Imprimir Artículo

1
ATENCIÓN PEDIATRICA
GUIAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
(ACTUALIZACION JULIO 2004)
INSTITUTO DE PEDIATRIA
FACULTAD DE MEDICINA / M.S.P.
HOSPITAL PEDIÁTRICO
CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL
2
IV. NEUMONÍA DE PROBABLE ETIOLOGÍA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD. (No incluye al recién nacido en los primeros 7 días de vida)
Definición: Inflamación aguda del pulmón que afecta sus diferentes estructuras (broncoalveolar, pleural)
con predominio variable de ellas, producida por bacterias. Ocurre durante todo el año con predominio en
los meses fríos.
Etiología:
Streptococcus pneumoniae es el agente más frecuentemente involucrado.
Staphylococcus aureus es una causa rara de neumonia. A partir del año 2003 se han presentado casos
provocados por S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad..
Haemophilus influenzae tipo b es una causa rara desde que se ha introducido la vacuna conjugada a partir
de los dos meses de edad.
Haemophilus influenzae no tipificable o de otros serotipos es también causa rara de neumonía.
Streptococcus pyogenes es un agente muy poco frecuente de neumonía.
Otras bacterias se deben tener en cuenta según la presentación clínica (neumonia atípica) : Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci o Chlamydia trachomatis (< 6 meses).
Mycobacterium tuberculosis puede presentarse como forma neumónica.
Diagnóstico clínico- radiológico:
Síntomas y signos respiratorios
• Tos: fecha de inicio; características (seca, catarral, en accesos); intensidad; ritmo horario; fenómenos
acompañantes (congestión facial, vómitos, cianosis).
•Expectoración: aparece en el niño escolar (salvo asmáticos, tos convulsa, bronquiectasias);
características (mucosa, purulenta, con sangre); volumen.
• Insuficiencia ventilatoria: polipnea; tiraje; aleteo nasal.
• Insuficiencia respiratoria: depresión neurosíquica, excitación, cianosis.
• Dolor pleural: respiración contenida; quejido espiratorio; puntada de lado, dolor referido al hombro o al
abdomen en el niño grande.
• Síndrome de condensación a bronquio permeable: matidez, broncofonía, soplo tubario, estertores
crepitantes.
• Síndrome en menos: matidez, disminución del MAV.
• Síntomas generales vinculados a la infección: hipertermia (fecha de inicio, tipo de curva febril);
anorexia o rechazo del alimento; astenia, decaimiento, depresión; adelgazamiento; cefalea (en niños
grandes).
• Otros: vómitos; lesiones de piel; dolor abdominal, síntomas de íleo paralítico (sobre todo en neumonias
basales); herpes labial; subictericia, orina oscura; meningismo (sobre todo en neumonias de vértice
derecho);irritabilidad.
Paraclínica:
•Radiografía de tórax frente.
- Infiltrado alveolar, infiltrado pulmonar denso de aspecto homogéneo con o sin broncograma
aéreo.
- Condensación: infiltrado alveolar confluente denso, habitualmente homogéneo que compromete
un lóbulo completo, un segmento o parte de un segmento pulmonar.
- Derrame pleural, neumatoceles.
- Si se sospecha proceso retrocardíaco no evidenciado en ésta, solicitar perfil.
• En caso de derrame pleural, realizar punción pleural con fines diagnósticos y solicitar: estudio
citoquímico y bacteriológico: directo, cultivo e investigación de antígenos bacterianos. Estudio de
susceptibilidad antimicrobiana: S.pneumoniae determinación de CIM para penicilina y ceftriaxona;
H.influenzae antibiograma y determinación de betalactamasa; S. aureus antibiograma (si está disponible,
investigación de PBP2).
• Ecografía: No está indicada para realizar toracocentesis si existen signos radiológicos claros de derrame
pleural. Es útil cuando se sospecha loculación en casos evolucionados, o frente a la duda entre derrame y
engrosamiento pleural.
• Realizar uno o dos hemocultivos, separados entre sí por 30 minutos, antes de comenzar antibióticos.
