CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA MENOR 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL Don(ña) Nombre: ………………………………….....Apellidos …………………………………………… de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………………. Don /Doña Nombre: ………………………………….... Apellidos …………………………………………… de …………………… años, en calidad de ………………………………………………………. (representante Legal, familiar o cuidador responsable) 2.- INFORMACIÓN GENERAL He recibido del médico tratante una completa información de la patología que presento /que mi representado presenta, que corresponde a……………….………………………, ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….., la que se corrige con una intervención quirúrgica llamada ………………………………. ……………………………………………………………………………………………………..., la que consiste en ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… También he sido informado de los siguientes puntos: • • • • • Las distintas alternativas de tratamiento que existen para la patología que presento, con sus variantes técnicas y las ventajas y desventajas que cada una de estas tiene desde un punto de vista general y para mi caso clínico en particular. Que entre las alternativas a mi elección también esta el no someterme a la intervención quirúrgica propuesta. Los beneficios, limitaciones y desventajas descritas para las distintas alternativas de tratamiento analizados, tanto de un punto de vista general como para mi caso clínico en particular. Que la realización de todo proceso quirúrgico requiere someter al paciente a anestesia local; técnica que será determinada para mi caso particular conforme a la valoración profesional que efectúe el médico tratante. También se me ha informado que tanto el procedimiento quirúrgico propuesto como todas las alternativas de tratamiento quirúrgico llevan implícita la posibilidad de ocurrencia de riesgos o complicaciones, que son inevitables, a pesar del esfuerzo y cuidado del equipo médico, y que en algunos casos limitan la posibilidad de lograr los beneficios terapéuticos asociados al tratamiento. Son ejemplos de estos casos; • • • complicaciones asociadas a la anestesia local, hematomas y sangrado o hemorragia, infección a nivel superficial o profundo; lesión de estructuras vasculares o nerviosas; perdida de sensibilidad en la zona operada; desarrollo de cicatrices hipertróficas, queloideas o pigmentadas; necrosis de piel; fibrosis; y regularidades superficiales; dificultad en procesos de cicatrización y cierre de heridas operatorias a nivel externo e interno, así como también, reacciones alérgicas. En mi caso particular los riesgos específicos son……………………................................. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Que todo procedimiento terapéutico tiene implícito limitaciones técnicas, que se traducen en la existencia de un porcentaje de casos en que no se logran los beneficios terapéuticos esperados; que ante el fracaso de una técnica de avanzada o la ocurrencia de una complicación, se hace necesario convertir el procedimiento a técnicas clásicas mas invasivas; que ante la obtención de efectos parciales se hace necesario efectuar reintervenciones o procedimientos complementarios Que la realización de todo procedimiento quirúrgico supone necesariamente un periodo de recuperación, en general variable conforme al tratamiento realizado y, en particular, dependiente de las características propias de cada individuo y su evolución y capacidad de recuperación. 3.- DECLARO Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico. Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud. 4.- CONSIENTO que se me realice la CIRUGÍA MENOR: ………………………………...... ………………………………………………………………………………………………….. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………… Nombre Médico ……………………………………………………………………………… Firma Médico ………………………………………………………………………………… Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………....... Firma Representante Legal ……………………………………………………………….................. 5.- RECHAZO que se me realice la CIRUGÍA MENOR: …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. He sido informado por el Dr ……………………………………………………. de la CIRUGÍA MENOR, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización. He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido resueltas, declarando mi negativa para que se practique la CIRUGÍA MENOR, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………… Nombre Médico ……………………………………………………………………… Firma Médico …………………………………………………………………………. Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………. Firma Representante Legal …………………………………………………………. 6.- REVOCACION Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de la CIRUGÍA MENOR: ………………………………………………………………………………... Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y futura. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….…….. Nombre Médico ………………………………………………………………………………… Firma Médico ………………………………………………………………………………….… Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………… Firma Representante Legal ……………………………………………………………………