¿Pueden los índices basados en el PSA determinar en qué

¿PUEDEN LOS ÍNDICES BASADOS EN EL PSA DETERMINAR EN QUE PACIENTES SE DEBE REPETIR LA BIOPSIA...?
urología oncológica
1.225
5
Arch. Esp. Urol., 55, 10 (1.225-1.234), 2002
¿Pueden los índices basados en el PSA determinar en qué pacientes se debe repetir la
biopsia transrectal ecodirigida prostática?: Estudio sobre 546 pacientes rebiopsiados.
RAFAEL RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, TEODORO MAYAYO DEHESA, ARTURO GONZÁLEZ
GALÁN1, ALBERTO LENNIE ZUCCARINO, RICARDO GARCÍA GONZÁLEZ2 Y CARMEN CUESTA ROCA2.
Unidad de Ecografía Urológica, Unidad de Anatomía Patológica1 y UNED2. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: La biopsia prostática
ecodirigida es la prueba más eficaz para el diagnóstico
del cáncer prostático pero su sensibilidad no supera el
80% lo que hace que en pacientes con biopsia previa
negativa en los que persiste la sospecha, por elevación del
PSA u otros motivos, haya que plantearse su repetición.
Sin embargo como ocurre con la primera biopsia la
mayoría serán normales y este porcentaje se incrementa
en las sucesivas. Por ello se plantean diversos índices
basados en el PSA que permitan determinar que pacientes
presentan un mayor riesgo de cáncer en las biopsias.
Estudiamos la eficacia de densidad de PSA (DPSA),
relación PSA libre/total (PSA L/T) y la velocidad de PSA
(VPSA) para seleccionar pacientes con elevación de PSA
y biopsia previa negativa.
MÉTODOS: Se han estudiado 546 pacientes sometidos
a más de una biopsia. En 121 se realizaron 3 biopsias, en
25 cuatro biopsias y en 7 cinco biopsias, para un total de
1245 biopsias. No se incluyen biopsias en pacientes ya
diagnosticados que hayan recibido algún tipo de tratamiento ni biopsias de anastomosis uretrocervical. Se han
obtenido entre 4 y 6 muestras, tomando de la zona
Correspondencia
Rafael Rodríguez-Patrón
Ronda Caballero de la Mancha, 7
28034 Madrid.
España.
Trabajo recibido el 23 de abril de 2002.
transicional si la biopsia previa fue normal, repitiendo la
biopsia sextante si la anterior presento un PIN de alto
grado y tomando 4 o 5 del lóbulo afectado si el hallazgo
anterior fue de atipia glandular no concluyente.
Se ha estudiado la relación de la DPSA, VPSA y PSA
L/T con el diagnóstico de cáncer y su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo.
RESULTADOS: el 21,2% de los pacientes presentó
cáncer en la 2ª biopsia y el 26% en el conjunto de ellas. La
edad media de los pacientes biopsiados fue de 68,3 años
(51-84). Se han encontrado diferencias significativas en
las medias de PSA L/T y DPSA entre pacientes con cáncer
y con biopsia normal pero no en la VPSA. La sensibilidad
para DPSA mayor de 0,15 ng/ml/ml , PSA L/T menor de
0,18 y VPSA mayor de 0,75 ng/ml/año es de 0,89, 0,9 y
0,49 respectivamente y la especificidad para los mismos
datos de 0,28, 0,2 y 0,4. Se han calculado las áreas de las
curvas ROC para estos índices siendo de 0,67 para la
densidad de PSA, 0,63 para la relación PSA L/T y 0,47
para la velocidad de PSA.
CONCLUSIONES: la relación entre PSA libre y total
y la densidad de PSA presentan la mayor sensibilidad
aunque con escasa especificidad, mientras que la velocidad de PSA apenas sirve para discriminar el resultado de
la biopsia. A pesar de que con los dos primeros podríamos
disminuir levemente el número de rebiopsias perdiendo
escasos tumores, sólo el criterio del urólogo tomando en
consideración todos los factores concurrentes (situación
basal, edad, riesgo-beneficio de nuevas biopsias...) puede
determinar cuando se deben realizar nuevas biopsias en
pacientes con PSA elevado.