3
Dada la aparición de gérmenes resistentes se deben realizar esfuerzos para lograr conocer la etiología
(hemocultivo, cultivo de líquido pleural, otras muestras de pulmón, lesiones de piel) y procurar obtener
informe preliminar en las primeras 24 horas para adecuar el tratamiento si es pertinente.
Debe tenerse en cuenta que en la neumonía neumocócica la posibilidad de confirmar el germen es de
alrededor del 10 % . En la neumonía por S. aureus el porcentaje asciende hasta el 30 % y a un 90 % en
aquellas con diseminación sistémica.
• Si se sospecha tuberculosis al inicio o en la evolución: prueba tuberculínica, intradermorreacción con
PPD (2 UT por 0,1 cc). Baciloscopía y cultivo en lavado gástrico o expectoración o lavado
bronquioloalveolar si es necesario.
• Hemograma completo, con clasificación.
• Proteína C reactiva.
• En los pacientes que presentan signos de severidad valorar: gasometría, función renal y hepática,
ionograma, crasis sanguínea.
Formas clínico- radiológicas que pueden orientar al diagnóstico etiológico:
Neumonía neumocócica: radiológicamente la forma más frecuente es la lobar condensante; puede haber
derrame pleural (serofibrinoso o empiema) y neumatoceles. Si no hay complicaciones evoluciona a la
mejoría clínica después de 48 – 72 hs luego de la institución del tratamiento antibiótico. Los niños con
empiema tienen una evolución más prolongada de los síntomas y signos de neumonia. Algunos niños
pueden presentar sepsis y shock séptico, inicialmente o en la evolución.
Factores predisponentes: infección viral previa, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, fibrosis
quística.
Neumonía por S. aureus: comienzo abrupto con signos y síntomas similares a los de la neumonía
neumocócica; frecuentemente tiene un curso clínico y radiológico rápidamente progresivo y severo.
Extensión del foco, compromiso radiológico bilateral, empiema y neumatoceles desde el inicio de la
enfermedad. Puede presentar curso fulminante, sepsis, shock séptico y shock tóxico al inicio o en la
evolución.
Factores predisponentes: sarampión, varicela, influenza, lesiones en piel, osteomielitis, fibrosis quística.
Puede no existir factores predisponentes.
Neumonía por S. pyogenes: menos frecuentemente puede producir un cuadro clínico similar a S. aureus.
La presencia de erupción escarlatiniforme debe orientar a S.pyogenes o S.,aureus.
Criterios de internación
• Vinculados al medio socio–económico:
- Dificultad para acceder al sistema de asistencia,
- Posibilidad de no cumplimiento del tratamiento o control.
• Menores de 2 meses.
• Desnutrición severa.
• Tiraje subcostal, quejido espiratorio.
• Derrame pleural.
• Neumonía multilobar.
• Signos de hipoxemia.
• Saturación de O2 < 95% respirando al aire.
• Signos de sepsis, shock séptico.
• Leucopenia (< 5000 GB/mm3)
• No puede beber o alimentarse.
• Enfermedad cardio – respiratoria asociada.
Criterios de severidad o mala evolución
Clínicos:
• Compromiso del estado general.
• Instalación o agravación de insuficiencia respiratoria: agravación del SFR, disminución de la saturación
de O2, gasometría compatible.
• Hipotensión arterial.
• Neumonía multilobar.
• Aparición de síntomas y signos de sepsis.
• Empiema acompañado de algún otro criterio de severidad.
• Paciente inmunocomprometido.
4
Paraclínicos:
• Radiografía de tórax: extensión del foco, instalación de derrame o pioneumatocele.
• Ecografía de tórax: aumento del derrame, tabiques, loculación.
• Si después de descartar complicaciones parenquimatosas y/o pleurales y adecuar el tratamiento a los
resultados microbiológicos persisten elementos de mala evolución, considerar alteraciones de la
inmunidad, congénitas o adquiridas, en especial VIH; investigar otras infecciones específicas
(tuberculosis, Pneumocystis carinii, etc.).
Tratamiento
• Posición: semisentado o cama a 45º en lactantes.
