Férulas oclusales como principio de obtención del diagnóstico en

Rev Esp Ortod 2003;33:41-9
Artículo original
Férulas oclusales como principio
de obtención del diagnóstico en
relación céntrica en ortodoncia.
Manejo clínico
EDUARDO ESPINAR*
Mª. VICTORIA ALFONSO*
JOSÉ CHAQUÉS**
ANTONIO MARTÍN***
ENRIQUE SOLANO***
E. Espinar
RESUMEN
Una correcta y fiable posición mandibular es considerada uno de los factores básicos para obtener un diagnóstico correcto
en ortodoncia. Uno de los métodos más comúnmente utilizados para determinar una posición mandibular verdadera consiste
en la colocación de una férula oclusal con la finalidad de desprogramar la musculatura y eliminar la adaptación neuromuscular.
La fabricación de férula oclusal se realiza habitualmente siguiendo uno de los métodos:
1. Férula construida al vacío sobre la que se puede depositar acrílico autocurable.
2. Férula construida manualmente con acrílico autopolimerizable.
La férula es colocada en boca y el seguimiento del paciente se lleva a cabo con aparatos que permiten monitorizar la posición
condilar a través del indicador de posición mandibular (MPI) cuando es utilizado el articulador SAM, e indicador de posición condilar
(CPI) cuando utilizamos el articulador Panadent. Ambos nos permiten obtener una posición exacta de la posición condilar y de su
modificación con el uso de la férula. Los datos obtenidos son procesados con la finalidad de establecer un diagnóstico correcto de
la relación céntrica del paciente (RC), que constituye un punto de partida para la elaboración de un plan de tratamiento correcto.
Palabras clave: Articulador semiajustable, desprogramación neuromuscular, férula oclusal, relación céntrica.
Oclusal splints as a procedure to obtain an orthodontic diagnosis in centric relation
Espinar E, Alfonso MªV, Chaqués J, Martín A, Solano E
ABSTRACT
A correct and reliable mandibular position is considered one of the basic factors in achieving a proper diagnosis in
Orthodontics. One of the most commonly used ways to determine a true mandibular position is the interposition of an oclusal
splint in order to deprogram the musculature and eliminate neuromuscular adaptation. The fabrication of the splint has been
usually performed following one of these two methods:
1. Vacuum-formed splints onto which self-curing acrylic can be added.
2. Custom-made type of splint totally fabricated with self-curing acrylic. The splint is placed in the mouth and the followup of the patient is carried out with devices that allow to monitor the condilar position. Namely, the Mandibular Position
Indicator (MPI) when using the SAM articulator, and the Condylar Position Indicator (CPI) when using the Panadent articulator.
Both of them allow us to have an exact reference of the condilar position and its modification through the use of the splint. The
data obtained is processed in order to establish a proper diagnosis of the patient’s Centric Relation (CR) that would be
considered a departing point for an accurate treatment planning. Rev Esp Ortod 2003;33:41-9
Key words: Semiadjustable articulator, neuromuscular deprogramation, oclusal splint, centric relation.
Correspondencia:
Eduardo Espinar
C/ Virgen de Luján, 8, bajo
41011 Sevilla
E-mail: eduardoespinar@arrakis.es
45
Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla
*Profesor Colaborador
**Profesor Asociado
***Profesor Titular
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De todos los aspectos en el diagnóstico ortodóncico y ortognático, uno de los más importantes
es la determinación de la verdadera posición mandibular; no sólo para valorar la discrepancia entre
maxilar y mandíbula, sino también para obtener la
correcta posición condilar, tan necesaria para
acercarnos a una oclusión funcional ideal y para
lograr la estabilidad del complejo discocondilar en
la cavidad glenoidea.
INTRODUCCIÓN
En el registro de relación céntrica (RC) hay que
tener en cuenta que la neuromusculatura puede
engañarnos fácilmente; para autores como Roth y
W.1-3 en el 100% de los casos la mandíbula cambiará de posición al ser correctamente desprogramada.
El hecho es que es imposible obtener una verdadera
relación céntrica al primer intento.
La obtención de la relación céntrica (RC) debe
ser efectuada sin ningún contacto dentario, porque
de lo contrario se producirá un cambio en la
posición mandibular. Para ello utilizaremos una
serie de mecanismos que nos permitirán obtener
dicha posición, aunque ésta no representará en
primera instancia la verdadera relación céntrica.
