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PoderAutorizaciónatagvregion.cl,R.u.t.76.228.819-2óa
________________________R.u.t___________paracontratary/odevolvertag.
Autorizotambiénagenerareldocumentodecobrosihubierainfraccionesdetagsinpagarpara
elrutquesolicitay/odevuelveuntag(requisitosóloparaCostaneraNorteyVespucioSur)
FECHA:_________________
LOCAL:___________________
DatosCliente
Nombre/razónSocial
____________________________________________
Rut
Represantante(s)Legal(es)
RUT(s)
E-MAIL
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Fono
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Dirección
Calle______________________________________________________________
Depto___________
Número__________
Villa/población/condominio/edificio___________________________
Comuna_______________________________________
Vehiculo(encasoderenovacióndetag,ponerigualpatentecontrataypatentedevuelve).
PatenteContrata
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Marca
Modelo
Año
Color
PatenteDevuelve
Serieadevolver
REQUIERESERVICIOPORHABERTRANSITADOSINTAG?SÍ
________
NO
_________
(opcional,paraestauotrapatentesitransitósintagynopagópasediario)
Firma(s)Cliente
Sóloseránefectivaslassuscripcionesdeserviciosquepresentenelanexodebidamentefirmado