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ACTUALIDAD PROFESIONAL
Desde la OMS
Iniciado en 1979, terminó en
2002 el mayor estudio realizado en el mundo sobre las
cardiopatías, los accidentes
cerebrovasculares agudos, los
factores de riesgo y las tendencias en la población. La
elaboración del informe
correspondiente ha requerido
más de un año de trabajo de
los equipos de investigadores
que se ocuparon de 35
poblaciones pertenecientes a
21 países. Según Philippe
Busquin, comisario para la
Investigación de la Unión
Europea, los implicados en el
estudio MONICA «deben
sentirse orgullosos de su
logro». MONICA es una abreviatura especial de la denominación del estudio: «MONItorización de las tendencias y
determinantes en las enfermedades CArdiovasculares».
El aleccionador estudio MONICA
La evolución de las enfermedades cardiovasculares
Poblaciones incluidas
El diseño del proyecto del estudio
MONICA comprendió, en primer
lugar, la designación de poblaciones
bien definidas. En cada una de ellas,
se registraron anualmente
determinados datos administrativos
que incluían información
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demográfica clasificada por edad y
sexo y datos oficiales sobre el
número de defunciones provocadas
por distintas causas. Después, los
investigadores del proyecto
MONICA tenían la responsabilidad
de registrar todos los incidentes
coronarios en grupos de edad
definidos (25 a 64 años) en ambos
sexos en un período de 10 años.
Al comienzo y al final del período
se efectuó también una
monitorización de la atención
prestada a los casos de incidentes
J.A. VALTUEÑA
PRESIDENTE DEL CENTRO INTERNACIONAL
DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD (GINEBRA).
VOL 23 NÚM 6 JUNIO 2004
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coronarios. Al propio tiempo, se
instó a los centros participantes a
que registraran los accidentes
cerebrovasculares (ictus) al mismo
tiempo que las coronariopatías
agudas.
Para que los datos resultantes fueran utilizables, las poblaciones estudiadas tenían que ser relativamente
estables y habitar dentro de límites
geográficos o administrativos bien
definidos. La atención médica para
los casos agudos de coronariopatía o
de ictus tenía que comprender servicios de diagnóstico idóneos, a fin
de facilitar la evaluación de los problemas agudos. Además, los registros
de defunciones habían de presentar
la fiabilidad necesaria, de modo que
las tasas de mortalidad no partieran
de bases erróneas.
Desafortunadamente esos requisitos, indispensables para alcanzar
conclusiones válidas, hicieron que
resultara problemática la inclusión
de poblaciones de países en desarrollo. A principios del decenio de
1980, la mayor parte de la población
mundial no habitaba en países que
pudieran proporcionar certificados
de defunción válidos o los datos demográficos necesarios para el cálculo de las estadísticas de mortalidad.
Esa deficiencia y la necesidad de
comprometer recursos a largo plazo
explican la ausencia en el estudio
MONICA de poblaciones de África, América del Sur y gran parte de
Asia.
En las fases iniciales de planificación se previó que el estudio
comprendería de 10 a 15 poblaciones, pero la gran aceptación
dispensada al proyecto MONICA
hizo que casi se triplicara el número, lo que significó un éxito y,
al mismo tiempo, una causa de
preocupación para la OMS, al resultar el estudio mucho más costoso de lo previsto. Durante la realización del estudio se produjeron
cambios políticos que repercutieron en el número de países incluidos. Así, las 2 Alemanias (del Este
y del Oeste) se unificaron en un
solo país y, por el contrario, la
Unión Soviética se disgregó y dio
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origen a varios países. El número
final de países ascendió a 21, que
comprendieron 35 unidades de
población, 28 europeas y 7 extraeuropeas.
En España, la única población incluida en el estudio MONICA se
hallaba en la zona metropolitana de
Barcelona y tenía como características principales, en relación con los
problemas estudiados, un elevado
tabaquismo y tasas de enfermedades
coronarias bajas, pero en aumento.
La población incluida en el estudio
MONICA-Cataluña fue de 8.990
varones y mujeres. La investigadora
principal fue la Dra. Susana Sans y
su colaborador el Dr. Ignacio Balaguer-Vintró, dotados ambos de un
amplio bagaje de estudios publicados en destacadas revistas internacionales.