• Alimentación: prestar especial atención al soporte nutricional.
• Oxigenoterapia por cánula nasal 1-3 l/min o por máscara simple o máscara con reservorio con una
buena adaptación, con flujo de oxígeno entre 8 y 10 l/min para evitar que la saturación de O2 sea inferior
a 95%.
• Antitérmicos, analgésicos, según necesidad.
• No dar sedantes, antitusígenos ni expectorantes.
• Si se confirma empiema (pus o dos criterios citoquimicos) el drenaje debe realizarse lo antes posible.
Tener presente que el tratamiento antibiótico no sustituye nunca el tratamiento quirúrgico oportuno. Ver
algoritmo de derrame.
• Antibióticos (paciente hospitalizado). La elección del antibiótico para el tratamiento empírico inicial
dependerá de la presentación clínica, la radiología, la edad del paciente y antecedentes epidemiológicos:
Menores de 7 a 29 días:
Ampicilina 200 mg/kg/día, por i.v., cada 8 horas, más
Cefotaxime 100 mg/kg/día por i.v. cada 8 horas
Si se plantea Chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/día por v.o. en 2 dosis durante 15 días. Si no se dispone
de claritromicina, usar eritromicina 50 mg/kg/día v.o. en 3 dosis durante 15 días.
De 1 mes a 5 años:
Ampicilina 300 mg/kg/día en 4 dosis (máximo 6 gramos/día). Se comienza su administración por vía i.v.
Si en 48–72 horas evoluciona bien, pasar a amoxicilina vía oral 100 mg/kg/día cada 8 horas hasta
completar tratamiento.
Si la evolución es desfavorable, en caso de neumonía neumocócica probable o confirmada, aumentar la
dosis de ampicilina a 400 mg/kg/día en 6 dosis.
Si se plantea Chlamydia o Mycoplasma: claritromicina 15 mg/kg/día, v.o. en 2 dosis durante 15 días sólo
o asociado a β-lactámicos.
Mayores de 5 años:
- Ampicilina, igual que en el caso anterior, o penicilina cristalina 200.000 U/kg/día i.v. en 4 ó 6 dosis.
Si en 48–72 horas evoluciona bien, pasar a amoxicilina vía oral 100 mg/kg/día cada 8 horas hasta
completar tratamiento.
- Si se plantea Mycoplasma o Chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/día en dos dosis durante 15 días o
azitromicina 10 mg/kg/día en 1 dosis diaria durante 3 a 5 días.
En aquellos en los que la presentación clínica no permita definir entre probable neumonía neumocócica o
atípica se recomienda asociar β lactámicos + macrólidos.
• Neumonía de probable etiología estafilocócica, paciente no séptico.
El antibiótico empírico inicial debe ser adecuado para S. aureus meticilino resistente adquirido en la
comunidad:
- clindamicina: 30 a 40 mg/kg/día en 3 dosis.
Si la evolución es favorable después de 72 hs de apirexia y dependiendo de las complicaciones
pulmonares o pleurales completar como mínimo 21 días de antibiótico con v/o con clindamicina (solo se
dispone de comprimidos o trimetoprin sufametoxazol o cefradina o cefuroxime, según susceptibilidad.
• Paciente grave (formas rápidamente evolutivas, sepsis):
- En estos pacientes el tratamiento empírico inicial es ceftriaxona 100 mg/kg/día en dos dosis i/v más
vancomina 40 mg/kg/día en 4 dosis.
5
• Adecuación según resultados microbiológicos:
- Si se aisla Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina (CIM mayor o igual a 4 µ/ml) y la
evolución es mala, adecuar la terapéutica a la sensibilidad antibiótica. Si es sensible a cefalosporinas de 3ª
generación (CIM igual o menor a 0,5 µ/ml) o con sensibilidad intermedia a las mismas (CIM 1 µ/ml), usar
Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis i.v. Si es resistente a ceftriaxona (CIM ≥ 2 µ/ml), usar el antibiótico
adecuado a la sensibilidad del germen (vancomina, clindamicina, etc).
