Control del ritmo vs control de la frecuencia en FA

Control del ritmo vs control de la
frecuencia en FA,
¿continúa siendo una controversia?
Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC
seef@adinet.com.uy
Controversia: discusión de opiniones
contrapuestas entre dos o más personas
Diccionario de la Real Academia Española
Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
No es una controversia
§  No son opciones contrapuestas
§  Estrategias complementarias, a veces
simultáneas o sucesivas
Control del ritmo vs control de frecuencia
Ensayos Clínicos
Trial
Pac
Punto final
Resultado
PIAF (2000)
252
Mejoría síntomas
60% mejoría ambos
grupos (NS)
STAF (2001)
200
Compuesto: Muerte, AVE,
embolia, MS
6.1% eventos (NS)
AFFIRM (2002)
4060
Mortalidad
Frecuencia 21% vs
Ritmo 24%
p 0.08
RACE (2002)
522
Compuesto: Muerte CV,
internaciones por IC, embolia
Frecuencia 17%
Ritmo 23% (NS)
ü Superioridad del control del ritmo nunca fue demostrada
ü Los pacientes enrolados no tenían disfunción ventricular
Prevalencia de FA en ICC
ENSAYO CLINICO CF (NYHA)
Prevalencia FA
(%)
SOLVD
II-III
9.6
V-Heft
II-III
13.4
CHF-STAT
II-III
15.3
III
18
DIAMOND-CHF
II-III
25.7
GESICA
II-III
28.9
IV
49.6
ATLAS
CONSENSUS
Atrial Fibrillation and Risk of Clinical
Events in Chronic Heart Failure With and
Without Left Ventricular Systolic Dysfunction (CHARM)
Time to all-cause mortality
Olsson, L. G. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1997-2004
The Atrial Fibrillation and Congestive
Heart Failure Trial (AF-CHF)
•  Hipótesis: comparando con control de la
frecuencia, mantener el ritmo sinusal reducirá la
mortalidad cardiovascular en pacientes con
insuficiencia cardíaca
N Engl J Med 2008;358:2667
AF-CHF Trial
Diseño
•  1376 p (10 países)
•  FE < 35% + FA reciente
–  Control del ritmo: amiodarona 82%, CVE, ablación
–  Control de la frecuencia: BB, digoxina
•  IECA, BB, warfarina (>90%)
•  Seguimiento 37 meses
N Engl J Med 2008;358:2667
AF CHF Trial
Objetivo Primario: mortalidad CV
•  9.9 % mortalidad anual
•  80 % muertes CV
•  27 % mortalidad en grupo control del ritmo
•  25 % mortalidad en grupo control de la frecuencia
•  p 0.59; HR 1.06 (95%CI 0.86-1.30)
N Engl J Med 2008;358:2667
AF CHF Trial
Ritmo Sinusal y Sobrevida
92% RS vs 12% RS
JACC 2010;55:1796
AF CHF Trial
•  No demostró ningún beneficio potencial de
mantener el RS: ni en mortalidad global o CV, ni
en Stroke, ni en Calidad de Vida
•  Control de Frecuencia: menos hospitalizaciones,
menos CVE
•  Eliminando crossover, igual resultado
¿PORQUE?
•  FA “marcador” de riesgo, no “factor” de riesgo
•  Estrategia para mantener RS no es la ideal (DAA)
Caso 1
•  55 años, varon, médico, hipertenso leve
•  8-10 días, disnea + palpitaciones leves
•  Ex: 140/90, estertores bibasales
•  ECG: FA 130 pm
•  Eco: Fey 30%
Caso 1 (cont)
•  Conducta: IECA, diuréticos, heparina
•  ETE y CVE---- RS
•  Alta: RS, IECA + warfarina
•  Control al mes:
–  Ritmo sinusal
–  Eco: Fey 50%
La Taquimiocardiopatía es subdiagnosticada, subestimada, y
reversible; debe sospecharse en cualquier paciente con IC y
FA no adecuadamente controlada.