Palabras clave: Rebiopsia prostática. Densidad de
PSA. Relación PSA Libre/Total. Velocidad de PSA.
1.226
R. RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, T. MAYAYO DEHESA, A. GONZÁLEZ GALÁN Y COLS.
Summary.- OBJECTIVES: Ultrasound guided prostate
biopsy is the most effective test for prostate cancer diagnosis, but its sensitivity is not higher than 80% so that
biopsy repetition must be considered in patients with
persistent diagnostic doubts after a previous negative
one. However, the majority will be negative as it happened
in the first biopsy and the percentage of normal biopsies
increases successively.
Various indexes based on PSA are proposed to determine which patients have a higher risk of cancer detection by
biopsy.
We evaluate the efficacy of PSA density (PSAD), free/
total PSA ratio (F/T PSA) and PSA velocity (PSAV) to
select patients with high PSA and previous negative
biopsy.
METHODS: 546 patients who underwent more than
one prostate biopsy were included in the study. 121
patients underwent 3 biopsies, 25 underwent 4 biopsies
and 7 five biopsies, for a total of 1245 biopsies. Patients
already diagnosed of prostate cancer who had received
treatment, and postoperative urethrovesical anastomosis
biopsies were excluded. Between 4 and 6 samples were
obtained; transitional zone was included if previous biopsy
was negative; sextant biopsy was repeated in high grade
PIN, and 4 or 5 cores were taken from the affected side in
cases with non conclusive glandular atypia. The
relationship between PSAD, PSAV and F/T PSA and the
diagnosis of cancer was evaluated, as well as its sensitivity,
specificity, positive and negative predictive values.
RESULTS: 21.2% patients presented cancer on 2nd
biopsy and 26 % overall. Mean age was 68.3 years (5184). Patients with cancer and negative biopsy showed
significant differences in F/T PSA and PSAD, but not in
PSAV. Sensitivities for PSAD higher than 0.15 ng/ml/ml,
F/T PSA lower than 0.18 and PSAV higher than 0.75 ng/
ml/year were 0.89, 0.9 and 0.49 respectively and
specificities were 0.28, 0.2 and 0.4 respectively. ROC
curve areas were calculated for these indexes being 0.63
for F/T PSA, and 0.47 for PSAV.
CONCLUSIONS: Although their specificity is low, free
to total PSA ratio and PSA density showed the highest
sensitivity; PSAV is almost non valid to discriminate the
result in the biopsy. Although we could slightly diminish
the number of repeat biopsies loosing a few tumors, only
the urologist can determine when biopsies should be
repeated in patients with elevated PSA, taking into
consideration all concurrent factors (Baseline status, age,
risk-benefit ratio of new biopsies,…).
Keywords: Prostate re-biopsy. PSA density. Free/
Total PSA. PSA velocity.
INTRODUCCIÓN
La biopsia transrectal ecodirigida (BTE) sextante
se ha convertido en el método básico de diagnóstico
del cáncer prostático (CaP). A pesar de una alta rentabilidad diagnóstica su sensibilidad no supera el 80%
(1) ya que en la mayoría de los casos es la elevación del
PSA lo que determina la realización de un muestreo
sistematizado de la glándula sin que frecuentemente
se puedan encontrar alteraciones ecográficas o del
tacto rectal hacia las que dirigir la toma de muestras. Es
una prueba relativamente sencilla, bien tolerada y con
escasas complicaciones por lo que la práctica totalidad
de grupos urológicos la realiza de forma rutinaria. El
porcentaje significativo de falsos negativos conduce
su repetición en aquellos pacientes en los que la
sospecha de cáncer sigue siendo elevada, pero en la
mayoría de estos al igual que ocurre en la primera
biopsia arrojará un resultado normal. Por ello se han
hecho grandes esfuerzos por buscar índices basados
en el PSA total que permitan disminuir su número sin
que por ello disminuya la eficacia diagnóstica. Los
que mayor difusión han alcanzado han sido la densidad de PSA (DPSA), la velocidad de PSA (VPSA) o la
relación entre el PSA libre en suero y el PSA total (PSA
L/T). Existen dos hallazgos anatomopatológicos en la
biopsia inicial que se han relacionado con un riesgo
aumentado de presentar CaP: la Neoplasia Intraepitelial
Prostática de Alto Grado (PINAG) y la Atipia Glandular Focal (AGF) (2-5). Es motivo de debate hasta
cuantas biopsias se deben realizar en pacientes con
PSA elevado y/o hallazgos sospechosos en el tacto
rectal o la ecografía transrectal y con resultados repetidamente negativos. En el presente estudio pretendemos analizar la incidencia de CaP en la segunda
biopsia y sucesivas y determinar si los índices referidos anteriormente (DPSA, VPSA y PSA L/T) permiten establecer unas pautas a seguir en aquellos pacientes con una primera biopsia negativa.