- Si se aíslan otros gérmenes (Stapylococcus aureus, Haemphilus influenzae, etc. ) adecuar el tratamiento
de acuerdo a su susceptibilidad.
- Duración del tratamiento: 10 días o hasta que desaparezcan los signos clínicos. Si presenta empiema un
mínimo de 21 días de tratamiento será necesario.
Criterios de alta
• Apirexia 48 horas.
• Mejoría del estado general.
• Mejoría o desaparición del SFR.
• Referencia para control ambulatorio al nivel que corresponda.
Algoritmo Empiema
Derrame paraneumónico
o sospecha de derrame
Derrame
Rx tórax
Eventual ecografía: duda diagnóstica
o
sospecha de derrame tabicado
No derrame
Tratamiento médico
Punción diagnóstica:
LDH
Glucosa
pH
Células
> 1000 1000-200 200
0.40
0.40-0.80 0.80
<7
7 - 7.20 7.20
PMN Monocitos -
PUS
DRENAJE
Funciona
No funciona
Se retira el drenaje cuando no cumpla función.
Ecografía No derrame, se retira
Derrame, se recoloca o toracotomía si el derrame está tabicado o se
sospecha absceso.
6
V- OSTEOMIELITIS/ARTRITIS AGUDA
Es la infección localizada en el hueso, en su mayoría de origen hematógeno a partir de focos infecciosos a
distancia, el foco puede no ser evidente. También se puede producir por inoculación directa por punción,
o a punto de partida de fracturas abiertas o por contigüidad de focos adyacentes.
En el recién nacido y en el lactante (menor de 18 meses) a menudo compromete la articulación más
próxima y se transforma en una osteoartritis.
Etiología
El agente etiológico varía según la edad del paciente y la condición inmunitaria del paciente como se
muestra en el siguiente cuadro:
Osteomielitis/artritis séptica aguda. Microorganismo/s más probables.
Edad
•
< 2 meses
Microorganismo
Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Staphylococcus aureus,
Enterobacterias (E. coli), S. pneumoniae.
Raros: candida, Staphylococcus coagulasa negativo
•
2 meses a 2 años
S. aureus, Streptococcus pyogenes (Grupo A),
S. pneumoniae, H. influenzae tipo b
•
> 2 años
S.aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae.
Situaciones especiales
•
•
•
•
•
Hemoglobinopatía:
Inmunodeprimidos:
Artritis en adolescente:
Punción a través
de calzado:
Foco contiguo:
Salmonella, S.pneumoniae
Enterobacterias, Hongos
Neisseria gonorrhoeae
Pseudomonas, S. aureus .
Bacteroides, Fusobacterium,
Streptococcus, Clostridium etc
Criterios de internación
Todos los casos sospechosos y los confirmados ingresan para certificar el diagnóstico e iniciar lo antes
posible el tratamiento médico-quirúrgico.
Diagnóstico paraclínico
Diagnóstico etiológico
Hemocultivos: se realizan 2 tomas separadas por un intervalo de 30 minutos.
Estudio microbiológico: cultivo y estudio de susceptibilidad antimicrobiana de cualquier foco infeccioso
coexistente.
Punción ósea, articular o de zonas adyacentes, para cultivo y susceptibilidad antimicrobiana. La zona
de punción debe ser la de mayor dolor y la preparación para dicha maniobra debe ser quirúrgica:
desinfección cuidadosa de la piel, campos estériles, guantes en el operador. Se punza con aguja gruesa, y
si no se obtiene material por fuera del hueso, se atraviesa el periostio, y se aspira. Del material obtenido
se envían muestras para estudio microbiológico. Si se obtiene pus con facilidad en la zona subperióstica,
consulta con el traumatólogo a la brevedad para plantear el posible drenaje quirúrgico.
