FRACTURE LIAISON SERVICE (FLS) GUÍA PARA EL DIRECTOR

FRACTURE LIAISON SERVICE (FLS)
GUÍA PARA EL DIRECTOR DEL FLS
UNA LLAMADA A LA ACCIÓN
¿Es el primero
en identificar
una fractura
por fragilidad?
El momento de ACTuar es ahora:
A
nalizar la fractura
C
aptar información
del paciente
T
ratar al paciente
ACTuar para evitar
fracturas secundarias
Los pacientes con una fractura previa tienen un 86% más
de probabilidad de experimentar una segunda fractura1
Sin un abordaje protocolizado, sólo 1 de cada 5 pacientes con
fractura por fragilidad recibe el tratamiento apropiado para
su osteoporosis para prevenir fracturas secundarias2
El coste de las fracturas osteoporóticas en la UE
fue de 37 mil millones de € en 20103
La solución propuesta para cubrir la necesidad de prevención
secundaria es establecer un FLS (Fracture Liaison Service)4
La prevención de las fracturas secundarias evita dolor,
discapacidad y otros efectos adversos sobre la Calidad
de vida del paciente
Qué es un FLS (Fracture Liaison Service)
U
n FLS es una forma donde se asegura
la evaluación y el tratamiento apropiados de
todos los pacientes que han tenido una fractura
osteoporótica, con un importante ahorro de costes
U
na implementación satisfactoria de un FLS
minimiza los problemas de coordinación de
la prevención secundaria de las fracturas por
fragilidad
S
e basa en un protocolo estandarizado de
derivación del paciente impulsado por un
coordinador específico
U
n FLS permite que los pacientes adecuados
sean atendidos en el momento oportuno y que
reciban la atención adecuada
El papel crucial del director del
FLS (Fracture Liaison Service)
Para que los FLS tengan éxito necesitan un director
(normalmente un médico) que forme, desarrolle y coordine el
equipo multidisciplinar. Un buen director de FLS será capaz
de conseguir una mejora en la atención del paciente, evaluable
mediante auditoría y demostrable ante sus colegas y la
dirección ejecutiva.
Los directores del FLS son fundamentales para la implantación
y desarrollo de un FLS. Para asegurar que los pacientes sean
atendidos en todos los casos y paliar las posibles deficiencias
en la atención, los directores del FLS:
onsiguen a la financiación necesaria destacando la
C
rentabilidad de los FLS a los responsables de la elaboración
de políticas sanitarias, los gestores y otros implicados
en la toma de decisiones sobre los recursos financieros
iseñan, con ayuda del resto del equipo,
D
cómo funciona el FLS
Inician y desarrollan el servicio
Se dispone de una serie de
recursos para ayudarle a elaborar
una evaluación económica real
y basada en la evidencia para un FLS.
Especialista
Cirujano
ortopédico
Radiólogo
Paciente
Coordinador
del FLS
Director
del FLS
Pagador
Médico de
familia
BIENVENIDO AL FLIP
FLIP (Fracture Liaison Implementation Programme)
está diseñado para facilitar un mejor tratamiento de
los pacientes con fractura por fragilidad.
El objetivo del programa es apoyar el desarrollo
y la implantación de un FLS (Fracture Liaison
Service) para los pacientes de su área.
Selección de los recursos disponibles para FLIP
A OSTEOPOROSIS ES UN IMPORTANTE Y
L
CRECIENTE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
QUE PERMANECE INFRADIAGNOSTICADO
E INFRATRATADO
A menudo, el primer signo de alarma de la
osteoporosis es la presencia de una F
RACTURA
POR FRAGILIDAD; sin embargo, muchos pacientes
que presentan fracturas por fragilidad no son
tratados de la manera adecuada.
Si no conoce el problema,
no puede tratarlo
FLIP se ha desarrollado en colaboración con
expertos de primera línea especializados en el
tratamiento de las fracturas por fragilidad, el manejo
de la osteoporosis y la prevención secundaria de
la fractura, y que están comprometidos con la
atención al pacientes en este campo.