Para lograr esta posición estabilizada mandibular
será necesario efectuar una desprogramación neuromuscular de la posición propioceptiva de acomodación.
Son numerosos los métodos empleados para este
fin. Nosotros preferimos como método de desprogramación estable el uso del plano o férula de
desprogramación, cuya misión será obtener una
reproducción de la oclusión mutuamente protegida;
por esta razón, también se ha denominado plano
orgánico. A través de él conseguiremos puntos de
contacto estables, bilaterales, simultáneos y de igual
intensidad de las cúspides de soporte de cada una de
las piezas dentarias antagonistas.
El objetivo es producir una total desprogramación de la neuromusculatura para lograr la posición condilar más asentada y con ello la verdadera
posición mandibular, punto de partida de cualquier tratamiento ortodóncico y ortognático4.
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El éxito de la ortodoncia equivale a un diagnóstico correcto, éste nos permite utilizar técnicas
sofisticadas sin a veces conocer en qué situación
nos encontramos (¿).
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Las férulas oclusales ocupan un lugar de privilegio en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la
patología del sistema estomatognático, con un doble
papel: el de terapia en la disfunción de la articulación temporomandibular y, además, como método
diagnóstico o estabilizador en el tratamiento ortodóncico.
Vamos a tratar de explicar las distintas aplicaciones genéricas del uso de la férula en ortodoncia y
fundamentalmente su aplicación diagnóstica para la
obtención de la relación céntrica definitiva o real.
Como consecuencia del uso de la férula se obtendrá una serie de contactos entre las piezas y la
superficie de la férula que deberán ser bilaterales,
simétricos y de igual intensidad, acompañados de
guías de lateralidad y protrusión que evitarán los
contactos en las zonas posteriores tanto en el lado
de trabajo como de balanceo; esto es lo que se
conoce como oclusión mutuamente protegida. Resultado de esta estabilización es el asentamiento
mandibular, modificando la relación maxilomandibular al producirse un cambio entre máxima intercuspidación y relación céntrica, pudiendo establecer
un correcto diagnóstico para nuestra planificación
ortodóncica. Habitualmente la máxima intercuspidación según los diferentes autores5-12 no es coincidente, de ahí nuestro interés por determinar la correcta posición mandibular (Tabla 1).
Ante esta abrumadora falta de coincidencia entre
MI y RC la pregunta que nos deberíamos hacer
sería: ¿es correcto tomar como punto de partida
tanto en el diagnóstico como en el tratamiento la
oclusión de máxima intercuspidación que presenta
el paciente?
Tabla 1. Porcentaje de sujetos en que la posición
de RC y máxima intercuspidación u oclusión
céntrica OC no coinciden
Autores
Posselt
Donovan
Kydd y Sander
Ingervall
Hodge y Mahan
Aoki y Shimizu
Wood
Utt, et al.
1952
1953
1961
1964
1967
1970
1994
1995
Porcentajes
Número de sujetos
88%
93%
100%
100%
57%
90%
91%
99%
50
100
14
29
101
20
39
107
46
Es necesario entender, para el manejo de este
tipo de problemas, una serie de conceptos generales:
1. Fulcrum molar o contacto prematuro: cuando
aparece da lugar a un patrón de acomodación
neuromuscular con modificación del arco de
cierre para saltar la interferencia. Esto se hará
de forma automática a través de la acomodación propioceptiva.
2. Arco de cierre: es el movimiento que experimenta la mandíbula utilizando su eje de giro.
De forma que, cuando no estamos en eje
terminal de bisagra, esta posición no será
reproducible en articulador semiajustable.
3. Relación céntrica (RC): es la relación ortopédica entre el cráneo y la mandíbula, determinada
muscularmente, y en la cual los cóndilos se
encuentran en la posición más superior y anterior de la cavidad glenoidea, en relación con la
vertiente posterior de la eminencia del temporal, con el disco interpuesto en su porción
central, más delgada y avascular en cualquier
posición vertical de rotación de la mandíbula4.
4. Máxima intercuspidación, oclusión céntrica
(OC) o habitual: es aquella relación interoclusal maxilomandibular en la que se establecería mayor cantidad de puntos de contacto,
independiente de la posición condilar13.