MATERIAL Y MÉTODO
Se han recogido los resultados de 546 pacientes
remitidos desde diferentes consultas urológicas, sometidos a dos o más biopsias prostáticas desde abril de
1994 hasta noviembre de 2000. De ellos en 425 se
realizaron dos biopsias, tres en 96 pacientes, cuatro en
18 y cinco biopsias en 7 individuos, para un total de
¿PUEDEN LOS ÍNDICES BASADOS EN EL PSA DETERMINAR EN QUE PACIENTES SE DEBE REPETIR LA BIOPSIA...?
1245 biopsias (546 segundas biopsias, 121 terceras,
25 cuartas y 7 quintas biopsias). Quedan excluidos del
estudio aquellos pacientes con diagnóstico de CaP en
una primera biopsia y en los que se ha repetido como
parte de la estadificación clínica o como control posterior a un tratamiento, bien sea quirúrgico (biopsias
de anastomosis cervicouretral), radioterápico u hormonal. En 37 pacientes se sabe de la ausencia de
malignidad de la 1ª biopsia aunque se desconoce el
resultado exacto. En 538 pacientes se recogió el motivo de repetición de la segunda biopsia. Cuando la
petición no reflejaba la existencia de anomalías en la
anatomía previa, el tacto rectal o la ecografía consideramos que la elevación del PSA fue la causa de repetir
el estudio. Según esto fue por elevación persistente del
PSA en 399(73,1%), hallazgos de PIN de alto grado o
AGF en la primera biopsia en 131(23,3%), anomalías
en el tacto rectal en 6 (1,1%) o ecografía transrectal
anormal en 2(0,4%).
El dato de edad estaba disponible únicamente en
229 pacientes.
Se dispone de las cifras de PSA en la primera
biopsia en 336 pacientes, 469 en la segunda, 101 en la
tercera 21 en la cuarta y 6 en la quinta. Cuando el
motivo de la repetición fue el hallazgo de PINAG o
AGF no disponemos generalmente de PSA en la siguiente biopsia.
La prueba fue realizada con un equipo Siemens
Sonoline S-250 o Siemens Sonoline Adara empleando
un transductor biplano bisectorial endorrectal de 7,5
Mhz.
Dos horas antes de la exploración los pacientes
1.227
reciben un enema de 250 c.c., una cápsula de Metamizol
magnésico y 500 mg de Ciprofloxacino por vía oral
que se mantiene cada 12 horas hasta completar 5 días
de tratamiento. En todos ellos se obtiene un consentimiento informado.
La biopsia se realiza con el paciente en decúbito
lateral izquierdo. Mediante un dispositivo de punción
automático Biopty Bard® con agujas 18 g se obtuvieron generalmente entre 4 y 6 cilindros, tomando muestras selectivas de las zonas sospechosas, si existían, y
por ser segundas biopsias 2 muestras de la zona
transicional salvo el hallazgo previo de PINAG O
AGF. En el primer caso se repitió la biopsia sextante
y si el hallazgo inicial fue de AGF se tomaron 4 ó 5
muestras del lóbulo afectado y dos del contralateral
siguiendo las recomendaciones de Epstein y Langer
(6, 7).
