Deterioro cognitivo en el anciano Pérdida de memoria: ¿proceso normal del envejecimiento? Viñeta 1 Mujer de 75 años Concurre sola a la consulta. Viuda hace 5 años, su marido tenía Enfermedad de Alzheimer. Estudios secundarios. Vive hace 6 meses con su hija y nietos dado que decidió vender su casa y ayudar a su hija a comprar su casa propia. MC: olvidos. Luego de haberse mudado comenzó a olvidarse de las cosas, a veces de todo. Esta distraída y no puede mantener la concentración como antes. Varias veces al ir a buscar algo en su casa se olvida y debe volver atrás para recordarlo, la mayoría de las veces lo consigue. Frecuentemente guarda cosas en lugares que no van. A veces no recuerda el nombre de personas, las tiene en la punta de la lengua y las recuerda al rato. Guarda objetos de uso diario y a veces no recuerda donde los colocó. Ella se encarga de organizar el pago de las cuentas y organizar la lista de compras. Desde hace un tiempo manifiesta que realizar estas tareas le cuesta esfuerzo. Se siente insegura, repasa lo hecho por temor a cometer errores. Ha perdido el interés en el ambiente familiar y tiene menos iniciativa. Tiende a no participar en las tareas domésticas, aunque de tener que realizarlas las desarrolla correctamente. Cree estar perdiendo la memoria y tiene miedo de estar desarrollando una enfermedad de Alzheimer. Esta irritable y si su hija le pregunta que le sucede alega que está perdiendo la memoria. No cree estar triste sino desanimada con pocas ganas de hacer cosas y ya no disfruta como antes. Niega ideas de muerte y autoeliminación. Las ABVD están conservadas y mantiene todas las AIVD. Niega AF y AP de enfermedad siquiátrica. Es Hipertensa por lo que esta en tratamiento con buen control. Recibe medicación también por Osteoporosis. Sin hallazgos significativos en la exploración física general y neurológica. El MMSE es de 26 puntos, falla 2 puntos en cálculo y recuerda 2 de 3 palabras. Ante la situación de prueba se muestra reticente y refiere que no puede hacerlo bien por que no se puede concentrar La escala de depresión geriátrica de Yesavage arroja un resultado de 10 puntos. PREGUNTA 1 1. 2. 3. 4. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso de envejecimiento normal Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo Leve Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo sintomático de otra patología o problema de salud PREGUNTA 1 1. 2. 3. 4. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso de envejecimiento normal Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo Leve Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo sintomático de otra patología o problema de salud Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso de envejecimiento normal Envejecimiento Normal Algunos autores afirman que existe cierto grado de declinación fisiológica en la senescencia que determinaría: Enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la información Cierto decremento en la capacidad para codificar, almacenar y evocar informaciones nuevas Cierto grado de reducción del stock lexical Los estudios que demuestran estos descensos en las actividades cognitivas del anciano se refieren al anciano normal, son psicométricos y no tienen en cuenta datos anatomopatológicos Quejas en el envejecimiento cognitivo normal Aun las personas normales pueden quejarse de su memoria Estos problemas incluyen: Dificultad para concentrarse en presencia de un distractor Capacidad disminuida para atender o realizar multiples Dificultad en evocar nombres de conocidos Tiempo de reacción disminuida La memoria verbal diferida puede disminuir minimamente Jonker C et al. J Am Geriatr Soc, 1996; Derouesne C et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl, 1989. Envejecimiento Normal El anciano normal no tiene deterioro cognitivo significativo Para decirlo simplemente, el anciano normal es un sujeto normal Partir de esta premisa implica que, desde un punto de vista médico, la suposición de pérdida cognitiva y, particularmente de disfunción mnésica en la senescencia como fenómeno normal y carente de significación, es un grave error La queja de memoria en el adulto mayor no presupone normalidad sino, por el contrario, enfermedad ENVEJECIMIENTO NORMAL DCL DEMENCIA QUEJA DE MEMORIA DA DETALLES MENOS DETALLES NO RECUERDA DETALLES MEMORIA RECIENTE PRESENTE ALTERADA