Factores de riesgo
examinados
La principal finalidad del estudio
MONICA consistía en impulsar la
prevención. Para ello tenía que dar
respuesta a una pregunta primordial:
¿qué ejerce más influencia en las
tendencias de la mortalidad, la
prevención primaria o el
tratamiento? Conforme a los
resultados obtenidos, ambos factores
son relevantes y es difícil señalar a
cuál de ellos deben conceder más
importancia las autoridades
sanitarias. Tal vez es más fácil
mejorar la atención terapéutica que
aplicar una prevención primaria
estricta, ya que ésta requiere la
colaboración sin fallos de la
población. Los resultados obtenidos
en la provincia de Carelia
septentrional (Finlandia), de una
reducción del 6,5% anual durante
10 años en la tasa de incidentes
coronarios, muestran que la
prevención sistemática a largo plazo
es factible y puede dar notables
resultados.
Los factores de riesgo coronario
que tuvieron en cuenta los investigadores fueron los siguientes: tabaquismo, hipertensión arterial, con-
centración de colesterol, y talla, peso y cintura.
Tabaquismo
Entre los numerosos componentes
del humo del cigarrillo no se sabe
con certeza cuál acelera el desarrollo
de la coronariopatía o el ictus, por
lo que resulta difícil saber lo que
debe medirse. Los cigarrillos varían
en su composición en los distintos
países y en diferentes épocas, lo que
añade una dificultad suplementaria a
cualquier medición estandarizada.
Cuando se inició el estudio MONICA, fumar empezaba ya a ser socialmente inaceptable, de modo que
las respuestas a un cuestionario podían ser intrínsecamente falsas. Por
ello, se instó inicialmente a los centros participantes a que efectuaran
una determinación del tiocianato en
las muestras de sangre tomadas para
determinar la concentración de colesterol.
Más tarde, se observó que la determinación del tiocianato sérico
daba resultados extraños al efectuar
comparaciones entre poblaciones y
se instó a los centros colaboradores a
que determinaran de preferencia el
monóxido carbónico en el aire espirado y la cotinina en el suero.
Tensión arterial
Dado que la determinación de este
elemento no podía conservarse para
su reexamen ulterior, como sucede
con los electrocardiogramas o las
muestras de sangre, era
indispensable una estricta vigilancia
de las distintas variables que pueden
influir en los valores de la tensión
arterial: dispositivos de medición
usados, formación correcta del
personal auxiliar encargado de las
mediciones, tamaño del manguito,
hora del día de la medición,
temperatura de la habitación, etc.
Se observaron considerables variaciones de la tensión arterial en las
diferentes poblaciones estudiadas,
hallándose los valores más altos en la
encuesta inicial (tensión sistólica
media de 146 mmHg en los varones
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y de 144 mmHg en las mujeres) en
la región finlandesa de Kuopio, y los
más bajos en Cataluña (124 mmHg
en los varones) y Halifax, Canadá
(118 en las mujeres). Las mujeres estudiadas en Cataluña se hallan cerca
de las canadienses y presentan una
tensión sistólica media de 122
mmHg.
Igual que sucede con
la mayor parte de las
investigaciones, el estudio
MONICA ha proporcionado
respuestas, pero también
ha planteado numerosas
preguntas nuevas
la obesidad alcanzara la categoría de
problema de salud mundial en el siglo XXI, como así ha sucedido. Al
anotar estos valores en la encuesta,
en ningún momento se tomaron en
consideración las cifras señaladas por
los propios sujetos.
En la parte media de la ejecución
del estudio, se consideró que debían
medirse los perímetros en la cintura
y la cadera, al haberse acumulado
evidencia científica que señalaba a la
obesidad abdominal como factor independiente de riesgo de coronariopatía. Para expresar el peso relativo se determinó en cada sujeto el
índice de masa corporal o índice de
Quetelet, esto es, el peso en kg dividido por el cuadrado de la altura
expresado en metros. Se definieron
el sobrepeso y la obesidad como valores iguales o superiores a 25 y 30
kg/m2, respectivamente.
Lecciones obtenidas
Colesterol
El colesterol total fue el único factor
de riesgo medido en el laboratorio.
Presenta variaciones estacionales
(valor más alto en invierno en muchas poblaciones), pero no da variaciones apreciables en función de la
hora del día o de la situación de
ayuno, o no, del individuo examinado. Entre las posibles causas de
variabilidad, o sesgos preanalíticos,
destacaron el uso, o no, de un torniquete, la postura de la persona durante la punción venosa, las estaciones del año en que se efectuaron las
tomas, la temperatura y otras condiciones del almacenamiento de las
muestras y el material (plasma o
suero) utilizado para las determinaciones. Para que la punción venosa
no influyera en los valores de la tensión arterial, ésta se midió un día
antes.