Diagnóstico lesional
- Radiografías óseas: rara vez muestran alteraciones antes de los 10 a 15 días de evolución. En los
primeros días de la enfermedad puede mostrar discreto edema de las partes blandas, aumento de la
separación entre el hueso y los tejidos blandos. Es de valor comparar la radiografía con otra de igual zona
sana. Las radiografías se piden al ingreso y en la evolución a los 15 días; el hecho de no encontrar
7
lesiones en ninguna de las dos, es por tratamiento precoz y de buen pronóstico. Las lesiones óseas que
pueden verse son fundamentalmente de dos tipos: a) destrucción, b) neoformación. Al inicio se ven zonas
radiolúcidas metafisarias y luego alteraciones periósticas.
-Centellografía esquelética: se realiza con Tecnecio marcado, y aporta como datos valiosos:
a) confirmación del diagnóstico, mostrando zona de hipercaptación a nivel lesional;
b) puede evidenciar alguna otra zona de hipercaptación que hubiera pasado inadvertida clínicamente.
Rara y fundamentalmente cuando el proceso provoca gran tumefacción de la zona afectada y bloqueo
circulatorio, la centellografía puede mostrar hipocaptación.
- Parámetros biológicos de actividad infecciosa:
- Hemograma completo con clasificación leucocitaria: puede mostrar hiperleucocitosis con desviación a
izquierda.
- VES, habitualmente elevada.
- Proteína C reactiva: igual que la VES frecuentemente es positiva.
Tratamiento
Es médico-quirúrgico y de urgencia, debe realizarse en conjunto entre el pediatra y el traumatólogo.
Objetivos: 1) combatir la infección y 2) evitar secuelas.
Drenaje quirúrgico
Debe ser inmediato si se obtuvo pus del espacio subperióstico o articular. Sus fines son: evacuar el pus,
mejorar el flujo sanguíneo comprometido por el proceso supurativo (que en general está a tensión), aliviar
el dolor.
Cuando no hay pus al realizar la punción, el tratamiento quirúrgico puede plantearse en la evolución:
- si a las 48 ó 72 horas de la evolución no se produce mejoría del estado general, ni normalización de la
curva térmica y se tiene la certeza de estar utilizando el antibiótico adecuado;
- si en las radiografías evolutivas aparecen imágenes de secuestro óseo.
Tratamiento médico
Reposo en cama, que debe ser lo más estricto posible en la medida que la osteomielitis compromete la
función locomotora.
Si la mejoría del estado general, luego de iniciado el tratamiento, hace que el paciente no guarde el reposo
necesario se discutirá con el traumatólogo la posibilidad de inmovilización del miembro.
Se recurrirá a inmovilización o tracciones de acuerdo con el traumatólogo, en caso de posiciones viciosas
de los miembros.
Antibiótico:
El tratamiento inicial es empírico y se comienza inmediatamente después de obtenidos los cultivos.
Se excluyen los pacientes con situaciones clínicas especiales.
• Paciente no séptico.
El tratamiento empírico inicial se realizará de acuerdo al germen sospechado y a la información
epidemiológica local.
- S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (no multiresistente, sensible a gentamicina,
trimetoprim sulfametoxazol y generalmente sensible a clindamicina) debe ser tenido en cuenta. Se
comenzará con cefuroxime + gentamicina i/v o clindamicina i/v; en 24 - 48 horas se adecuará el
tratamiento a resultado microbiológico. Otras opciones para el tratamiento empírico inicial adecuadas:
cefradina + gentamicina si el niño está bien vacunado con vacuna H. influenzae tibo b.
- Si se informa S. aureus meticilino resistente se sustituye cefuroxime por clindamicina.
- Si se aisla S. aureus meticilino susceptible o S. pyogenes se continúa el tratamiento con cefuroxime o
cefradina según susceptibilidad.
• Paciente con infección grave o sepsis, shock séptico o shock tóxico.
El tratamiento empírico inicial recomendado es vancomicina i/v + clindamicina i/v. En 24-48 horas se
adecuará el tratamiento a resultado microbiológico.
-Si se informa S. aureus meticilino resistente adquirido en comunidad se adecua a resultados de
susceptibilidad, se continuará con clindamina, trimetoprin-sulfametoxazol o vancomina i/v.
-Si se aisla S. aureus meticilino susceptible o S. pyogenes se continúa el tratamiento con cefuroxime o
cefradina.