ALTERADA EVALUACION COGNITIVA NORMAL MINIMAMENTE ALTERADA ALTERADA HABILIDADES SOCIALES PRESERVADAS PRESERVADAS DISMINUIDAS AVD PRESERVADAS PRESERVADAS AFECTADAS Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo Leve Cuando se examina una población añosa desde el punto de vista cognitivo se advierte que existe un continuum desde la normalidad a la demencia. Normal Mild cognitive impairment Probable AD Function Dementia Definite AD/Dementia Age Criterios de Petersen para DCL a) La puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la edad y la escolarización en los test de memoria. b) En los test generales (p. ej., el MMSE, los puntos de corte se deben ajustar a cada país). c) A juicio clínico las AVD están preservadas. Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial I. Alteración de al menos DOS de las siguientes áreas cognitivas: a. Atención / concentración e. Praxias b. Lenguaje f. Funciones visuoespaciales c. Gnosias g. Funciones ejecutivas d. Memoria h. Conducta II. Estas alteraciones deben ser: a. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas b. Objetivadas en la exploración neuropsicológica c. Persistente durante semanas o meses y constatada en el paciente con nivel de conciencia normal. III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales. IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes. Criterios de la SEN para el diagnóstico de la demencia Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo sintomático de otra patología o problema de salud Características del Deterioro Cognitivo de la Depresión PREGUNTA 2 ¿Ud. considera que ante la queja cognitiva debe solicitar exámenes complementarios a todos los pacientes? 1) SI 2) NO PREGUNTA 2 ¿Ud. considera que ante la queja cognitiva debe solicitar exámenes complementarios a todos los pacientes? 1) SI 2) NO Exámenes complementarios Dirigidos a confirmar el diagnostico Dirigidos a descartar diagnósticos diferenciales Dirigidos a evaluar el estado de salud general del paciente Con vistas a un eventual tratamiento PREGUNTA 3 ¿Que conducta considera mas adecuada? 1. No inicia tratamiento y deriva al especialista 2. Ud. inicia tratamiento y deriva al especialista en todos los casos 3. Ud. inicia tratamiento y decide en cada caso individual la derivación al especialista PREGUNTA 3 ¿Que conducta considera mas adecuada? 1. No inicia tratamiento y deriva al especialista 2. Ud. inicia tratamiento y deriva al especialista en todos los casos 3. Ud. inicia tratamiento y decide en cada caso individual la derivación al especialista Viñeta 2 Mujer de 75 años. 3 años de escolarización MC: olvidos Relata quejas de memoria de 6 meses de evolución, pierde dinero que luego no encuentra y objetos de uso frecuente (documentos, llaves), las mismas no han sido progresivas. La hija confirma las mismas desde hace 1 año y relata que la nota reiterativa. Niegan alteraciones del lenguaje MMSE 24/30 (falla 3 recuerdo 1 praxia 2 en el calculo) Sin trastornos afectivos VF: independiente IB 100 muy activa L y B 8/8 AP artrosis, hipotiroidismo en tto con T4, TSH normal Examen físico general normal SNC sin alteraciones velocidad de la marcha 1.1 m /seg PREGUNTA 1 1. 2. 3. 4. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso de envejecimiento normal. Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo Leve. Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial. Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo. sintomático de otra patología o problema de salud. PREGUNTA 1 1. 2. 3. 4. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso de envejecimiento normal Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo Leve Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo sintomático de otra patología o problema de salud Memoria QUEJAS SUBJETIVAS QUEJAS OBJETIVAS: quejas confirmadas por un informante válido Memoria MEMORIA EPISÓDICA Olvida nombres, pierde objetos Está reiterativo Quién es el presidente, el intendente Día de casamiento, año que se jubiló MEMORIA PROSPECTIVA Olvida citas Olvida pagar las cuentas Olvida tomar la medicación MEMORIA SEMANTICA Olvida recetas de cocina Olvida el funcionamiento de su trabajo Olvida conocimientos generales Comparación de las escalas de valoración utilizadas frecuentemente de acuerdo a los dominios cognoscitivos Dominio Cognitivo AMT4 CDT SIS Mini-Cog AMT 6CIT GPCOG MMSE ACE Semántica - + - + + - + - ++ MCP - - + + + ++ ++ + +++ Remota + - - - + - - - ++ Visoespacial Construccional Praxis - ++ - ++ - - ++ + +++ Frontal/ejecutiva - + - + - - + - ++ Orientación + - + - ++ ++ + +++ +++ Atención/cálculo - + - + ++ ++ + ++ ++ Lenguaje - - - - - - - ++ +++ Equipo requerido - P & P - P & P - - P & P Tiempo en minutos 1 2 2 3 5 5 3 Memoria Otros aspectos - no evaluado ++, moderadamente evaluado MCP Memoria Corto Plazo P & P watch & pictures 8 20 + poco evaluado +++ evaluado extensamente H.J. Woodford and J. George. