exploración del conducto biliar común y coledocoscopia

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Capítulo 8 • ENFERMEDAD BILIAR BENIGNA Y ANASTOMOSIS 109
EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO BILIAR
COMÚN Y COLEDOCOSCOPIA
INDICACIONES PARA LA EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO BILIAR COMÚN
El propósito de la exploración del CBD por coledocolitiasis es detectar y remover todos los cálculos dentro del
sistema ductal biliar. Las indicaciones absolutas para la exploración del CBD son (1) cálculos palpables en el
CBD, (2) ictericia con colangitis, y (3) un cálculo observado en una colangiografía intraoperatoria (Fig. 8-16).
Aun cuando coexistan expertos en endoscopia, radiología o laparoscopia local, todavía hay indicaciones para la
coledocotomía abierta:
1. Pacientes con cálculos múltiples de CBD que no son candidatos para esfinterotomía endoscópica o en quienes el abordaje endoscópico esté comprometido (e.j., la presencia de divertículos duodenales o después de
una gastrectomía previa).
2. Pacientes con cálculos vesiculares e ictericia concomitante o colangitis supurativa aguda que no pueden ser
tratados por esfinterotomía endoscópica.
3. Pacientes en quienes la colecistectomía abierta se realiza por diferentes razones, tales como sospecha de cáncer o de la presencia de una fístula bilioentérica o síndrome de Mirizzi, a quienes deberían realizárseles una
palpación del CBD y una colangiografía intraoperatoria; si se ve el cálculo del CBD, puede ser necesaria la
coledocotomía.
4. Pacientes a los que durante la colecistectomía laparoscópica concomitantemente se les encuentran cálculos
del CBD por colangiografía, y el cirujano decide que no pueden ser removidos intraoperatoriamente en la
laparoscopia o postoperatoriamente por una esfinterotomía endoscópica.
Figura 8-16. Colangiografía intraoperatoria que muestra un pequeño cálculo en
el conducto biliar intrapancreático distal, no dilatado, insospechado por el cirujano.
110 Sección III • Vías
biliares
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO
BILIAR COMÚN
La exploración del CBD deber ser a través de una coledocotomía supraduodenal. Aunque los cálculos impactados
en la ampolla pueden descomponerse y removerse por un abordaje supraduodenal, probablemente deberían ser
removidos por medio de una esfinteroplastia transduodenal debido a que esta es menos traumática.
Coledocotomía supraduodenal y exploración del conducto biliar común
Exposición
El hígado y el ángulo hepático del colon se retraen superiormente. El epiplón menor y el estómago se retraen a la
izquierda. Se realiza la maniobra de Kocher (Fig. 8-17).
Técnica
La abertura debe estar en la parte baja del CBD supraduodenal (Fig. 8-18). Un conducto cístico que yace anteriormente o apilado cerca del CBD puede ser fácilmente abierto por error (Fig. 8-19). La bilis se aspira y se envía
para cultivo.
Se introduce un catéter balón de Fogarty (Fogarty et al., 1968) dentro del CBD (Fig. 8-20) y se pasa dentro
del duodeno (Fig. 8-21). El balón se infla y el catéter se retira hasta que choque con la papila. La segunda porción
del duodeno y la cara posterior de la cabeza del páncreas se palpan y se identifica el balón. Cualquier cálculo
presente, generalmente, se puede sentir al chocar contra el eje del catéter. El balón se desinfla y se retira gentilmente a través de la papila; esta es detectada por un alivio repentino en el empuje del catéter. El balón se reinfla
inmediatamente (Fig. 8-21). El catéter se sujeta con la jeringa en la mano izquierda; con una suave tracción
superiormente mediante el fórceps ubicado en la mano derecha del cirujano, el catéter se hala gradualmente hacia
arriba al sitio de la coledocotomía (Fig. 8-22), teniendo cuidado para prevenir que cualquier cálculo se deslice
dentro del árbol biliar proximal.
El catéter se retira, se reinserta hacia arriba dentro de cada conducto biliar principal y el procedimiento se
repite. El CBD se irriga entonces con solución salina. Se pueden evacuar los cálculos pequeños, el sedimento y
los detritus entonces.
Figura 8-17. A, La vesícula biliar se ha removido. La línea punteada indica la incisión en el retroperitoneo para permitir la movilización del duodeno a través
de la maniobra de Kocher (B).
Capítulo 8 • ENFERMEDAD BILIAR BENIGNA Y ANASTOMOSIS 111
Figura 8-18. Dos finas suturas de polidioxanona 3-0 o poligliconato 3-0
910 (Vicryl) se usan para levantar y tensar el conducto biliar común (CBD)
por una incisión de cerca de 1 ó 2 cm de longitud, dependiendo del tamaño
del conducto y del tamaño del cálculo. Si el CBD no está tenso, se pueden
provocar daños a la pared posterior o hacer una incisión irregular.
Figura 8-19. A, El conducto cístico se puede ubicar anterior al conducto
biliar común (CBD) y se puede abrir por error. B, El conducto cístico puede
pasar paralelo al CBD con una entrada baja simulando un conducto dilatado.
Figura 8-20. Se introduce un catéter de Fogarty dentro del conducto con
fórceps, usando la mano derecha. La mano izquierda del cirujano sostiene el
duodeno movilizado y permite la palpación del paso del catéter y de cualquier cálculo dentro de la poción intrapancreática del conducto biliar común.
112 Sección III • Vías
biliares
Figura 8-21. A, El catéter de Fogarty se une a la jeringa y el balón se infla en el duodeno. B, El catéter de Fogarty se retrae con el balón hacia la papila. C y
D, El balón se desinfla y se retira gentilmente hasta que se desliza a través de la papila; el balón se reinfla.
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