Los datos de prevención secundaria revelan
que en ausencia de un abordaje protocolizado,
sólo alrededor del 20% de los pacientes que
experimentan una fractura por fragilidad reciben
tratamiento apropiado para la osteoporosis.5-8
La adherencia a los tratamientos farmacológicos
para la osteoporosis es también un problema
importante, ya que menos de la mitad de los
pacientes siguen con el tratamiento después
de un año.9
UN FLS PUEDE REDUCIR EL INCREMENTO
EXPONENCIAL DEL COSTE DE LAS FRACTURAS
Y CERRAR EL VACÍO ASISTENCIAL EN EL MANEJO
DE LA OSTEOPOROSIS
En 2010, las fracturas osteoporóticas provocaron un
coste de aproximadamente 37 mil millones de € en
la UE. En España, el coste en el mismo año fue de 2,8
mil millones, de los que menos del 15% se destinó a la
prevención farmacológica de siguientes fracturas.10
Es posible que la cifra aumente.3 En todo el mundo, los
responsables de la elaboración de políticas sanitarias,
las organizaciones profesionales y las asociaciones
de pacientes están de acuerdo en que es necesaria
la implantación de un abordaje sistemático de la
prevención y el cuidado de las fracturas para mejorar
directamente la atención del paciente y parar el círculo
vicioso de la fractura por fragilidad.
La solución propuesta
para cubrir el vacío en
la prevención secundaria
es establecer un FLS
FLS es un servicio multidisciplinar coordinado
que facilita la prevención de fracturas secundarias
asumiendo la responsabilidad de detectar los casos
de fracturas osteoporóticas y actuando como una
«ventanilla única» para identificar, tratar y apoyar a los
pacientes con estas fracturas.4,11,12 Ningún otro modelo
de servicio asitencial consigue asegurar con tanta
eficacia que los pacientes con fracturas por fragilidad
no sean dirigidos hacia las intervenciones adecuadas
que reduzcan su probabilidad de sufrir otra fractura.
Porcentaje de pacientes evaluados de osteoporosis18
FLS
>95% de los pacientes con fractura
por fragilidad
No FLS
25% de los pacientes con fractura
por fragilidad
PRESTANDO EL SERVICIO AL PACIENTE, EL FLS
MEJORA LOS RESULTADOS
■■ La implantación sistemática de directrices para
la prevención de fracturas por una enfermera
especializada inmediatamente después de una
fractura no vertebral (FNV) se asocia con una
reducción significativa a los 2 años del riesgo
de una ulterior FNV y de la mortalidad14
■■ Durante 8 años, un programa FLS previno una cifra
estimada de 18 fracturas por cada 1.000 pacientes15
■■ Se midieron las tasas de fractura en un centro
antes y después del establecimiento de un FLS
y se observó una reducción global del 40% de
las fracturas de cadera; en otra, una reducción
del 80% del riesgo de refractura de cadera17
■■ En un estudio, solo el 2% de los pacientes
diagnosticados y tratados de osteoporosis a través
del FLS tuvieron una fractura clínica posterior, y
el 88% seguía cumpliendo el tratamiento para
la osteoporosis después de 12 meses18
ESTABLECIMIENTO DE UN FLS
Para que un FLS funcione bien requiere un director,
normalmente un médico con interés especial en el
tratamiento de la osteoporosis, como un especialista
en el sistema musculoesquelético, un endocrinólogo,
un reumatólogo, un geriatra o un cirujano
ortopédico. El director del FLS es fundamental para
la implantación y la continuidad asistencial de un
FLS eficaz.19
Se precisan cinco etapas clave para
implementar un FLS:
Comprometer, desarrollar
y coordinar un grupo
multidisciplinar estratégico
en el tratamiento de
la osteoporosis
Diseñar el FLS con la
colaboración de los miembros
del grupo multidisciplinar
Iniciar y desarrollar
el servicio, controlar el
éxito del programa
y su rendimiento
1
3
5
2
Acceder a los recursos necesarios
destacando la rentabilidad que
podría significar el FLS y ganar
el respaldo del director del
hospital, el pagador o el
órgano directivo
4
Nombrar, dar soporte
y supervisar a un
coordinador
del FLS
1) Compromiso del equipo multidisciplinar
El compromiso y el respaldo de un equipo
multidisciplinar es algo intrínseco al éxito de
la implantación de un FLS. Dependiendo de
los recursos de su centro, un grupo típico de
representantes multidisciplinar puede incluir:20
a. Director médico/director local
b.Médicos especialistas – cirujano
ortopédico, radiólogo, geriatra,
urgencias, reumatólogo, dietistas
c. Enfermera especialista en osteoporosis
d.