Para el cálculo de la DPSA (PSA/ volumen prostático) se ha empleado la fórmula de la elipsoide modificada (diámetro anteroposterior²x diámetro transversal /2). Puesto que sólo disponemos de medida de PSA
ante la realización de la biopsia, la VPSA se ha calculado restando a la cifra de PSA en la biopsia dada la
cifra de PSA en la anterior biopsia y dividido por el
tiempo transcurrido entre ellas expresado en años. Se
han excluido aquellos pacientes en los que no habían
transcurrido al menos 6 meses entre las determinaciones disponibles. A pesar de no ajustarse a la descripción original de velocidad de PSA hemos preferido
mantener la denominación.
Se han dividido los resultados anatomopatológicos
en cáncer, AGF, PINAG y normales, englobando en
TABLA I
ANATOMÍA PATOLÓGICA (AP)
AP.
CANCER
n(%)
PINAG
n(%)
AGF
n(%)
NORMALES
n(%)
2ªbiopsia
(n=546)
118(21,6)
33(6)
35(6,4)
360(65,9)
3ª biopsia
(n=121)
22(18,3)
7(5,8)
2(1,7)
90(74,4)
4ª biopsia
(n=25)
2(8)
2(8)
1(4)
20(80)
5ª biopsia
(n=7)
2(28,6)
0
0
5(71,4)
1.228
R. RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, T. MAYAYO DEHESA, A. GONZÁLEZ GALÁN Y COLS.
este último grupo tanto todas las variantes benignas
así como el PIN grado 1, dado que este no se considera
relacionado con una mayor incidencia de cáncer (7, 8).
Los análisis realizados han sido de tipo descriptivo
e inferencial. Los análisis descriptivos de las variables
cuantitativas aportan los índices básicos tradicionales
de media aritmética, mediana, desviación típica y
valores mínimo y máximo. Para las variables cualitativas se han realizado tablas de contingencia. En las
pruebas inferenciales, la determinación del intervalo
de confianza de la media aritmética se ha realizado con
un nivel de significación de α=0,05. Para la significación de las diferencias de medias en los contrastes de
más de dos grupos se ha utilizado análisis de varianza
simple, considerando dichas diferencias como
estadísticamente significativas cuando su probabilidad asociada es menor o igual a 0,05 (error tipo I). Se
han realizado curvas ROC para el diagnóstico de
cáncer para DPSA, VPSA y PSA L/T.
Se han estudiado los siguientes parámetros y sus
interrelaciones: PSA, DPSA, VPSA, PSA L/T y anatomía patológica.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes biopsiados fue de
68,3 años (51-84) con una mediana de 68 años.
En 37 pacientes se desconoce el resultado exacto de
la 1ª biopsia aunque se sabe de la negatividad de esta.
TABLA II
CIFRAS MEDIAS DE PSA(ng/ml) EN LOS DIFERENTES GRUPOS
N
Media
Desviación típica
Error típico
Mínimo
Máximo
Normal
292
10,4731
6,6821
,3910
2,56
43,80
AGF
27
17,1730
20,2779
3,9025
3,80
94,80
PINAG
16
10,7825
7,0652
1,7663
4,20
34,50
Total
335
11,0279
8,7451
,4778
2,56
94,80
Normal
323
12,1041
7,5610
,4207
,40
70,00
AGF
27
11,1519
9,0321
1,7382
3,48
49,00
PINAG
27
9,9830
4,6333
,8917
4,80
25,00
Cáncer
92
17,3875
19,8897
2,0736
4,30
111,00
Total
469
12,9636
11,2712
,5205
,40
111,00
3ª BIOPSIA* Normal
79
13,5224
8,2619
,9295
,35
47,16
PINAG
4
8,7725
2,8339
1,4170
6,40
12,20
Cáncer
16
23,8331
23,4519
5,8630
5,00
100,00
Total
99
14,9969
12,4434
1,2506
,35
100,00
1ª BIOPSIA
2ª BIOPSIA
* en los casos con AGF en la 3ª biopsia (n=2) no se disponía de datos del PSA
¿PUEDEN LOS ÍNDICES BASADOS EN EL PSA DETERMINAR EN QUE PACIENTES SE DEBE REPETIR LA BIOPSIA...?
