Función Renal Residual en DP 10 años después del reanálisis del estudio CANUSA Reunión Nacional DP Oviedo 2012 GRACIAS POR INVITARME A ESTAR AQUI Contenido de la ponencia Efectos de la función renal residual (FRR) Estudio CANUSA Reanalisis del estudio CANUSA y estudios posteriores FRR y supervivencia Factores en la reducción de la FRR Conclusiones: Que queda 10 años después del reanálisis del CANUSA Efectos de la FRR La FRR influye en: Nutrición Inflamación Anemia Balance hídrico Función cardiovascular Metabolismo mineral Eliminación de toxinas urémicas (MM) Como consecuencia influye en Mortalidad y Calidad de vida Importancia de la FRR en diálisis Wang AY & Lai KN. KI 2006 Estudio CANUSA 1996 Estudio de la adecuación y nutrición en Diálisis Peritoneal y su relación con la evolución de los pacientes. 14 centros de Canadá y USA 680 pacientes Seguimiento: Sept. 1990- Dic. 1992 Evaluación del efecto sobre supervivencia de paciente – técnica y hospitalización J Am Soc Nephrol 1996 Estudio CANUSA 1996 El riesgo relativo de muerte aumenta con: La edad, DM ID, albúmina , nutrición 0,1 de Kt/V semanal 5% RR de muerte 5 L de CCr semanal 7% RR de muerte RR de fallo de técnica con de albumina y de CCr La hospitalización con de albumina y de CCR Son necesarios Kt/Vs de 2,1 y CCrs de 70 L J Am Soc Nephrol 1996 Reanálisis del estudio CANUSA (2001) Desde el estudio CANUSA se asume que aclaramiento renal es equivalente al peritoneal. Se plantea estudiar el efecto de la TFG por separado En el reanálisis en 601 pacientes de los 680 se demuestra que aclaramiento renal y peritoneal no son comparables La TFG es superior al aclaramiento peritoneal en el análisis de supervivencia del paciente Bargman JM et al. J Am Soc Nephrol 2001 Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: NECOSAD Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: NECOSAD Termorshuizen et al. AJKD,2003 Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: pacientes anúricos Mayor mortalidad en anuricos que en pacientes con FRR Enfermedad vascular como primera causa de mortalidad en pacientes anúricos. Szeto CC et al. NDT 2003 Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: pacientes anúricos Szeto CC et al. NDT 2003 Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: ADEMEX Paniagua R et al. J Am Soc Nephrol 2002 Estudios posteriores al reanálisis del estudio CANUSA: ADEMEX • Los dos componentes del aclaramiento total de solutos en DP no pueden ni deben considerarse equivalentes. • Existe un claro efecto beneficioso del aclaramiento renal (FRR) sobre la supervivencia de los pacientes en DP, mientras que el aclaramiento peritoneal de pequeños solutos ejerce un efecto neutro. • Obtener mayores aclaramientos peritoneales no necesariamente mejora la supervivencia de los pacientes en DP. FRR y Supervivencia FRR y Supervivencia Wang AY y col. JASN 2004 FRR y Supervivencia Wang. NDT 2005, 20: 396-403 FRR y Supervivencia Coronel F et al.. SJUN 2009 FRR y Supervivencia Importancia de la perdida total de FRR En 1800 pacientes en HD y DP se estudia el efecto de la perdida parcial y total de FRR en la mortalidad. El efecto de la perdida total de FRR es mucho mas importante que la reducción de la FRR (HR 1.50 vs 0.97). Sin diferencias entre pacientes en HD o DP. Prevenir la perdida de FRR puede mejorar la supervivencia del paciente en diálisis. van der Wal WM et al. NDT 2011 Factores que influyen en la FRR Edad, genero, etiología de ERC y tiempo en diálisis Presión arterial, diuréticos y antihipertensivos Infección peritoneal Inflamación Nutrición Tipo de transportador Enfermedad cardiovascular Modalidad de diálisis Líquidos de diálisis Factores que influyen en la FRR Factores que influyen en la FRR Factores que influyen en la FRR Reducción de la FRR y enfermedad renal de base Factores que influyen en la FRR Reducción de la FRR y enfermedad renal de base Liao CT et al.Nephrol Dial Transplant 2009 Factores que influyen en la FRR Reducción de la FRR y enfermedad renal de base NS La perdida de FRR no se asocia con el control glucèmico en DP Sung SA et al. PDI 2011 Factores en la reducción de FRR Reducción de la FRR e hiperuricemia Park JT et al. NDT 2009 Factores que influyen en la FRR Efecto de los diuréticos Medcalf JF et al. KI 2001 Coronel F et al. PDI 2007 Mak SK et al. PDI 2007 Liao CT et al. PDI 2008 FRR y diureticos Randomizado, N=61. Furosemida 250 mg/día frente a placebo. 