Médicos de atención primaria
e. Representantes de los pacientes
f.
Profesionales sanitarios asociados:
fisioterapeutas, rehabilitador, nutricionistas
g.
Asesores de salud pública
h. Jefe de Servicio
i.Farmacéuticos comunitarios
j.Miembro del equipo de gestión
de la prescripción
Facilitar la comunicación y las buenas relaciones
entre las diversas especialidades médicas es uno de
los principales papeles del director del FLS.
Puede conseguirse el
respaldo de esas personas
presentando una
información clara,
relevante y específica que
comunique cómo el FLS
les beneficiará a ellos
y a sus pacientes
Por ejemplo, un médico de atención primaria
estará más interesado en la información relativa al
tratamiento y al plan asistencial de la osteoporosis
de sus pacientes mientras que el pagador estará
mas interesado en conocer los datos reales
de ahorro. Se han elaborado folletos FLIP con
herramientas específicas para informar al cirujano
ortopédico, el MF, la enfermera, el radiólogo y
el pagador, que representan un buen punto de
partida para orientarse sobre cómo abordar a esos
representantes clave.
ESTABLECIMIENTO DE UN FLS
2) Acceso a la financiación
Elaborar un argumento económico basado en la
evidencia para los pagadores y los gestores, que
les permita ver la rentabilidad, será la primera etapa
para convencerles del valor de la implantación de
un FLS.
Si les demostramos
dónde pueden obtener
ahorros significativos,
conseguiremos que la
necesidad del cambio
entre en la agenda de
los gestores sanitarios
Los modelos de FLS que han tenido éxito lo han
conseguido realizando una auditoría de las historias
clínicas de los pacientes para ilustrar la prevalencia y
el coste de las fracturas repetidas y destacando los
fallos asistenciales existentes. Reuniendo pruebas
basadas en datos reales, se puede demostrar que
los costes de la atención de las fracturas pueden
reducirse de manera significativa con una estrategia
coordinada que aborde las fracturas por fragilidad.
Se dispone de una serie de recursos útiles
que pueden ayudarle a elaborar un argumento
basado en la evidencia real para presentar a los
responsables y pagadores y poder acceder
a la financiación necesaria para iniciar y desarrollar
un FLS.
La herramienta para la implementación del
FLS, desarrollada en colaboración con médicos
del Servicio Nacional de Salud Británico ha sido
diseñada para que comunidades individuales
puedan desarrollar un argumento económico
para un FLS. Puede accederse a ella en
www.fracture-liaison-model.co.uk.
Plantillas del plan de negocio: La National
Osteoporosis Society (UK), Osteoporosis Canada,
Fracture Prevention Central (USA) y Breakingpoint.
org (UK) han desarrollado plantillas de plan de
negocio diseñadas para que los directores clínicos
las completen y las presenten a los organismos
responsables. Eche un vistazo para ver cuál de esos
recursos sería el más apropiado para su centro.
www.osteoporosis.ca/fracture-liaison-service/
www.nos.org.uk/document.doc?id=794
www.nbha.org/fpc
3) Diseño del FLS
Es importante implicar a los representantes en el
diseño y el desarrollo del modelo de FLS para que
todo el mundo esté en el mismo barco y conozca su
papel desde el comienzo. Recibiendo información
del equipo, puede alcanzar objetivos claros y
establecer los siguientes:
■■ Alcance de la provisión de servicio
■■ Cómo compartir los recursos, por ejemplo,
el acceso a la densitometría si fuese necesario
NUEVAS FRACTURAS
■■ C
riterios de inclusión de los pacientes: al
principio y en el futuro, una vez que el FLS
esté completamente operativo
■■ D
ocumentación interna y terminología empleada
en la notificación de fracturas que deberá usarse
entre departamentos
■■ Estimaciones de la carga de trabajo y los
recursos necesarios, como personal añadido,
modificaciones de los programas
de densitometrías
A continuación se muestra una visión de conjunto
generalizada de la vía de derivación de los pacientes
dentro del FLS. Los papeles y departamentos precisos
pueden diferir entre centros, pero la estructura
fundamental, con el coordinador del FLS en el centro,
constituirá la base de la mayoría de los servicios.