1.229
TABLA III
DPSA, RELACIÓN PSA L/T Y VELOCIDAD DE PSA EN LAS SUCESIVAS BIOPSIAS
DPSA
2ª BIOPSIA
PSA L/T
1ªBIOPSIA
PSA L/T
2ªBIOPSIA
PSA L/T
3ªBIOSIA
VEL.PSA
2ªBIOPSIA
(ng/ml/año)
VEL.PSA
3ªBIOPSIA
(ng/ml/año)
N
447
80
146
6
257
68
MEDIA
0,32
0,14
0,14
0,15
1,56
0,92
DT
0,34
0,06
0,06
0,04
7,06
10,05
MÍNIMO
0,05
0,02
0,03
0,08
-20,58
-19,44
MÁXIMO
4,81
0,37
0,34
0,19
85,80
58,91
MEDIANA
0,22
0,13
0,13
0,15
0,99
0,08
Entre los restantes 509, en el 77% (n=392) era normal,
10,2% (n=52) presentaba PINAG y 12,7% (n=65)
AGF.
El tiempo medio transcurrido entre la primera y
segunda biopsia fue de 531 días (21-2333) y entre 2ª y
3ª de 497 días (37-1269)
La Tabla I presenta la anatomía patológica encontrada en las sucesivas biopsias.
De los pacientes que inicialmente presentaron AGF
en el 58% (n= 38) se demostró CaP en las sucesivas, un
3% (n=2) continúan presentando AGF, 4,5% (n=3)
PINAG y sólo el 7,7% (n=5) presenta 2 o más biopsias
normales. De los pacientes con PINAG en la 1ª biopsia, 14 (27%) presentaron cáncer en las sucesivas.
Entre aquellos con biopsia inicial normal presentaron
cáncer 78 pacientes (20%) en las sucesivas.
La Tabla II muestra las cifras de PSA en las distintas
biopsias y para los distintos grupos anatomopatológicos. Los resultados de la cuarta y quinta biopsia no
se han dividido por anatomías ni se ha incluido en la
tabla dado el escaso número de pacientes (n= 21 y 6
respectivamente). La media total de estos grupos fue
de 17,7 ± 11,7 ng/ml en la cuarta y de 18,1 ± 12,4 ng/
ml en la quinta biopsia.
Se encuentran diferencias significativas en los valores medios de PSA en la primera biopsia al comparar
el grupo con AGF con cada uno de los otros dos
Fig. 1: Curva ROC para PSA L/T en la segunda biopsia.
(normales y PINAG) (p< 0,001), pero no entre estos.
En la 2ª y 3ª biopsia el PSA es significativamente
menor en los pacientes con biopsia normal que en
aquellos con AGF o cáncer (p<0,001).
1.230
R. RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, T. MAYAYO DEHESA, A. GONZÁLEZ GALÁN Y COLS.
La Tabla III contiene los datos básicos de DPSA,
VPSA y PSA L/T en las biopsias disponibles. La
VPSA es significativamente mayor en la segunda que
en la tercera biopsia (p<0,03), no así la relación PSA
L/T.
La Tabla IV analiza la diferencia de las medias en la
segunda biopsia para los distintos índices y grupos
anatomopatológicos, encontrando diferencias inter-
TABLA IV
ANOVA DE UN FACTOR PARA LAS DISTINTAS PRUEBAS EN LA 2ª BIOPSIA PARA CADA GRUPO
Relación PSA
Libre/Total
Velocidad de
PSA(ng/ml/año)
Densidad de
PSA (ng/ml/ml)
Anatomía
Patológica
n
media
Desv.
típica
Rango
Diferencia
intergrupos
NORMAL
103
0,15
0,06
0,03-0,34
AGF
6
0,14
0,07
0,06-0,25
PINAG
7
0,12
0,05
0,07-0,22
P<0,04.