Talla, peso y cintura
En las fases de planificación del estudio MONICA nadie preveía que
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Tal vez la principal conclusión que
puede deducirse del estudio MONICA es que en el sector de la salud ningún avance puede considerarse definitivo y que el personal
asistencial (médico, farmacéutico y
de enfermería) tiene que ejercer una
vigilancia constante. Mientras que
ha disminuido el riesgo vinculado al
tabaquismo, la obesidad lo está sustituyendo con creces como elemento
peyorativo en la etiología de las enfermedades cardiovasculares. Así, la
clásica balanza que se halla en todas
las farmacias españolas puede ser un
importante factor contribuyente a la
vigilancia de la salud que cada persona debe imponerse.
Igual que sucede con la mayor
parte de las investigaciones, el estudio MONICA ha proporcionado
respuestas, pero también ha planteado numerosas preguntas nuevas. La
consecuencia más inmediata es que
inspirará nuevas investigaciones sobre la prevención. Durante los 20
años de realización del estudio MONICA se ha producido un cambio
significativo en la carga mundial de
las enfermedades cardiovasculares.
Cuando se inició, éstas tenían un
claro predominio en los países industrializados, pero a comienzos del
siglo XXI la mayor parte de las defunciones por enfermedades cardiovasculares tienen lugar en los países
en desarrollo.
Tabaquismo
En conjunto, las corononariopatías
agudas entre los 35 y los 64 años
han sido de cuatro a cinco veces
más frecuentes en los varones que
en las mujeres, pero a medida que
éstas fuman más, la diferencia tiende
a disminuir e incluso a invertirse.
Las mujeres de Glasgow (Escocia) y
Belfast (Irlanda del Norte) presentan
tasas de cardiopatías agudas superiores a las de los varones de la Europa
meridional, seguramente porque
son las personas del planeta que más
fuman. En ese sentido, es digno de
señalar el aumento del porcentaje de
fumadoras registrado en Cataluña
en los 10 años de duración del estudio, habiéndose producido sólo en
otras dos zonas europeas: Alemania
meridional y Polonia meridional.
Tensión arterial
En el período comprendido en el
estudio MONICA, el 66% de las
poblaciones masculinas estudiadas
mostraron un descenso de la tensión
arterial sistólica media, mientras que
el resto presentó un aumento. En la
población femenina, la tendencia
descendente fue más manifiesta,
pues sólo 7 zonas presentaron un
aumento, especialmente manifiesto
en Yugoslavia, lo que mostró una
vez más la acción nociva de factores
estresantes tales como los problemas
de subsistencia o bélicos.
Colesterolemia total
La comparación entre grupos se vio
complicada por la utilización de 2
modos distintos de medición de la
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colesterolemia total: el sistema SI en mmol/l o
el sistema tradicional en mg/dl. En lo que respecta a los cambios observados en el curso del
estudio en Cataluña (la única colectividad española incluida), es digno de señalar el descenso notado en la población masculina, en
comparación con la estabilidad mostrada por
las mujeres. Aunque la OMS trató de que el
estudio MONICA comprendiera la determinación del cHDL, la normalización resultó insatisfactoria y por ello no pudo incluirse.
En el período comprendido
en el estudio MONICA, el 66%
de las poblaciones masculinas
estudiadas mostraron un descenso
de la tensión arterial sistólica media,
mientras que el resto presentó
un aumento
Obesidad
En el curso del estudio se produjeron claras
variaciones en la posición relativa de las diferentes poblaciones estudiadas, por ejemplo, las
poblaciones masculina y femenina de China
son sistemáticamente las más delgadas. En lo
que respecta a la población catalana, los varones se hallan en la parte media de los grupos
estudiados, mientras que las mujeres presentan
mayor índice de masa corporal medio al terminar el estudio que en su inicio, esto es,
muestran una tendencia clara no sólo a fumar
más, sino a comer en exceso.
Cambiar los comportamientos es una ardua
tarea, en particular cuando éstos van en contra
de los intereses comerciales dominantes. De
ahí la importancia del contacto personal del
farmacéutico o del médico, que pueden individualizar los mensajes de prevención adaptándolos a las características de cada persona. ■
Para más información
En el curso de la ejecución del estudio
MONICA, tanto la OMS como las entidades
participantes han creado numerosos sitios web.
Entre ellos resulta especialmente informativo
el siguiente: http://www.ktl.fi/monica/
public/publications.htm
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