POR FRAGILIDAD
TRATAMIENTO EN
EL HOSPITAL
COMUNICACIÓN DEL
PLAN ASISTENCIAL
DETECCIÓN DE CASOS
Urgencias, Radiología,
Cirugía ortopédica,
Geriatría, Clínica de
fracturas
ATENCIÓN
CONTINUADA
Y MONITORIZACIÓN
Cirugía general,
clínica ambulatoria,
por ejemplo,
reumatología,
ginecología,
fisioterapia geriátrica
DERIVACIÓN Y
SEGUIMIENTO
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTRUA +/- DENSITOMETRÍA
ÓSEA GAMMAGRAFÍA SEGUIMIENTO
Tratamiento
farmacológico
Educación
relativa al
tratamiento
Evaluación
del riesgo
de caídas
Programa de
ejercicios
Educación
nutricional
Departamento de
reumatología/
endocrinología
ESTABLECIMIENTO DE UN FLS
4) Nombramiento del coordinador del FLS
b. Derivación y seguimiento
Muy probablemente, el coordinador del FLS sea un
miembro del personal administrativo del hospital
o una enfermera, y su papel será fundamental para
el funcionamiento satisfactorio del FLS.
El coordinador del FLS se asegurará que el paciente va
a ser visto de acuerdo a una trayectoria de derivación
apropiada, evaluado por la persona adecuada,
obteniendo la valoración, intervención y atención
de seguimiento correctas.
a. Detección de casos
El coordinador del FLS establecerá mecanismos
para analizar las historias de los pacientes y detectar
casos de pacientes con fracturas. Algunos datos
de advertencia clave que deben observarse para
identificar a los pacientes que han de remitirse al
FLS son:
■■ Edad superior a 50 años o posmenopáusica
c. Comunicación del plan asistencial
El coordinador comunicará el tratamiento y el
plan asistencial recomendado al MF del paciente
o a los especialistas de la comunidad, permitiendo el
control y la asistencia continuos, y asegurando que
la gestión del paciente con osteoporosis se extiende
al ámbito de la atención primaria.
■■ Mujer
■■ Fracturas anteriores/antecedentes familiares
de osteoporosis
LAS 3 «IES» CONSTITUYEN UNA BUENA GUÍA DE LOS FACTORES DE ÉXITO OPERATIVO
FUNDAMENTALES DEL FLS: FUNDAMENTALES DEL FLS:
Identificación
Investigación
Inicio
de los pacientes con fractura
por fragilidad
consistente en una
densitometría ósea (opcional)
y una evaluación del riesgo de
fractura secundaria
de la atención, consistente en
tratamiento farmacológico,
atención por el especialista
y educación del paciente
5) Inicio y desarrollo del FLS
Una vez establecido el FLS, pueden controlarse el
rendimiento y el progreso del programa recogiendo
y guardando información. La información puede
usarse para ver las áreas en las que es factible
mejorar el servicio, y para respaldar y gestionar las
negociaciones en torno al desarrollo del servicio.
MARCO DE MEJORES PRÁCITCAS DE
LA FUNDACIÓN INTERNACIONAL
DE OSTEOPOROSIS
El recurso virtual, Capture the Fracture, de la
International Osteoporosis Foundation (IOF),
se diseñó para facilitar la implantación de un FLS
para prevención secundaria de fracturas en todo el
mundo. El Marco de mejores prácticas (BPF, por sus
siglas en inglés) es una característica fundamental
de este recurso y se ha desarrollado en colaboración
con expertos y directores de FLS ya establecidos
como un medio para que las mejores prácticas y
el éxito en la prevención secundaria de fracturas
se reconozca en el ámbito mundial.