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical. Q J Med 2007; 100:469–484 Valoración funcional Actividades de la vida diaria Avanzadas Instrumentales Básicas ¿Se relaciona su pérdida con el deterioro cognitivo? Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de un descompresor TIFF (LZW). Lawton instrumental activities of daily living Publicada 1969 Construida para valorar las actividades necesarias para vivir independientemente en la comunidad Detecta niveles menores de discapacidad Escala heteroadministrada, autoreporte Es una medida de ejecución Pueden existir sesgos de género y culturales Incluye 8 item, 3 no se incluyen en el hombre Organización jerárquica teléfono---finanzas Los item ¨cognitivos¨ uso del teléfono, uso del transporte, manejo de medicación y manejo de finanzas son predictores de demencia futura Adecuada validez y confiabilidad Uso en la comunidad y planificación de alta hospitalaria Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000 Ng. Physical and cognitive domains of the instrumental activities of daily living. Validation in a multiethnic population of asian older adults. Journal of Gerontolgy. Medical Sciences. 2006 Peres. Natural history of decline in instrumental activities of daily living performance over 10 years preceeding the clinical diagnosis of dementia. JAGS. 2008 Valores normales : hombres < 5 puntos mujeres < 8 puntos Actividades Instrumentales : Indice de Lawton Si No _____________________________ Usar el teléfono 1 0 Ir de compras 1 0 Hacer la comida 1 0 Hacer tareas hogar 1 0 Lavar la ropa 1 0 Usar transp. público 1 0 Manejo medicación 1 0 Utilizar el dinero 1 0 _____________________________ Puntuación Total (0-8 ) Barthel Index Medida de la independencia funcional y necesidad de asistencia en movilidad y autocuidado. Heteroadministrada autoreporte, observador, proxy. Diferentes versiones 10, 15 y 5 items. Item puntuación ponderada. Uso centros de rehabilitación, ámbito domiciliario, unidades geriátricas. Clasificación en niveles de dependencia 0 a 20 dependencia total 21 a 60 dependencia severa 61 a 90 dependencia moderada 91 a 99 dependencia leve Adecuada validez y confiabilidad. Efecto techo y suelo. Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000 Katz P. Measures of adult general functional status. Arthritis and Rheumatism. 2003 Cid-Ruzafa. Valoración de la discapacidad física. El índice de Barthel. Revista Española de Salud Pública Sainsbury. Reliability of the Barthel index when used with older people. Age and Ageing. 2005 0 a 20 dependencia total 21 a 60 dependencia severa 61 a 90 dependencia moderada 91 a 99 dependencia leve Criterios de Petersen para DCL a) La puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la edad y la escolarización en los test de memoria. b) En los test generales (p. ej., el MMSE, los puntos de corte se deben ajustar a cada país). c) A juicio clínico las AVD están preservadas. Conceptos Síndrome Cognitivo-Funcional Deterioro cognitivo SIN deterioro funcional (o mínimo) • Evolución (inestable): • 50-80%: Demencia (DCL Progresivo) • 20-30%: Estable (DCL Estable) • 10-15%: Regresión a la normalidad (DCL Reversible) DETERIORO COGNITIVO DETERIORO FUNCIONAL Normal NORMAL NO 10-15% NO DCL DCL SI NO DEMENCIA SI SI 20-30% Demen 50-80% Clasificación DCL de Pettersen: Amnésico DCL Otros autores: Otros dominios Múltiples o Únicos; Amnésicos o No: Repercusiones etiológicas y evolutivas PREGUNTA 2 ¿Ud. considera que ante la queja cognitiva debe solicitar exámenes complementarios a todos los pacientes? 1) SI 2) NO PREGUNTA 2 ¿Ud. considera que ante la queja cognitiva debe solicitar exámenes complementarios a todos los pacientes? 