8
Se procurará obtener un informe del estudio bacteriológico en las primeras 24 – 48 hs, para adecuar el
regimen de antimicrobianos.
Duración del tratamiento con antibióticos:
Si la respuesta al tratamiento inicial es rápida, no requiere drenaje quirúrgico y los parámetros biológicos
han vuelto a la normalidad se recomienda un mínimo de 2 semanas por vía intravenosa, a veces seguido
de 10 a 15 días de tratamiento oral.
Según la gravedad, el tratamiento por vía oral puede prolongarse hasta 2-3 meses.
Controles
Clínicos
Estado general, curva térmica, curva ponderal, apetito, signos inflamatorios locales, aparición de nuevos
focos.
Paraclínicos
Leucocitosis.
PCR.
VES.
Se realizará a la semana de comenzado el tratamiento y luego si es necesario, en forma semanal.
Los exámenes centellográficos no se repiten a menos que la evolución sea desfavorable.
Radiografía de la zona afectada a los 15 días del comienzo y al alta.
Criterios de alta
Luego de la mejoría clínica y paraclínica, con tratamiento por vía oral en marcha.
Se conectará al paciente con policlínica pediátrica y ortopédica, para su seguimiento, que será
prolongado, ya que es una afección de difícil manejo. Se destacará a la madre la importancia del
tratamiento y controles prolongados por la posibilidad de recaídas y secuelas con invalidez permanente, y
repercusión sobre el crecimiento, la marcha y la estática.
9
DOSIS DE ANTIBIOTICOS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAS
ENFERMEDADES (Para niños mayores de 1 mes de edad).
ANTIBIÓTICO
AMOXICILINA
VIA PARENTERAL
DOSIS/ DIA INTERVALO
--
VIA ORAL
DOSIS / DIA INTERVALO
100 - 150 mg/kg/día, c/ 8 h
--
45 amoxicilina mg/kg/día, c/ 8 h
AMOXICILINA
CLAVULANICO
AMOXICILINA
SULBACTAM
CLARITROMICINA
--
45 amoxicilina mg/kg/día, c/8 h
--
15 mg/kg/día, c/12 h
AZITROMICINA
--
5 - 10 mg/kg/día
ERITROMICINA
--
50 mg/kg/día, c/ 8 h
AMPICILINA
300 - 400 mg/kg/día, c/6 h
--
CEFRADINA
CEFALEXINA
CEFRADROXILO
CEFTRIAXONA
50 – 150 mg/kg/día, c/6 h*
---100 mg/kg/día, c/12 -24 h
25 -50 mgkg/día, c/ 6 –8 h*
25 – 50 mg/kg/día, c/6 h
30 mg/kg/día, c/8-12h
---
PENICILINA
CEFUROXIME
150.000 - 200.000 U/kg/día c/4 o 6 h
100 - 150 mg/kg/día, c/8 h
30 - 50 mg/kg/día, c/12 h
150.000 a 200.000 U/kg/día c/4o 6 h
---
GENTAMICINA
5 - 7.5 mg/kg/día, c/ 8 h
---
CLINDAMICINA
30 - 40 mg/kg/día, c/ 8 h
20 mg/kg/día, c/ 8 h
PENICILINA
VANCOMICINA
TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL
40 mg/kg/día, c/ 6 h
infusión en 1 hora
10 mg/kg/día TMP, c/12 h
--8 – 12 mg/kg/día TMP, c/12 h
* En infecciones osteoarticulares se recomienda utilizar siempre dosis máximas.
En recién nacidos ajustar dosis e intervalos.
10
Referencias:
1. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases Long, Pickering, Prober (eds) 2ª Ed
Churchill Livingstone, 2003
2. Current Pediatric Therapy.Burg, Ingelfinger, Polin, Gershon (eds) 17ª Ed Saunders. 2002.
3.
Enfermedades Infecciosas. Mandell, Bennett, Dolin (eds) 5ª Ed Editorial Medica Panamericana.
2003.
4.
Staphylococcal Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Overturf GD and Prober Ch. Red Book:
Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 2003:561-573.
