Manual del miembro Washington 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) www.myamerigroup.com/wa WASHINGTON APPLE HEALTH LIBRO DE SU BENEFICIO MÉDICO Índice BIENVENIDO A WASHINGTON APPLE HEALTH DE AMERIGROUP WASHINGTON, INC. ........................... 1 Información de contacto importante ......................................................................................................1 Cómo usar este libro ................................................................................................................................2 El plan, nuestros proveedores y usted ....................................................................................................2 Cómo elegir su proveedor de cuidado primario (PCP) ............................................................................3 NECESITARÁ DOS TARJETAS PARA ACCEDER A SERVICIOS ..................................................................... 3 Su tarjeta de identificación de Amerigroup.............................................................................................3 Su Services Card .......................................................................................................................................4 CAMBIO DE PLAN DE SALUD.................................................................................................................. 5 CÓMO RECIBIR CUIDADO DE LA SALUD ................................................................................................. 5 Cómo obtener cuidado especializado y referidos ...................................................................................5 Servicios de Amerigroup SIN un referido.................................................................................................6 Pago por servicios de cuidado de la salud ...............................................................................................6 Cómo recibir cuidado en una emergencia o cuando está lejos de casa..................................................6 Cómo recibir cuidado después de horas laborales..................................................................................7 UN PROVEEDOR DEL PLAN LO VERÁ...................................................................................................... 7 Debe ir a un doctor, farmacia u hospital de Amerigroup ........................................................................7 Servicios de salud mental ........................................................................................................................8 Recetas.....................................................................................................................................................8 Equipos o suministros médicos ...............................................................................................................8 Necesidades especiales de cuidado de la salud o enfermedad a largo plazo .........................................8 Servicios de cuidado a largo plazo ...........................................................................................................9 Servicios de cuidado de la salud para niños ............................................................................................9 BENEFICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP .......................................................................................... 10 Servicios adicionales de Amerigroup .......................................................................................................14 SERVICIOS ............................................................................................................................................. 15 Servicios NO Cubiertos por Amerigroup..................................................................................................15 Servicios cubiertos fuera de Amerigroup: ...............................................................................................15 ¿QUÉ PASA SI NO ESTÁ SATISFECHO CON AMERIGROUP?..................................................................... 16 INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE DENEGACIONES, APELACIONES Y AUDIENCIAS ADMINISTRATIVAS......17 SUS DERECHOS...................................................................................................................................... 18 SUS RESPONSABILIDADES ..................................................................................................................... 19 ¿QUÉ SON DIRECTIVAS ANTICIPADAS?.................................................................................................. 19 PROTEGEMOS SU PRIVACIDAD.............................................................................................................. 20 Tenga presente que este manual no crea ningún derecho o privilegio legal. No debe confiar en este manual como su única fuente de información sobre Apple Health (Medicaid). El manual está destinado a solo proporcionar un resumen de información sobre sus beneficios de salud. Puede obtener información detallada sobre el programa Apple Health revisando la página de leyes y reglas de la Autoridad del Cuidado de la Salud (Health Care Authority) en la Internet http://www.hca.wa.gov/pages/rules_index.aspx. BIENVENIDO A WASHINGTON APPLE HEALTH DE AMERIGROUP WASHINGTON, INC. Bienvenido a la cobertura de Washington Apple Health de Amerigroup Washington, Inc. Queremos asegurarnos de que usted comience con el pie derecho como nuevo miembro. Para conocerlo mejor, nos comunicaremos con usted en las próximas semanas. Puede hacernos cualquier pregunta que tenga o puede recibir ayuda para hacer citas. Si necesita hablar con nosotros antes de que lo llamemos, nuestras líneas telefónicas están abiertas de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico para hablar con Servicios al Miembro. Puede llamar a nuestro número automatizado las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Información de contacto importante HORARIO DE SERVICIO AL CLIENTE NÚMEROS TELEFÓNICOS DE DIRECCIÓN DEL SITIO WEB SERVICIO AL CLIENTE Lun.