta Declaración Jurada Nombre y apellidos___________________________________________________ DNI o de pasaporte ______________________ Fecha de nacimiento _____/________________________/__________ Dirección postal completa es:____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Teléfonos_________________/______________________ Dirección electrónica_____________________________________________________ DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: Que deseo participar en el Certamen literario Cartas para una fiesta bajo el seudónimo: ________________________________________________________________ CERTIFICO: - Que soy autor de este trabajo, que es original, que no es copia ni modificación de ningún otro y que no corresponde a un autor fallecido. - Que soy titular de todos los derechos de autor del trabajo presentado y que el mismo se halla libre de cargas y/o limitaciones de los derechos de explotación. - Que si este trabajo resultara premiado, cedo al Ayuntamiento de Tías los derechos de publicación, edición y difusión del mismo. - Que acepto la totalidad de estas Bases. En ___________________________,________________________(ciudad y país) a ______ de ______________ de 2016 Firma Rellenar, firmar y enviar por correo postal junto con los datos a que hace referencia el artículo 5 de las bases. C/ La Luchada,nº2 CONCEJALÍA DE DEPORTES Y FIE STAS 35572 Tías – Lanzarote. Tlfno.: 928833675 – Fax.: 928833956 e-mail: fiestas@yuntamientodetias.es