Neumonías Absceso de Pulmón Bronquiectasias Curso 2007-2008 Prof. Juan Jiménez Alonso Neumonías Clasificación: extrahospitalarias institucionalizados floras y gravedad distintas intrahospitalarias inflamación pulmonar de origen infeccioso muchos gérmenes, cuadros clínicos diversos N. Extrahospitalarias causa más frecuente de muerte de origen infeccioso 1% de todas las consultas en Atención 1ª 3% de los ingresos hospitalarios 5 veces más frecuente en mayores de 65 a etiología - En España: 1º neumococo en 50% de caso - El 2º: Mycoplasma penumoniae (40%) (jóvenes en internados, cuarteles...) - Chlamydia pneumoniae (15%). -Virus influenza A y B, parainfluenzae 1,2,3, adenovirus - VRS (10%) (niños-invierno; facilitan infección posterior por Staphylococcus spp. y Haemophilus) Neumococo Haemophilus influenzae (5%) Moxarella catarrhalis 1%) (EPOC, ancianos) (EPOC) Legionella pneumophila (1-15%) (depósitos refrigeración, fumadores...BROTES) Coxiella Burnetii (Fiebre Q-10%;Canarias-p. vasco) Gram negativos (E. coli, klebsiella, Pseudomonas spp.…; crónicos, ancianos institucionalizados) Otros: S. aureus, P. jiroveci, anaerobios, hongos,TBC... Gran variabilidad geográfica En el 50% no se identifica el germen (neumococo...?) Factores de riesgo para gérmenes no habituales -Edad > 65 años - Institucionalizados - Comorbilidad (EPOC, IC, diabetes, IRC, alcoholismo, inmunodepresión, cardiopatía) - Ingreso hospitalario reciente - Nivel conciencia - aspiración Patogenia macrófagos reclutan PMN (C5a y citocina) infección Estado huésped: tos, glotis, moco, cilios, IgA, IgG, macrófagos. Estrés Inóculo bacteriano: (vía hematógena, inhalatoria, colonización, aspiración secreciones en sueño..). Grado de virulencia, resistencias... A. Patológica infiltrado de PMN; exudación de proteínas plasmáticas en alveolos; si los gérmenes son muy agresivos: necrosis - abscesos Neumonía lobar congestión,hepatización roja, gris y resolución Bronconeumonía -peor delimitada N. intersticial; n. miliar; Historia clínica tos en un 90% de los casos disnea en el 70% expectoración en el 65% dolor pleurítico en el 45% En los ancianos los cuadros son mucho menos Expresivos: confusión hemoptisis en el 15% Síntomas generales: fiebre astenia, anorexia, cefalea, mialgias... Examen físico soplo tubárico (egofonia) matidez a la percusión vibraciones vocales Signos generales: taquicardia, taquipnea Diagnóstico diag. dif.: tumores, TEP Rx: inespecífica, pero sugerente patrones: condensación, intersticial, cavitado...destructivo...TAC Leucocitosis, PCR y CULTIVOS +... Anatomía patológica Historia clínica Examen físico RX Rx Infiltrado Lobar Infiltrado intersticial difuso Neumonía varicelosa Neumonía gripal Cultivos esputo: problemas recogida Gram: usado; no identifica germen Cultivo: permite dx rápido (PCR:DNA) sangre: + 20%. Alta especificidad orina: Ag. Neumocócico, legionella otros: l. Pleural, serología en atípicas (IFI-indirecta-seroconversión) (dx tardío). Técnicas invasivas (punción transtorácica, muestras a través broncoscopio, lavado broncoalveolar...) Datos orientativos germen ** datos epidemiológicos - enf. base ** aumento CPK y descenso Na++ (legionella) ** mucho aumento PCR (bacterias) Clasificación clínica Típicas: clínica y Rx características Atípicas: menos clínica y más Rx Insidiosa, tos seca, sin expectoración ni escalofríos y más odinofagia. Cefalea-artromialgias-síntomas digestivos y la Rx con infiltrados intersticial. Complicaciones: anemia hemolítica, mielitis, hepatitis, alteraciones electrolíticas. Típicas Atípicas Evolución (I) La mejoría clínica (fiebre, leucocitosis) se suele producir en 2-3 días La tos persiste alrededor