Sólo existe
diferencia entre
normal y cáncer
(p<0,05)
CANCER
30
0,14
0,06
0,03-0,20
NORMAL
183
1,47
4,90
-14,51-24,15
AGF
15
0,64
2,33
-5,22-5,38
PINAG
6
-0,36
4,05
-8,21-3,73
CANCER
53
2,34
12,54
-20,58-85,80
NORMAL
314
0,27
0,19
0,05-1,45
AGF
25
0,35
0,40
0,09-2,13
PINAG
24
0,24
0,14
0,07-0,81
CANCER
84
0,53
0,62
0,09-4,81
n.s(p0,7)
P<0,0001.
Existe diferencia
entre normal y
cáncer(p<0,0001) y
PINAG y cáncer
(p<0,001)
TABLA V
ANOVA DE UN FACTOR PARA VELOCIDAD DE PSA EN LA 3ª BIOPSIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Velocidad de
PSA(ng/ml/año)
Anatomía
Patológica
n
media
Desv.
típica
Rango
Diferencia
intergrupos
NORMAL
57
0,04
6,77
-18,32-35,66
n.s.
AGF
0
PINAG
2
-2,84
4,88
-6,29-0,61
CANCER
9
7,32
21,60
-19,44-58,91
¿PUEDEN LOS ÍNDICES BASADOS EN EL PSA DETERMINAR EN QUE PACIENTES SE DEBE REPETIR LA BIOPSIA...?
1.231
TABLA VI
ANÁLISIS A PARTIR DE TABLAS DE CONTINGENCIA ENTRE EL PARÁMETRO Y ANATOMÍA
PATOLÓGICA (SÓLO NORMAL O CÁNCER EXCLUYENDO AGF Y PINAG)
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
VPP
VPN
χ²
Coef.contingencia
VPSA2 (0,5)
0,60
0,34
0,21
0,75
n.s.
VPSA2 (0,75)
0,49
0,40
0,19
0,73
n.s.
VPSA2 (1)
0,45
0,47
0,20
0,75
n.s.
VPSA2 (1,5)
0,34
0,59
0,19
0,75
n.s.
PSA L/T (0,18)
0,9
0,28
0,27
0,9
P<0,03
0,17
DPSA (0,15)
0,89
0,20
0,23
0,88
P<0,02
0,10
VPSA3 (0,75)
0,44
0,61
0,15
0,87
n.s.
VPSA2 = velocidad de PSA en la 2ª biopsia. VPSA3= velocidad de PSA en la 3ª biopsia
DPSA= densidad de PSA.
PSA L/T= relación entre PSA libre y total en la 2ª biopsia
Entre paréntesis los distintos puntos de corte
Fig. 2: Curva ROC para la DPSA en la segunda biopsia.
grupos (diferencia entre la media de cada grupo patológico y la media global) en la relación PSA L/T y la
DPSA pero no en la VPSA. Tampoco la VPSA en la 3ª
biopsia muestra diferencias significativas entre los
pacientes con biopsia normal y aquellos con cáncer
(Tabla V).
Para el estudio de sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN) se han tenido en cuenta únicamente los pacientes con cáncer o biopsia normal ya que aquellos con
hallazgos de PINAG o AGF por su alta incidencia de
cáncer son candidatos directos a nueva biopsia. La
Tabla VI presenta estos resultados así como la significación o no en la prueba de χ² en Tablas de 2x2 para
distintos puntos de corte de VPSA y para los puntos de
corte más frecuentemente utilizados para la relación
PSA L/T y de DPSA (0,18 y 0,15 respectivamente).
Las figuras 1-4 muestran las curvas ROC para
DPSA, PSA L/T y VPSA en la segunda y tercera
biopsia.
1.232
R. RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, T. MAYAYO DEHESA, A. GONZÁLEZ GALÁN Y COLS.
Fig. 3: Curva ROC para la velocidad de PSA en la segunda
biopsia.