1070 Furosemida P<0.05 Placebo 733 Medcalf JF et al KI 2001 Factores que influyen en la FRR Efecto de los IECAs y de los ARA II Li PK et al. Ann Intern Med 2003 - El Valsartan (ARA II) aumenta la FRR y la diuresis, contribuyendo a la adecuación total semanal en pacientes en DP Suzuki H et al. Am J Kidney Dis 2004 Factores que influyen en la FRR Efecto de los IECAs y ARA II P=0.49 P=0.52 Los IECAs y ARA II no influyen en la FRR Kolesnyk I et al PDI 2011 Factores que influyen en la FRR >60 años (p=0.03) PAM>110 (p<0.006) PNA>60 (p<0.007) Hidaka H & Nakao T Nephrology 2003 Factores que influyen en la FRR Infección peritoneal y FRR Estudio prospectivo de 242 pac. Incidentes Análisis multivariante: - Uso de grandes volúmenes de líquido de diálisis. - Alta tasa de infec. peritoneal - Uso de aminoglucósidos. - Diabetes Mellitus. - IMC elevado. - No uso de antihipertensivos. Shingal MK et al. PDI 2000 FRR e infección peritoneal La FRR inicial es un factor predictivo del riesgo de infección Perez Fontan M et al. PDI 2005 La pérdida de FRR aumenta el riesgo de infección peritoneal en DPCA El tiempo para sufrir el primer episodio de infección peritoneal es menor en los pacientes con menor FRR. La reducción de la FRR y la Diabetes Mellitus son factores de riesgo independientes para padecer infección. La preservación de la FRR debe ser considerada como una estrategia de prevención de la infección peritoneal. Los episodios de peritonitis son un factor de riesgo en la rápida reducción de la FRR Liao CT et al. NDT 2009 La pérdida de FRR aumenta el riesgo de infección peritoneal en DPCA FRR e infección peritoneal (Uso de aminoglucósidos) El empleo de aminoglucósidos aumenta la rapidez de reducción de FRR Shemin D et al. Am J Kidney Dis 1999 Dosis elevadas de aminoglucósidos predicen reducción de FRR Shinghal MK et al. PDI 2003 En un estudio del tratamiento de peritonitis en 1075 pacientes la pendiente de descenso de FRR fue igual con o sin aminoglucósidos Incluso tras tratamientos repetidos con estos antibióticos Badve SV et al. NDT 2011 Factores que influyen en la FRR FRR y farmacos nefrotoxicos El empleo de radiocontrastes puede provocar reducción de la FRR. Estudios en pacientes en DPCA no demuestran una reducción mantenida de la FRR con el empleo de medios de contraste. Dittrich E et al. NDT 2006 Medidas preventivas como la administración de acetilcisteína, la hidratación previa y la utilización de las dosis mínimas necesarias de radiocontraste yodado (< 200 ml) pueden preservar la FRR Moranne O et al. NDT 2006 También se ha aconsejado la restricción de fármacos de la familia de anti-inflamatorios no esteroideos por su potencial efecto negativo sobre la FRR Wang AY& Lai KN KI 2006 Factores que influyen en la FRR FRR e inflamación Relación entre Función Renal e inflamación en Pacientes Incidentes en DP Pérez-Flores I et al.. Adv Perit Dial 2007. FRR e inflamación Los pacientes con mayor reducción de FRR en primer año en DP son los mas inflamados Coronel F et al. Perit Dial Int 2007 FRR y nutrición Johnson DW et al. PDI 2003 FRR y nutrición Relación entre Función Renal (Ccr) y nPNA en Pacientes Incidentes en DP FRR y tipo de transporte peritoneal Estudio en pacientes con larga permanencia en DP (n=35) y TEP anual durante 6 años. A los 6 años la TFG y la diuresis presentan correlación inversa con el D/P de creatinina. En