5. Deslizamiento en céntrica: es aquella modificación en la posición mandibular que se produce a consecuencia de una interferencia en el
arco de cierre mandibular y donde la neuromusculatura modifica la posición para evitarla, perpetuándose de esta forma la posición de
acomodación.
De todo esto cabe destacar:
• Si la mandíbula no está en su posición verdadera, cualquier diagnóstico sería incorrecto.
• Nuestro estudio directo en boca sería modificado o falseado por la neuromusculatura, con
el consiguiente error diagnóstico.
• Mediante los sistemas de manipulación mandibular solamente obtendremos una relación
céntrica de aproximación.
En base a esto se plantean una serie de medidas
diagnósticas y/o terapéuticas encaminadas a establecer nuestra verdadera relación céntrica, dado que
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nuestro objetivo de tratamiento deberá ser coincidente entre relación céntrica y máxima intercuspidación (OC = RC).
CONCEPTO Y FUNDAMENTO
DE LA FÉRULA OCLUSAL
Constituye un sistema o aparatología que es
capaz, interponiéndose entre ambas arcadas, de producir una desprogramación de la neuromusculatura
para que “olvide” su posición de acomodación
aprendida. El mecanismo de acción13, tanto terapéutico como con finalidad diagnóstica, se basa en el
principio de que, al interponer entre ambas arcadas
dentarias la férula, se eliminan los contactos dentarios, desaparece la desarmonía oclusal responsable
de los cuadros patológicos y calma la exacerbada
actividad neuromuscular, al permitir el correcto
posicionamiento mandibular. Son diferentes los
métodos empleados para este fin. Para nosotros la
preferencia está en el plano o férula de desprogramación que será colocado habitualmente en el maxilar superior. Cuando este plano reproduce una oclusión mutuamente protegida se le denomina plano
orgánico. Su función consiste en obtener contactos
simultáneos bilaterales y de igual intensidad de las
cúspides de soporte de los dientes antagonistas (al
menos un punto de contacto por pieza), necesitando
guías caninas e incisivas suficientes como para producir desoclusión posterior en los movimientos de
lateralidad y protrusiva, tanto en el lado de trabajo
como en el de balanceo. Estas guías serán lo más
armónicas posible, siendo necesario que produzcan
desoclusión posterior y con un máximo de 2-3 mm
al final del movimiento. Tanto el soporte dentario
como las guías serán completamente lisas y sin
ninguna irregularidad que pueda programar o desviar la mandíbula en los distintos movimientos excursivos.
MÉTODO DE CONFECCIÓN
DE LA FÉRULA
Está constituido por acrílico que será autopolimerizable o termocurado dependiendo de la mecánica a seguir.
Para nosotros son, fundamentalmente, 2 los métodos de construcción:
1. Planchas de vacío moldeables mediante calor
con añadido posterior de acrílico autopolimerizable.
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Figura 1. Método de confección de la férula mediante el uso de planchas termoplásticas.
2. Acrílico sobre modelo, que a su vez se divide en:
a) Método a cera perdida.
b) Mediante encofrado y relleno de acrílico.
3. Se realiza utilizando planchas termoplásticas
de uso en máquinas de vacío de 0,8 pulgadas
de grosor (2/1,25 mm).
Es necesario utilizar 2 modelos de la parte superior, uno para la adaptación de la férula que habitualmente se destruye al desprenderla y otro para el
montaje de los modelos en articulador.
Una vez adaptada al modelo superior se desprende utilizando discos de corte por la zona del margen
de la férula. Cuando la férula se desprende se
comprueba que ajusta en el modelo montado en
articulador, observando la correcta adaptación de
las cúspides, aspecto muy importante, pues una
mala adaptación puede dar lugar a un aumento de la
dimensión vertical que, unido al acrílico, produzca
una mordida abierta, y al colocar la férula tengamos
sólo contactos en los sectores posteriores. Posteriormente se coloca el acrílico autopolimerizable sobre
la plancha y se cierra el articulador, apareciendo en
el acrílico las huellas de los dientes antagonistas. Se
moldea la guía canina e incisiva y se introduce el
modelo en la olla para que termine la polimerización. El resto de la sistemática será común a todas
las férulas.