El BPF establece un indicador de referencia
internacional para los FLS (Fracture Liaison
Services), y faculta a los directores clínicos y los
administradores de atención sanitaria a evaluar
racionalmente el plan de prevención secundaria de
fracturas en las siguientes áreas:
■■ Directrices descriptivas de los elementos
esenciales y de las aspiraciones de un FLS
■■ Evaluación objetiva de la prestación de servicios
■■ Ajuste fino de la prestación y alcance del servicio
Para solicitar que su FLS sea incluido en
este marco, visite capturethefracture.org/
best-practice-framework.
HISTORIA DEL ÉXITO DEL FLS
ESTUDIO DEL FLS DE GLASGOW12
En noviembre de 1999, el Glasgow Western Infirmary
de Escocia estableció un FLS orientado a asegurar
que todos los pacientes > 50 años que presentaran
una fractura por fragilidad recibieran una evaluación
secundaria preventiva, e intervención cuando fuera
necesaria. Se estableció un estándar de manejo y
tratamiento en colaboración con cirujanos ortopédicos
y médicos de atención primaria.
Antes del establecimiento del FLS, menos del 10%
de los pacientes con fractura eran sometidos
a densitometría mineral ósea. Durante los 18
primeros meses de funcionamiento:
FLS asumió la responsabilidad de la detección de
casos de fractura y de evaluación y realización
de evaluaciones diagnósticas (entre ellas, una
densitometría ósea), así como de hacer las
recomendaciones de tratamiento específicas para la
prevención secundaria de las fracturas osteoporóticas.
En 2000, se inició un servicio para toda la ciudad
basado en el modelo Glasgow Western Infirmary.
■■ Más de 4600 pacientes con fracturas de cadera,
muñeca, húmero, tobillo, pie, mano y otras zonas
fueron vistos por las enfermeras especializadas
en osteoporosis del FLS
Fracture Liaison Service,
Glasgow Western Infirmary,
Escocia, RU
■■ se ofreció evaluación de la osteoporosis al 100%
de los pacientes con fractura, aunque algunos
declinaron la oferta
■■ En alrededor del 75% de esos pacientes se indicó
la realización de una densitometría
■■ En aproximadamente el 20% de los pacientes
se les recomendó tratamiento sin necesidad
de densitometría
El éxito del programa FLS de Glasgow llevó
a su respaldo por las organizaciones nacionales
e internacionales como modelo de mejor práctica
para prestar tratamiento secundario preventivo
basado en la evidencia para los pacientes con
fracturas por fragilidad.
ESTUDIO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS DE TORONTO11
En 2002, la unidad de ortopedia del Michael’s
Hospital Toronto, un hospital universitario de
Toronto, Canadá, implantó el programa de atención
de la osteoporosis (OECP, por sus siglas en inglés)
para identificar, educar, evaluar, derivar y tratar
a los pacientes que se consideraban en riesgo de
osteoporosis como consecuencia de una fractura
por fragilidad típica.
Se contrató un coordinador para facilitar la
detección de casos y coordinar la colaboración de
la unidad de ortopedia, la clínica de osteopatías
metabólicas y la unidad de medicina nuclear.
En el primer año de funcionamiento, se evaluaron
430 pacientes con fractura por fragilidad:
■■ Más del 95% de los pacientes fueron
apropiadamente diagnosticados, tratados
o derivados a un cuidado especifico de
la osteoporosis
■■ 124 pacientes ambulatorios (56%) fueron
derivados a la clínica de osteopatía metabólica
o a su MF para tratamiento de la osteoporosis
■■ el 31% de los 128 pacientes ingresados fueron
tratados de osteoporosis antes de su evaluación
por el OECP
Un análisis de costes de los datos sugiere que
un centro que contratara un coordinador de
osteoporosis que gestionara 500 pacientes con
fractura por fragilidad al año podría reducir el
número de fracturas de cadera posteriores en
el primer año, con un ahorro neto de costes
hospitalarios de 48.950 $ canadienses.21
Programa de atención de
la osteoporosis (OECP),
St. Michael’s Hospital
Toronto, Canadá
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NOTAS
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