de 1 semana Los estertores crepitantes se pueden auscultar durante más de una semana Evolución (II) La mitad de los pacientes tienen una resolución radiológica en 2 semanas y el 66% en el primer mes. Hay formas clínicas de más lenta resolución, y no requieren prolongación del tratamiento antibiótico. Tratamiento 50-80% tratables ambulatoriamente - SEPAR: amoxicilina 1g/8h v.o - Mycoplasma-Legionella-Fiebre Q-Psitacosis: macrólido o tetraciclina (20 días) o eritromicina 500 mg/6h ó claritromicina 500 mg/12 h ó azitromicina 500 mg/12 h (5 d.) Otras sociedades científicas betalactámico si es neumonía típica o quinolona (levofloxacino) – eficaz en atípicas • • macrólidos 1ª elección (< 60 años) • gérmenes menos habituales: cefuroxima o amoxi-clavulánico (neumococo, haeophilus, gram-) Neumonías graves hospitalización • cefalosporina 3ª: • Confusión Elevación de urea FR > 30 rpm.TA < 90/60 mmHg – cefotaxima iv, ceftriaxona iv o amoxiclavulánico iv + eritromicina si se sospecha atípica • o quinolona – levofloxacino • Si se sospecha pseudomona: piperacilina-tazobactan/Ceftazidima/Ertapenem /Meropenem/imipenem/cilastatina o quinolona Complicaciones • Derrame metaneumónico: – respuesta inflamatoria pleural • Abscesos, infartos, cavidades, fístulas • Empiema: 2% – (líquido pleural pH <7.1, pus, rentabilidad del Gram) • Endocarditis • Meningitis Pronóstico -4ª causa de muerte en países desarrollados -la mortalidad global de la NEH que requiere ingreso se estima en torno al 14%. •> mortalidad con > edad, cuando hay hipotensión o hipotermia o patología asociada (diabetes mellitus, neoplasias y deterioro del estado mental, etc.). •Ciertos patógenos, la bacteriemia, leucopenia y la afectación radiológica de más de un lóbulo también se relacionan con una mayor mortalidad Prevención Control de las enfermedades crónicas Abandono del hábito tabáquico y enólico Vacuna antigripal anual. Vacuna antineumocócica cada 5 años en: inmunocompetentes con enf.crónicas > de 65 años inmunodeprimidos Protege entre 3-5 años esplenectomizados Neumonías Intrahospitalarias infección del parénquima pulmonar después de, como mínimo, 48-72 h de hospitalización. Incidencia: 4 a 7 casos por cada 1.000 altas. En pacientes con intubación orotraqueal prolongada la incidencia es del 25%. Mortalidad entre el 25 y el 70% Patogenia a) microaspiración a las vías aéreas de contenido orofaríngeo y/o gástrico colonizado por bacterias, (más frecuente) b) inoculación directa a través de aerosoles diseminación hematógena de otros focos sépticos c) diseminación hematógena de otros focos sépticos Etiología (I) - Los bacilos Gram - entéricos y St. aureus son los más frecuentes - En los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, los BGN y P. aeruginosa, S. aureus,Candida albicans y Aspergillus fumigatus Etiología (II) - Acinetobacter spp y Strenotrophomonas maltophila, son una causa no infrecuente de neumonía adquirida durante la ventilación mecánica. - A veces S. pneumoniae y al H. influenzae. - Valorar etiología polimicrobiana Clínica Cambios en el aspecto del esputo respecto a los días precedentes, taquipnea, cianosis Los signos clásicos de consolidación pulmonar (incremento de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, estertores crepitantes y soplo tubárico) no suelen estar presentes. infiltrados en Rx. Focos bronconeumónicos bilaterales. Derrame pleural o absceso pulmonar. Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Tratamiento Grupo 1. Pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos y neumonía no grave o con neumonía grave precoz (menos de 5 días de hospitalización): cefalosporina de 3ª (cefotaxima o ceftriaxona) más macrólido ó amoxicilinaclavulánico 2g/iv/8h Tratamiento Grupo 2. Pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para microorganismos específicos: se tratarán como los del primer grupo, pero además se añadirá el antibiótico especifico según el factor de riesgo Tratamiento Grupo 3. Pacientes con neumonía grave (tardía) sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo: Aminoglicósido + betalactámico antipseudomónico, o bien una fluoroquinolona. En los casos por S. aureus meticilín resistente endémico en el hospital: vancomicina (o teicoplanina) ó linezolid (si fracaso renal) ó daptomicina Absceso de Pulmón • colección supurada con una sola cavidad de material purulento y nivel hidroaéreo – varias cavidades en la neumonía necrosante • Etiología: – inf. mixtas-anaerobios y aorobios de la flora orofaríngea: • Peptoestreptococos, prevotella,porfiromonas,fusobacterias • Gram – si fue de adquisición hospitalaria • Patogenia: – aspiración nasofaríngea: no reflejo glótico, problemas deglución – microaspiraciones nocturnas en enfermedad periodontal – microaspiraciones en EPOC, Ca pulmón o cuerpo extraño Clínica • 70% comienzo agudo con fiebre, escalofrío, sudoración, y dolor pleurítico. 30% solapado: febrícula y tos escasa • Expectoración fétida abundante - vómica • signos de consolidación • acropaquias si larga evolución Diagnóstico • Historia Clínica y Examen Físico • Estudios de imagen: Tx y TAC a veces • Leucocitosis Anemia • Esputo contaminado y no es válido – hemocultivo poco sensible – *** técnicas invasivas – cultivo pleural extenso foco excavado, con nivel hidroaéreo en ortostatismo, afectando a lóbulo medio y superior de pulmón derecho. nivel hidroaéreo y extensión a tejido vecino (flechas largas) Complicaciones • empiema pleural • diseminación broncógena bilateral • metástasis sépticas cerebrales Tratamiento.– Amoxi clavulánico 2 g/8 hrs. iv o clindamicina 600 mg/ 6 hrs. iv o ampicilina sulbactam o impipenen – drenaje quirúrgico percutáneo o pleural Bronquiectasias • Dilataciones bronquiales permanentes; focales o difusas; con destrucción, inflamación, fibrosis y acúmulo de material purulento • Tipos: cilíndricas varicosas quísticas Etiopatogenia • La causa más frecuente INFECCIÓN: esta desencadena respuesta inflamatoria del huesped, que empeora la protección ante infección y se crea un círculo de refuerzo. –Pseudomonas, haemophilus, adenovirus, virus gripe, St. Aureus, klebsiella, anaerobios, TBC, VIH… – Aspergilosis pulmonar alérgica • Discinesias ciliares (Kartagener) • Fibrosis quística •Síndrome de las uñas amarillas (bronquiectasias hipoplasia linfática, linfedema, derrame pleural y uñas amarillas) •Exposición a amoniaco, ácidos gástricos • Síndrome de Sjögren, Colitis ulcerosa, AR Síndrome de Kartagener: transposición visceral, sinusitis y bronquiectasias A: sección transversal de cilio normal; B: sección de cilio afectado con ausencia de brazos de dineína y ausencia de 2 microtúbulos periféricos. Clínica • • • • tos persistente, expectoración purulenta 60% hemoptisis, ocasionalmente masivas crepitantes, roncus, sibilancias acropaquias •complicaciones: neumonía, amiloidosis Estudios de imagen Inespecíficos en Rx simple TACAR Ha sustituido a la broncografía broncografía Diagnóstico - Tratamiento • Diagnóstico.– clínica, auscultación, esputo, cloruro (sudor) – pruebas de función respiratoria – Serologías aspergillus, IGs – broncoscopia especialmente en B focales • • • • Tratamiento.eliminar problema subyacente facilitar eliminación secreciones control de la infección Red •www.hospitalvirgendela snieves.org/profesionale s/servicios+medicos/me dicina+interna.htm