La ventaja de este sistema es su facilidad de
elaboración al poder ser realizada por nosotros prácticamente en clínica y en poco tiempo. Los inconvenientes son la dificultad de adaptación y su deterioro temprano, estando tan sólo indicadas cuando se
prevé que van a ser usadas durante un período corto
de tiempo, ya que con el uso adquieren holgura que
se soluciona introduciendo la férula en agua calien-
te y colocándola a continuación en boca y cerrando
ésta, adquiriendo de nuevo buena retención (Fig. 1)
(a, b y c).
1. Tanto un método como otro, de los que usan
acrílico directamente sobre el modelo sin interposición de ningún otro material, tienen
una mayor estabilidad y pueden ser usadas
durante largos períodos de tiempo.
Método a cera perdida
Consiste en reproducir mediante cera la forma
de la férula definitiva, para ser posteriormente sustituida en la mufla por acrílico termocurado (Fig. 2)
(a, b y c).
Método de encofrado
Este método es para nosotros el más útil pues no
requiere tanta pericia en su construcción, al no ser
necesario el uso de mufla. Se utiliza acrílico autopolimerizable y si la mecánica es correcta no son
necesarios 2 modelos superiores para su ajuste.
Consiste en hacer un encofrado de los márgenes
de la férula para delimitar hasta dónde llegara ésta,
así mismo se reducen las retenciones mediante la
colocación de cera, favoreciendo que la férula se
pueda desinsertar (Fig. 3) (a, b, c y d). Es necesaria
la hidratación del modelo durante 10 min para
evitar retenciones del acrílico. No es necesario el
uso de separador.
Tanto en uno como en otro sistema de los usados
con acrílico autopolimerizable, se trata de interponer
una mezcla de acrílico de consistencia fluida (miel)
sobre las superficies oclusales o de la plancha de
vacío. Una vez señaladas las huellas de los antagonistas se realizan las guías caninas e incisivas aproximando acrílico de forma grosera. Para su alisamiento utilizamos el dedo mojado en monómero.
48
Figura 2. Método “a cera perdida”, uso de mufla y acrílico de termocurado.
Figura 3. Método de confección de la férula mediante encofrado y acrílico
autopolimerizable.
A continuación procedemos a introducir el articulador en la olla de polimerización durante 20´ con
agua caliente a 45º y 2 kg de presión para terminar
la polimerización. Finalizada esta fase se hará el
pulido de la férula.
Las huellas de las cúspides se marcarán con lápiz
grafito en el surco, y deberemos retirar el acrílico de
alrededor sin tocar con la fresa en el fondo de la
depresión (sin borrar el lápiz). Al final debe quedar
esta zona de contacto elevada y sin contactos alrededor para que permitan las desoclusiones desde la
posición de contacto con la férula (Fig. 4) (a y b).
MANEJO CLÍNICO
A nuestro juicio, es imprescindible el montaje en
articulador semiajustable para el uso y preparación
de las férulas oclusales, para reproducir lo más
49
fielmente posible las condiciones particulares de la
oclusión del paciente. Autores como Okeson13 preconizan que parte de la preparación, en determinados casos, se podría hacer directamente en boca.
Hace igualmente hincapié en que, en los casos de
uso prolongado, debe ser el montaje en articulador
la guía de preparación y confección de la férula.
Resulta importante destacar que, en el momento
del montaje en articulador, nuestro paciente no estará en relación céntrica y no habremos localizado
ni montado en eje terminal de bisagra y, por lo
tanto, el arco de cierre no será reproducible con
total exactitud para cada dimensión vertical.
Otra dificultad sobreañadida viene al utilizar un
sistema de toma de relación céntrica que no contemple un fácil acceso a la visión de la oclusión
posterior; circunstancia que se supera al utilizar un
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Figura 4. Método “a cera perdida”,
uso de mufla y acrílico de termocurado.
Figura 5. Toma de relación céntrica:
método de cera partida.
método de cera partida (Azul Delar) (Fig. 5) (a y b)
que nos permite en todo momento ver con exactitud
el espacio posterior, tomando como referencia la
cera interpuesta en el sector anterior.
De esta forma, y dejando al menos 3 mm en la
zona del primer contacto para que pueda ser interpuesto el acrílico, no se producirán modificaciones
en la dimensión vertical al haber espacio suficiente
para el relleno de acrílico.
