procedimientos invasivos

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
• He recibido del médico tratante una completa información de la patología que presento
(que mi representado presenta), que corresponde a……………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
•
El procedimiento a realizar se
llama:……………………………………………………………...…………………………………………...
……………………………………………………...................................................................................,
•
El cual consiste en ..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
•
•
•
•
•
También he sido informado de los siguientes puntos:
Las distintas alternativas de diagnóstico y/o tratamiento que existen para la patología que presento,
con sus variantes técnicas y las ventajas y desventajas que cada una de estas tiene desde un
punto de vista general y para mi caso clínico en particular.
Que entre las alternativas a mi elección también esta el no someterme al procedimiento propuesto.
Los beneficios, limitaciones y desventajas descritas para las distintas alternativas de tratamiento
analizados, tanto de un punto de vista general como para mi caso clínico en particular.
Que la realización de todo procedimiento requiere someter al paciente a sedación o anestesia
local, regional, epidural o general; técnica que será determinada para mi caso particular conforme a
la valoración profesional que efectúe el equipo medico tratante y el anestesiólogo a cargo,
considerando factores de carácter medico generales y mi condición personal, y que en cualquiera
sea la técnica escogida, ésta implicará ventajas y beneficios pero también tiene asociados riesgos
y complicaciones inherentes a su ejecución.
También se me ha informado del procedimiento propuesto como todas las alternativas, llevan
implícita la posibilidad de ocurrencia de riesgos o complicaciones, que son inevitables, a pesar del
esfuerzo y cuidado del equipo médico, y que en algunos casos limitan la posibilidad de lograr los
beneficios terapéuticos asociados al tratamiento. Son ejemplos de estos casos; complicaciones
asociadas a la técnica de sedación o anestesia que se debe utilizar; hematomas y sangrado o
hemorragia, infección a nivel superficial, profundo o sistémico; lesión de estructuras vasculares o
nerviosas; perdida de sensibilidad en la zona operada; desarrollo de cicatrices hipertróficas,
queloideas o pigmentadas; necrosis de piel; fibrosis; y regularidades superficiales; compromiso o
daño neurológico; compromiso pulmonar o respiratorio;
•
•
•
lesión sobre órganos, dificultad en procesos de cicatrización y cierre de heridas operatorias a nivel
externo e interno, así como también, reacciones alérgicas, problemas cardiovasculares, trombosis,
y otros, tales como el riesgo de mortalidad, que existe, aunque solo en un porcentaje muy inferior
de los casos.
En mi caso particular los riesgos específicos son…………………….................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
Que todo procedimiento terapéutico o diagnóstico tiene implícito limitaciones técnicas, que se
traducen en la existencia de un porcentaje de casos en que no se logran los beneficios esperados;
que ante el fracaso de una técnica de avanzada o la ocurrencia de una complicación, se hace
necesario convertir el procedimiento a técnicas clásicas mas invasivas; que ante la obtención de
efectos parciales se hace necesario efectuar reintervenciones o procedimientos complementarios.
Que la realización de todo procedimiento supone necesariamente un periodo de recuperación, en
general variable conforme al tratamiento realizado y, en particular, dependiente de las
características propias de cada individuo y su evolución y capacidad de recuperación.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud y formas
alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención indicada, con lo cual
dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado. Comprendo que se
emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y
sin complicaciones, pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto
quirúrgico o anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley N°20.584, que
regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su
atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice el PROCEDIMIENTO INVASIVO ……………………….
…………………………………………………………………………………………………….
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………..
Nombre Médico …………………………………………………………………………………
Firma Médico ……………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………...........
Firma Representante Legal ……………………………………………………………….......
5.- RECHAZO que se me realice el PROCEDIMIENTO INVASIVO …………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
He sido informado por el Dr…………………………………………………del procedimiento invasivo
antes señalado, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e
igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido resueltas,
declarando mi negativa para que se practique, asumiendo todas las complicaciones que de esta
decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………….
Nombre Médico ………………………………………………………………………………….
Firma Médico ……………………………………………………………………………………..
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………….
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………..
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, del PROCEDIMIENTO
INVASIVO ……………………………………………………………………………………………………..
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………......………….………
Nombre Médico ……………………………………………………………………………………
Firma Médico …………………………………………………………………………..……….….
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………..………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………..…….