DISCUSIÓN
La frecuencia de cáncer en rebiopsias es muy variable en la literatura, oscilando entre el 19 y 31% en la
segunda, 8-9% en la tercera y 7% en la cuarta (2,5,914), situándose las cifras reflejadas aquí en un rango
similar. Es un dato común el descenso en el porcentaje
de cánceres diagnosticados a medida que se realizan
más biopsias, aunque en esta serie aparecen un 28,6%
en la quinta biopsia pero debido a la escasa muestra es
poco valorable. La incidencia de PINAG y AGF encontrada en la 2ª biopsia también se sitúa en el rango
encontrado en los trabajos revisados, de 3,2-6,9% en el
caso del PINAG y de 0-8,7% para los AGF (2, 3, 11,
14).
Tanto los hallazgos de PINAG y sobre todo de AGF
se relacionan con una probabilidad mayor de presentar
cáncer en las siguientes biopsias comparando con los
que presentaron biopsias normales. En este punto
coinciden diversos autores (2-5, 7, 10), por lo que la
presencia de estos hallazgos anatomopatológicos en
una biopsia debe ser motivo suficiente para la realización de otra posterior.
Fig. 4: Curva ROC para la VPSA en la tercera biopsia.
Las cifras medias de PSA se elevan en las sucesivas
biopsias de forma significativa, lo que podría deberse
a un incremento del PSA por paciente o a una selección
de aquellos pacientes con mayores cifras de PSA.
Probablemente exista una combinación de ambos dado
que la media de VPSA entre biopsias no justifica por
sí sola este aumento.
La relación PSA L/T se mantiene constante entre la
2ª y la 3ª biopsia, mientras que la VPSA es mayor en
la segunda biopsia que en la posterior.
Desde la descripción de la utilidad de la relación
PSA L/T y la DPSA por Stenman y Benson (15, 16)
para diferenciar cáncer de hipertrofia prostática benigna múltiples autores han reafirmado esta utilidad (17,
18), siendo las rebiopsias el campo más atractivo para
su empleo puesto que partimos de pacientes que ya han
tenido alguna biopsia previa negativa y en los que el
riesgo de encontrar un tumor es menor por lo que es
razonable intentar seleccionar aquellos con mayores
posibilidades y evitar biopsias innecesarias.
Con frecuencia se encuentran cifras de PSA mayores en aquellos pacientes con rebiopsias positivas que
en aquellos con resultado normal, o relación PSA L/T
¿PUEDEN LOS ÍNDICES BASADOS EN EL PSA DETERMINAR EN QUE PACIENTES SE DEBE REPETIR LA BIOPSIA...?
menor en los primeros (13, 14, 19, 20) como ocurre en
esta serie, si bien el establecimiento de puntos de corte
siempre implica la pérdida de diagnósticos de carcinoma. Djavan y cols (21) consideran como el único
factor predictivo de positividad de la rebiopsia la
relación PSA L/T con una sensibilidad del 90% y una
especificidad del 50% para un punto de corte de 0,3,
con un 98% de pacientes sin cáncer por encima de
0,38. En nuestra serie se ha calculado para el punto de
corte de 0,18, encontrando una sensibilidad igual pero
mucha menor especificidad. En cualquier caso, si lo
hubiéramos utilizado, el ahorro del 28% de las biopsias entre pacientes con HPB implicaría la pérdida del
10% de tumores diagnosticados. Sin embargo ningún
paciente ha presentado cáncer con una relación PSA L/
T mayor de 0,20 aunque sí algún caso de AGF hasta
con 0,25 por lo que empleando este punto de corte no
hubiéramos perdido ningún caso de tumor y se hubieran evitado un 8,7% de biopsias en pacientes con
anatomía normal.
A diferencia de Borboroglu y Gil Martínez (13, 22,
23), llama la atención que la velocidad de PSA no
muestra en esta serie diferencias significativas entre
pacientes con cáncer o sin él en la segunda biopsia,
aunque la media en el grupo que presentó carcinoma es
mayor que en los demás. Las cifras de Sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y negativo
para los distintos puntos de corte de 0,5 a 1,5 ng/ml/
año son bastante mediocres. En la tercera biopsia
ocurre algo similar y los pacientes con biopsia positiva
tienen una media mayor aunque no significativa, encontrando para un punto de corte de 0,75 ng/ml/año
una especificidad relativamente elevada pero con sensibilidad bastante baja.