Cuando se comete un error de cambio de dimensión vertical, se producirá un contacto en los segundos molares con la superficie de la férula, apareciendo una mordida abierta anterior, lo que obligaría
a tallar en la zona posterior con el riesgo de perforar
la férula, teniendo, además, en cuenta que cuando
se usan planchas de estampado al vacío hay que
contar con 1-1,5 del grosor de la plancha.
Realizado con la premisa de no modificar la
dimensión vertical, el ajuste y colocación de la
férula debe ser idéntico en boca de lo planificado en
los modelos.
Para su ajuste manipularemos al paciente con la
férula puesta, describiendo pequeños arcos de apertura y cierre y golpeando ligeramente contra la
superficie de la férula; en esta situación los movimientos son de rotación pura, intentando dirigir la
mandíbula hacia la relación céntrica, marcando con
papel de articular de tipo “celofán” doblado en la
primera ocasión sobre sí mismo, y sostenido con
pinzas de Miller (Fig. 6) para hacer un marcado y
tallado grosero en la primera visita. Para hacer más
fácil la manipulación se coloca la pinza y el papel
apoyado sobre la mucosa yugal, así no es necesario
sostener la pinza y quedamos libres para movilizar
la mandíbula. En el golpeo de la mandíbula con la
superficie de la férula es importante mantener una
tensión sobre el mentón y evitar la tendencia a
protruir la mandíbula que tienen algunos pacientes
al ser manipulados.
Una vez lograda la mayor cantidad de puntos
posibles, comprobamos la lateralidad y la protrusiva
sin que existan contactos posteriores. En la siguiente
visita, a los 2-3 días, procedemos de igual forma,
pero se empieza a usar el papel de articular de una
sola capa. El resto de las visitas se realizará de forma
semanal hasta que establezcamos que se ha conseguido la posición esperada. En las primeras revisiones
veremos que después de dejar ajustada la férula con
todos sus puntos, cuando el paciente regresa a la
consulta se aprecia una cantidad menor, expresión de
la modificación de la posición mandibular y el asentamiento condilar correspondiente. Esto ocurrirá hasta
que no haya modificación y se repitan los puntos de
una sesión a otra. Este es el momento en que determinamos cuál es nuestra posición de relación céntrica.
Para la preparación de la férula utilizamos, preferentemente, discos o ruedas de lija de diferentes
50
Figura 6. Pinzas de “Miller” y papel de Figura 7. Aditamentos para el tallado y
articular.
ajuste de la férula
Figura 8. Asentamiento diferencial,
tallado de los puntos de contacto.
grosores, o lija montada en pieza de mano sobre un
mandril, para que con los ajustes no se dejen huellas ni marcas, sino una superficie completamente
lisa. Terminada la sesión pasaremos un papel de lija
de agua fina, para alisar la superficie (Fig. 7).
No se recomienda el uso de fresas en este tipo de
preparación, ya que deja una superficie rugosa y
con multitud de irregularidades que podrían programar la posición de la mandíbula.
Nuestro objetivo es ir asentando el cóndilo en la
cavidad glenoidea que nos permita la determinación
de la verdadera posición mandibular, para ello la
mejor forma es intentar que las zonas posteriores
vayan quedando sin contacto y permitiendo el ascenso progresivo del segmento condilar; de igual
forma, si quisiéramos descender el cóndilo utilizaríamos un mayor contacto posterior y menos en la
zona anterior, utilizando la férula a modo de “fulcrum”, necesario en caso de querer descomprimir la
articulación cuando está presionada la zona posterior o bilaminar y que es la causante de la aparición
del dolor. Esta técnica es la denominada de asentamiento diferencial14 (Fig. 8) (a y b), que consiste en
ir modificando con extremada precisión el asentamiento o descenso condilar mediante los contactos
oclusales. Cuando aparecen éstos, sobre todo en la
zona posterior, ejercen de fulcrum, teniendo que
reducir estos contactos hasta que aparezcan también
51
en la zona anterior. Una vez estabilizada la situación y obtenido un equilibrio oclusal con contacto
homogéneos, se puede favorecer el asentamiento de
los cóndilos desgastando suavemente en la zona
posterior, quedando en ligera infraoclusión, manifestándose sólo el contacto si pedimos al paciente
que apriete la mandíbula, así con precisión de décimas de milímetro permitiremos el mejor asentamiento condilar.