analisis multivariante la diuresis se mantiene como factor independiente sobre D/P de creatinina. La perdida de FRR se asocia directamente con el aumento del transporte peritoneal en DP a largo plazo Matsuda A et al. Am J Nephrol 2010 Factores que influyen en la FRR Enfermedad cardiovascular Holley JL et al. PDI 2001 FRR y enfermedad cardiovascular Asociación entre la FRR y el grado de severidad de la hipertrofia cardiaca en pacientes en DPCA Wang AY et al. KIdney Int 2002 Factores que influyen en la FRR Enfermedad cardiovascular Factores que influyen en la FRR Enfermedad cardiovascular La presencia de enfermedad vascular periférica predice la reducción de FRR en pacientes incidentes en DPCA Tian SL et al. PDI 2011 FRR y modalidad de DP FRR y modalidad de DP DPA/DPCA (p<0.001) DPA DPCA La reducción de la FRR es mayor en DPA que en DPCA Hidaka H & Nakao T Nephrology 2003 FRR y líquidos de diálisis Tranaeus A. (Bic/Lac study group) PDI 2000 Otte K et al . PDI 2003 Williams JD et al. KI 2004 Szeto CC et al. NDT 2007 FRR y líquidos de diálisis Los líquidos peritoneales que utilizan solo bicarbonato como buffer obtienen menor UF, pero mantienen mejor la diuresis y la FRR que los líquidos basados en lactato en pacientes en DPCA seguidos durante 1 año. Montenegro J et al. PDI 2006 En un estudio a 3 años con pacientes en DPCA con bicarbonato puro frente a pacientes utilizando lactato, la FRR solo desciende significativamente en el grupo con lactato FRR y líquidos de diálisis El empleo de un régimen combinado de soluciones con Lactato/bicarbonato, icodextrina y aminoácidos al 1,1% comparado con un régimen estándar con lactato y glucosa fue igual de eficaz en la UF y sin diferencias en la diuresis y la FRR. Le Poole CY et al. Adv Perit Dial 2004 □ Estudio randomizado comparando soluciones estándar (StaySafe y Dianeal) frente a soluciones biocompatibles (Balance y Physioneal) en pacientes en DPCA y DPA con seguimiento de 12 meses. La FRR se reduce por igual con respecto al inicio en los dos grupos. Fan SL et al. KI 2008 FRR y líquidos de diálisis Haag-Weber M et al. NDT 2010 FRR y control de volumen Un numero importante de pacientes en DP estan sobrehidratados y esto se ha relacionado con el mantenimiento de la FRR. Estudio con bioimpedancia en 195 pacientes en DPCA divididos en tres grupos: anuricos, oliguricos < 400 ml/ día, con diuresis >400ml/día. No se encontró diferencias en agua ECW, ICW y TBW entre los tres grupos La extracción de Na y el Na plasmático fue mayor en los pacientes con mayor diuresis Los autores sugieren que la FRR puede no ser tan importante para mantener el volumen adecuado Cheng LT et al. Nephron Clin Pract 2006 FRR y control de volumen Bioimpedancia en 550 pacientes tratados con DP La diuresis se relaciono negativamente con el ECW (p<0.001) y positivamente con el ICW (p<0.001) Concluyen que la expansión del volumen extracelular no parece estar asociada con mayor FRR Davenport A et al. Bood Purif 2011 Hay indicios de que la sobrehidratación puede desencadenar reducción de la FRR El primer paso para mantener la FRR y el volumen de hidratación adecuado es la restricción de sodio Van Biesen W J Nephrol 2008 Conclusiones tras 10 años del reanalisis del estudio CANUSA Tras el reanalisis del estudio CANUSA en 2001, la FRR continua siendo en la actualidad muy importante en la supervivencia de los pacientes en DP y no comparable al aclaramiento peritoneal. Muchos de los factores involucrados en la reducción de la FRR pueden ser prevenidos,y el empleo de determinados fármacos y técnicas de diálisis puede ayudar a su preservación. Conclusiones tras 10 años del reanálisis del estudio CANUSA El objetivo principal para unos buenos resultados en relación con la FRR en los pacientes en DP debe basarse en el equilibrio entre la obtención de euvolemia y el mantenimiento de la FRR. ¡¡ Gracias por vuestra atención !!