Mecanismos FA-ICC
Burstein, B. et al. J Am Coll Cardiol
2008;51:802-809
FA y Taquimiocardiopatía
FA e ICC
Taquimiocardiopatía
•  FA luego de ICC
•  FA de comienzo incierto
•  Dificil tratamiento
(remodelación, sustrato)
•  Tratamiento relativamente
sencillo
•  Mal pronóstico
•  Mejor pronóstico
•  CONTROL DE
FRECUENCIA AGRESIVO
•  “Pura” o “impura”
•  CONTROL DEL RITMO
FA e IC
¿En qué pacientes intentar RS?
•  Sintomático a pesar de adecuado control de la
frecuencia
•  Sospecha de taquimiocardiopatía
•  Falla diastólica
•  Primer episodio, situacional
•  En los demás:
–  Hay una droga mas efectiva y menos tóxica que la
amiodarona?: NO
–  80% p en control del ritmo en RS con DAA en AF
CHF Trial
–  Rol de la ablación
Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
Control del Ritmo
•  Predominancia de la patología eléctrica
–  Jóvenes
–  Paroxística-persistente-primer episodio
–  Sin o pocas comorbilidades
–  Sintomáticas
–  Bajo riesgo de embolias o mortalidad
•  Objetivos
–  Mantener RS, controlar síntomas
•  Drogas
•  Ablación (en algunos)
Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
Control de la Frecuencia
•  Paciente con co-morbilidades
–  Añoso
–  Insuficiencia Cardíaca u otros factores de riesgo
vascular
–  Con o sin síntomas
•  Objetivos:
–  Prevenir embolias: anticoagulación
–  Control de la frecuencia
–  Evitar hospitalizaciones
–  Prevenir FA quizás menos importante
–  Manejo farmacológico mas sencillo (BB)
“Es mucho mejor prevenir,
aún sin certezas,
que no prevenir en absoluto.”
Jules Henri Poincaré (1854-1912), matemático francés,
en “The Foundations of Science”
Factores de Riesgo de Fibrilación
Auricular
“Clásicos”
“Nuevos”
•  Valvulopatías •  Obesidad
•  Hipertensión
•  Insuficiencia
Cardíaca
•  Edad
•  Infarto
•  Diabetes
JACC 2002;40;1636
Nature 2007;448:353*
“Biomarcadores”
•  BNP
•  Apnea del sueño •  CRP
•  Disfunción
diastólica
•  Sindrome
metabólico
•  BAV 1er. Grado
(x2)
•  Estatura elevada
•  AT II
•  otros
“Genéticos”*
Objetivos Generales de manejo del
paciente con FA
①  Prevención de la tromboembolia
②  Alivio sintomático
③  Manejo óptimo de la enfermedad cardiovascular
concomitante
④  Control de la frecuencia
⑤  Corrección del trastorno del ritmo
Guias de Práctica Clínica para el manejo de la FA
Rev Esp Cardiol Abril 8, 2011
Guias de Práctica Clínica para el manejo de la FA
Rev Esp Cardiol Abril 8, 2011
Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
¿Controversia? - No
§  Beneficio en mortalidad de estrategia de control del
ritmo no demostrado
§  Una estrategia de control de la frecuencia es razonable
en ciertos pacientes, especialmente añosos y
asintomáticos.
§  Si el control de la frecuencia no alivia los síntomas,
restaurar y mantener el RS puede tranformarse en un
objetivo a largo plazo.
§  Restaurar y mantener el RS continúa siendo un objetivo
terapéutico razonable para muchos pacientes con FA.
Practical Rate and Rhythm Management of Atrial Fibrillation, January 2010 ed.
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Control del Ritmo vs Control de la Frecuencia
¿Controversia? - No
•  Todos los pacientes no son iguales
•  El objetivo del tratamiento es diferente para cada
paciente
•  La estrategia de tratamiento debe diseñarse
individualmente, considerando:
–  Síntomas
–  Edad
–  Enfermedad CV asociada
–  Tiempo de evolución de la FA
–  Tamaño de la aurícula
–  Recursos disponibles para mantener RS
–  Deseos del paciente