Cuando creemos haber conseguido la estabilización, es importante que comprobemos que coinciden los puntos en distintas posiciones de la cabeza
para descartar la influencia postural en la localización de la mandíbula; para ello se utilizan papeles
de 2 colores marcando los contactos de relación
céntrica en situación normal de reposo y con el
cuello extendido; ambas marcas deberán ser coincidentes.
Para corroborar la modificación de la posición
mandibular y la obtención de un registro tridimensional de la posición condilar nueva es necesario el uso del indicador de posición mandíbula
(MPI en SAM y CPI en Panadent) (Fig. 9). Para
ello, tanto en el registro final como para hacer un
seguimiento, utilizamos el modelo inicial montado
en la primera relación céntrica obtenida, siempre
que no hayan pasado más de tres meses. Tomaremos al paciente una cera rosa MOYCO de doble
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Figura 9. Registro de CPI.
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Figura 10. Registro de CPI . Magnitud de
distracción entre MI inicial y la RC final.
grosor en forma de herradura completa a temperatura adecuada (53 ºC) y le pedimos que ocluya en
posición de RC (primer contacto). El registro obtenido mostrará que la posición actual estará por
encima de la relación céntrica primitiva, y ello será
sinónimo de asentamiento condilar y de estar en
una posición más superior que en la primera céntrica que obtuvimos.
Si de igual forma queremos determinar cuál es la
verdadera magnitud de la distracción condilar existente desde la posición de MI u OC original y la RC
final, utilizamos la primera cera de MI obtenida, y
se realiza la medición del CPI con los modelos
montados según la RC final (Fig. 10).
Esta posición servirá para el remontaje final de
nuestros modelos, así como para la toma de la
radiografía lateral en relación céntrica, ambos imprescindibles para el correcto diagnóstico ortodóncico del caso. La radiografía deberá ser tomada
instruyendo al paciente de la posición de oclusión al
primer contacto si ésta es estable, o proporcionándole
una llave de cera que reproduzca esta situación, pero
sin que se modifique la dimensión vertical.
Por último, cabe hacer la salvedad de que toda
esta mecánica está pensada para el caso de pacientes sanos o con ligeras alteraciones de la articulación temporomandibular. En los casos patológicos
nuestra actitud tendrá otras connotaciones, pues el
uso de la férula de desprogramación podría precipitar la presentación de alteraciones del tipo de bloqueo articular.
CONCLUSIONES
1. El correcto diagnóstico ortodóncico y ortognático es imprescindible hacerlo en la posición de relación céntrica verdadera.
2. Uno de los métodos para obtener esta posición es el uso de férulas de desprogramación.
3. Éstas permiten desbloquear la neuromusculatura y permitir el asentamiento condilar correcto.
4. Su manejo clínico y de laboratorio no resulta
complejo y aporta gran cantidad de datos para
nuestro diagnóstico.
5. Obtenida la férula debe ser tallada y ajustada
utilizando discos y lijas montadas sobre mandril. No es aconsejable el uso de fresas pues
dejarían huellas que producirán una programación mandibular en esa posición.
6. Mediante el manejo en el tallado de los contactos sobre la férula podremos realizar maniobras de asentamiento y descenso condilar
disminuyendo los contactos en la zona posterior o anterior respectivamente.
7. Determinaremos que hemos obtenido la posición de RC cuando en las revisiones sucesivas
se repitan los puntos de contactos sobre la
férula y no sufran modificación en número e
intensidad.
8. Obtenida una nueva posición de RC final, nos
servirá para el remontaje de los modelos en
articulador y obtener la telerradiografía lateral
en relación céntrica. Para ello instruiremos al
paciente al tomar la radiografía o usaremos
llaves de cera.
9. El seguimiento o monitorización de este proceso debe llevarse a cabo mediante los indicadores de posición mandibular, tanto para registrar el cambio de posición hacia la RC,
como para determinar la magnitud de la distracción condilar.
52
10.Tener en cuenta la precaución de que el uso
de este tipo de férulas está indicado en pacientes asintomáticos o con ligeras alteraciones de la articulación temporomandibular.
11.Los datos obtenidos nos permitirán el diagnóstico correcto en relación céntrica, base
para cualquier actitud terapéutica.
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