La DPSA ha mostrado unos valores de sensibilidad
y especificidad para un punto de corte de 0,15 similares a los descritos anteriormente por nuestro grupo
(24) para la primera biopsia e igualmente similares a
los encontrados para el PSA L/T. Un límite para la
DPSA de 0,09 englobaría a todos los pacientes con
cáncer evitando en este caso sólo el 2,2% de biopsias.
Comparados los distintos índices tanto la DPSA
como la PSA L/T pueden tener cierta utilidad si el
objetivo es evitar biopsias innecesarias aún a costa de
perder algún cáncer. Por el contrario la VPSA en
nuestra experiencia no ofrece ventaja alguna y el
aumento o disminución, dentro cifras elevadas, del
PSA total respecto al previo no es capaz de predecir el
resultado de la siguiente en pacientes con biopsia
1.233
previa normal.
Las curvas ROC ofrecen una imagen visual de la
utilidad de los distintos índices para el diagnóstico de
cáncer. La curva de PSA L/T ofrece un área bajo la
curva de 0,63 para el diagnóstico de cáncer frente al
0,74 que refiere Djavan (21) que encuentra un área en
el caso de la DPSA del 0,62 algo menor que el 0,67 de
esta serie. El área para la VPSA en la segunda y tercera
biopsia es de 0,47 y 0,63 respectivamente. Hay que
recordar que un área de 0,5 indica que la prueba no
ofrece más ventaja que el azar por lo que la VPSA en
la segunda biopsia estaría en esta situación mientras
que el resto de los índices tampoco se alejan demasiado de esta cifra no permitiendo, a nuestro juicio, basar
la decisión de la biopsia en ellos con suficiente fiabilidad, si bien cifras de DPSA por debajo de 0,1 y de
relación PSA L/T mayores de 0,25 permiten excluir la
mayoría de los cánceres en la segunda biopsia.
Como unidad de diagnóstico no tenemos acceso a
piezas de prostatectomía para poder comparar las
características de los tumores diagnosticados en la
primera o sucesivas biopsias y comprobar si los tumores no diagnosticados en la primera biopsia fueran de
menor tamaño, más localizados y acaso mejor diferenciados. Djavan y cols (25) opinan que los tumores
encontrados en la segunda biopsia no difieren biológicamente de los encontrados en la primera, pero no se
puede extrapolar este dato a las siguientes biopsias.
No parece descabellado pensar que un tumor que no se
encuentra con 12-18 punciones pueda ser de menor
tamaño y en consecuencia con menor agresividad
biológica.
CONCLUSIONES
Basados en la escasa ayuda de los distintos índices
del PSA, el descenso diagnóstico a partir de la 2ª
biopsia y el razonamiento anterior, proponemos el
esquema de actuación siguiente:
• La segunda biopsia debe indicarse con los mismos criterios que la primera.
• Los pacientes con hallazgos de PINAG o AGF
son candidatos directos a rebiopsia por el alto riesgo
de presentar un carcinoma prostático. Tras dos biopsias negativas puede plantearse seguimiento del PSA,
tacto rectal y aspecto en ecografía transrectal.
• A partir de dos biopsias negativas valorar índices prostáticos, tacto rectal y aspecto ecográfico. In-
1.234
R. RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, T. MAYAYO DEHESA, A. GONZÁLEZ GALÁN Y COLS.
crementos rápidos o PSA muy elevado puede sugerir
tumor de zona transicional. Valorar RTU o biopsia
exhaustiva bajo sedación (obtención de 16-18 cilindros).
• En todos los casos las indicaciones pueden ser
modificadas por la edad del paciente, situación general y valoración del riesgo-beneficio de la biopsia
frente a un posible diagnóstico y tratamiento precoz.
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