1) SI 2) NO Exámenes complementarios Dirigidos a confirmar el diagnóstico Dirigidos a descartar diagnósticos diferenciales Dirigidos a evaluar el estado de salud general del paciente Con vistas a un eventual tratamiento PREGUNTA 3 ¿Que conducta considera más adecuada? 1. No inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista. 2. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista en todos los casos. 3. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y decide en cada caso individual la derivación al especialista. PREGUNTA 3 ¿Que conducta considera mas adecuada? 1. No inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista 2. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista en todos los casos 3. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y decide en cada caso individual la derivación al especialista Viñeta 3 • Hombre 80 años, escolarizado, empresario en actividad • Concurre con sus familiares porque notan dificultades en el manejo de la empresa. Desde hace un año notan dificultad en tomar decisiones sobre emprendimientos financieros y errores en la planificación de la agenda comercial • AP. HTA , DMII, FAP anticoagulado • AQ: sustitución valvular aórtica • Desde el punto de vista funcional es independiente muy activo IB 100 L y B 5/8( no cocina ni ayuda en la casa) Niega quejas de memoria MMSE 29/30 falla 1 recuerdo Test del reloj 8/10 Trail making A 90 segundos Niega síntomas afectivos aunque relata miedo a caerse Desde hace meses presenta urgencia miccional sin incontinencia Examen fisico se destaca marcha a pequeños pasos velocidad de la marcha 0.8 m/seg PREGUNTA 1 1. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso de envejecimiento normal. 2. Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo Leve. 3. Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial. 4. Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo sintomático de otra patología o problema de salud . PREGUNTA 1 1. Ud. atribuye los síntomas cognitivos al proceso de envejecimiento normal 2. Ud. considera que estos síntomas cognitivos corresponden a la entidad Deterioro Cognitivo Leve 3. Ud. atribuye estos síntomas cognitivos a un proceso demencial 4. Ud. considera que estos síntomas cognitivos forman parte del cortejo sintomático de otra patología o problema de salud Criterios de Petersen para DCL a) La puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la edad y la escolarización en los test de memoria. b) En los test generales (p. ej., el MMSE, los puntos de corte se deben ajustar a cada país). c) A juicio clínico las AVD están preservadas. Clasificación • DCL de Pettersen: Amnésico • DCL Otros autores: Otros dominios – Múltiples o Únicos; Amnésicos o No: • Repercusiones etiológicas y evolutivas TEST DEL RELOJ Valoración cognitiva global Evalúa habilidades visuoespaciales, visuoconstructivas y funciones ejecutivas Varios sistemas de realización y puntuación Score de Rouleau: Presencia y secuencia de los números 5 puntos Presencia y ubicación de las agujas 5 puntos 9-10 normal 8 déficit limite 6-7 déficit leve 4-5 déficit moderado 0-3 déficit severo Quantitative and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimer's and Huntington's disease. Brain Cogn. 1992 Jan;18(1):70-87. PREGUNTA 2 • ¿Ud. considera que ante la queja cognitiva debe solicitar exámenes complementarios a todos los pacientes? • 1) SI • 2) NO PREGUNTA 2 • ¿Ud. considera que ante la queja cognitiva debe solicitar exámenes complementarios a todos los pacientes? • 1) SI • 2) NO Exámenes complementarios • Dirigidos a confirmar el diagnostico • Dirigidos a descartar diagnósticos diferenciales • Dirigidos a evaluar el estado de salud general del paciente • Con vistas a un eventual tratamiento PREGUNTA 3 • ¿Que conducta considera mas adecuada? 1. No inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista 2. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista en todos los casos 3. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y decide en cada caso individual la derivación al especialista PREGUNTA 3 • ¿Que conducta considera mas adecuada? 1. No inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista 2. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y deriva al especialista en todos los casos 3. Ud. inicia tratamiento farmacológico especifico y decide en cada caso individual la derivación al especialista Deterioro cognitivo en el anciano Pérdida de memoria: ¿proceso normal del envejecimiento? NO