5. Martínez-Aguilar G, Hammerman WA, Mason EO and Kaplan Sh L. Clindamycin treatment of
invasive infections caused by community-acquire, meticillin-resistant and methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J; 22:593-8.
6. Lee MC, Rios AM, Fonseca M, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH Jr and Hardy D. Management
and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community- acquired
methicillin resistant S. aureus. Pediatric Infect Dis J 2004;23:123-7.
7. Kaplan Sh L, Afghani B, Lopez P, Wu E, Fleishaker D, Edge-Padbury B, Naberhuis-Stehouwer Sh
and Bruss JB. Linezolid for the treatment of methicillin-resustant Staphylococcus aureus infection in
children. Pediatr Infect Dis, 2003;22:S178-85.
8. Pírez MC, Martínez O, Ferrari AM et al. Pneumonia: standard case management in hospitalized
children. Uruguay 1997 – 1998. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20:283-289.
9. Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to antibiotic resistant Streptococcus
pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 628- 644.
10. Heffelfinger JD, Doewll SF, Jogensen JH et al. Management of community- acquired pneumonia in
the era of pneumococcal resistance. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1407.
11. Giachetto G, Pírez MC, Nanni L et al. Ampicillin and Penicillin concentreation in serum and pleural
fluid of hospitalized children with Community Acquired Pneumonia. Pediatric Infect Dis J 2004;23:
12. Tetzlaff TR, Howard JB, McCracken GH, Calderon Eand Larrondo J. Antibiotic concentrations in
pus and bone of children with osteomyelitis. J Pediatrics 1978; 92(1):135
13. RodriguezW, Ross S, Khan W et al Clindamycin treatment of osteomyelitis. Am J Dis Child 1977;
131:1088
14. Frank A L, Marcinak JF, Daisy Mangat P and Schereckenberger PC. Community acquiered and
clindamycin-susceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J,
1999;18:993-1000.
15. Frank A L, Marcinak JF, Daisy Mangat P, Tjhio Jt, Kelkar S, Schereckenberger PC and Quinn JP.
Clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect dis
J, 2002;21:530-534.
16. Pittard WB, Thullen JD and Fanroff A. Neonatal septic arthritis. J Pediatrics 1976; 88 (4):621-624.
17. Bradley JS, Kaplan Sh L, Tan TQ, Barson WJ, Arditi M,Schutze GE, Wald ER, Givner LB, Mason
EO and The Pediatric Multicenter Pneumococcal Surveillance Study Group. Pediatrics,1998; 102:
1376-1386.
18. Tetzlaff TR, McCracken GH and Nelson D. Oral antibiotic therapy for skeletal infections of children.
J Pediatrics 1978; 92 (3): 485-490
19. Kaplan SH l, Mason EO and Feigin RD. Clindamycin versus nafcillin or mehicillin in the treatmen
of Staphylococcus aureus osteomyelitis in children. Shothern Medical J, 1982; 75 (2): 138-142.
20. Fergie JE and Purcell K. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections in South Texas Children. Pediatr Infect Dis J, 2001; 20:860-321. Syrogiannopoulos GA and Nelson JD. Duration of antimicrobial therapy for acute suppurative
osteoarticular infections. Lancet, 1988; 2 (9): 37-40.
22. Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJT and Finnish Study Group. Simplified treatment of acute
staphylococcal osteomyelitis fo childhood. Pediatrics1997; 99 (6): 846-850.
23. Lew DP and Waldvogel FA Osteomyelitis.. NEJM, 1997; 336(14): 999-1007.
24. Prober Ch G. Current antibiotic therapy of community-acquired bacterial infections in hospitalized
children: bone and joint infections. Pediatr Infect Dis J, 1992;11:156-159.
25. Nelson JD Options for autpatients management of serious infections.. Pediatr Infect Dis J,
1992;11:175-178.
26. Dagan R. Management of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in tehe pediatric
patient. Pediatr Infect Di J, 1993;12:88-93.
27. Shirtliff and Mader JT Acute septic arthritis.. Clin Microbiology rewiew.2002;15 (4): 527-544.