solicitud de provision

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SOLICITUD DE PROVISIÓN
__________________ , ____ de ___________________ de 20___.
Señor
Presidente del
INSTITUTO DE OBRA MÉDICA ASISTENCIAL
de la Provincia de Buenos Aires
Su Despacho
Tengo el agrado de dirigirme a Ud., en mi carácter de afiliado
al IOMA, a fin de solicitarle se me provea en los términos de las normas vigentes, que conozco y acepto, el
elemento prescripto en la orden adjunta.
Saludo a usted atentamente.
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
APELLIDO Y NOMBRES
Nº DE AFILIADO
DOMICILIO
TELÉFONO
LOCALIDAD
PARTIDO
DATOS PERSONALES DEL AFILIADO DIRECTO (Consignarlos cuando el solicitante sea familiar a cargo)
Apellido y Nombres
REPARTICIÓN DONDE PRESTA SERVICIOS EL AFILIADO DIRECTO (Para los afiliados voluntarios consignar tipo)
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