-Vie. 8 a.m.-5 p.m. 1-800-600-4441 TTY 1-800-855-2884 24/7, incluso en días feriados 1-866-864-2545 TTY 1-800-855-2884 Amerigroup Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)/24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) Servicio al Cliente de Apple Health Lun.-Vie. de la Autoridad del Cuidado de la Salud (HCA) 1-800-562-3022 TTY 7-1-1 o 1-800-848-5429 http://www.hca.wa.gov/medicaid/Pages/index.aspx Washington 1-855-923-4633 Lun.-Vie. Health Benefit TTY 7-1-1 o 7:30 a.m. a 8 p.m. Exchange 1-855-627-9604 WA-MHB-0003-14 www.myamerigroup.com/WA https://www.wahealthplanfinder.org 1 WA MHB SPN 1/15 Cómo usar este libro Este manual es su guía a servicios de salud. Las primeras páginas le dirán lo que debe saber inmediatamente. Cuando tenga una pregunta, verifique la lista a continuación para ver quién puede ayudar. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA SOBRE ... CONTACTE A ... • • • Cambio de plan de salud Elegibilidad para servicios de cuidado de la salud Cómo recibir servicios de Apple Health no cubiertos por el plan Tarjetas de servicios de ProviderOne Cancelar la inscripción en Apple Health Managed Care Servicio al Cliente de Apple Health de la Autoridad del Cuidado de la Salud al 1-800-562-3022 o acceda en línea a www.hca.wa.gov/medicaid/Pages/index.aspx. • • • • Elegir o cambiar un proveedor Servicios o medicamentos cubiertos Realizar un reclamo Apelar una decisión de su plan de salud que afecte sus beneficios Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) o acceda en línea a www.myamerigroup.com/WA. • • Su cuidado médico Referidos a especialistas Su proveedor de cuidado primario. (Si necesita ayuda para seleccionar un proveedor de cuidado primario, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) o acceda en línea a www.myamerigroup.com/WA). • Cambios a su cuenta tales como cambio de dirección, cambio de ingresos, estado civil, embarazo y nacimientos o adopciones. Washington Health Benefit Exchange al 1-855-WAFINDER (1-855-923-4633) o acceda en línea a https://www.wahealthplanfinder.org. • • El plan, nuestros proveedores y usted Cuando ingresa a Amerigroup, uno de nuestros proveedores se encargará de usted. La mayor parte del tiempo esa persona será su proveedor de cuidado primario (PCP). Si necesita hacerse un análisis, ver a un especialista o ir al hospital, su PCP hará los arreglos. En algunos casos, usted puede ir a ciertos doctores sin que su PCP lo arregle primero. Esto solo aplica para ciertos servicios. Vea los detalles en la página 5-6. Si no habla inglés, podemos ayudar. Deseamos que sepa cómo usar sus beneficios de salud. Si necesita alguna información en otro idioma, solo tiene que llamarnos. Encontraremos una forma de hablar con usted en su propio idioma. Le podemos ayudar a encontrar un proveedor que hable su idioma. WA-MHB-0003-14 2 WA MHB SPN 1/15 Llámenos si necesita información en otros formatos o ayuda para entender. Llámenos si tiene una discapacidad, es ciego o tiene limitación de la vista, es sordo o tiene problemas auditivos o no entiende este libro u otros materiales. Podemos ayudarle a recibir la ayuda que necesita. Podemos proporcionarle materiales en otro formato, como Braille. Podemos decirle si el consultorio de un proveedor tiene acceso para sillas de ruedas o tiene dispositivos especiales de comunicaciones u otro equipo especial. Además, tenemos servicios como: • • • • • Línea TTY (Nuestro número telefónico de TTY es 1-800-855-2884). Información en letras grandes. Ayuda para hacer o llegar a citas. Servicios de traducción en más de 150 idiomas. Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su necesidades específicas de cuidado. Cómo elegir su proveedor de cuidado primario (PCP) Usted puede ya haber elegido su PCP, pero si no lo ha hecho, debe hacerlo inmediatamente. Cada miembro de la familia puede tener un PCP distinto, o usted puede elegir un PCP para que atienda a todos los miembros de la familia que están en Apple Health Managed Care. Si no elige un PCP, Amerigroup le elegirá uno. Si desea cambiar su PCP, Amerigroup puede ayudarle a elegir uno nuevo. El personal de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) puede ayudarle a encontrar un doctor que sea adecuado para usted. NECESITARÁ DOS TARJETAS PARA ACCEDER A SERVICIOS Su tarjeta de identificación de Amerigroup Su tarjeta de identificación de Amerigroup debe llegar en un plazo de 30 días después de su fecha de inscripción. Si alguna información en su tarjeta de identificación está incorrecta, llame inmediatamente al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Su tarjeta de identificación tiene su número de identificación de miembro de Amerigroup. Necesitará este número para sus preguntas relacionadas con Amerigroup. Lleve consigo su tarjeta de identificación en todo momento y muéstrela cada vez que vaya por cuidado. Si usted es elegible y necesita cuidado antes de que llegue la tarjeta, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Tarjeta de identificación estándar Frente WA-MHB-0003-14 Dorso 3 WA MHB SPN 1/15 Tarjeta alternativa del plan de beneficios Frente Dorso Su Services Card La mayoría de las personas recibirán dos tarjetas por correo, una de Washington Apple Health (la Services Card) y una del plan de seguro de salud que manejará su cuidado. Aproximadamente dos semanas después de su inscripción en Washington Apple Health a través de www.wahealthplanfinder.org, usted recibirá una Services Card azul (llamada también tarjeta de ProviderOne) como la que se muestra en la figura. Conserva esta tarjeta. Su Services Card muestra que usted está inscrito en Apple Health. No tiene que activar su nueva Services Card. La HCA activará su tarjeta antes de que se la enviemos por correo. ProviderOne Usted verá “ProviderOne” en su Services Card. ProviderOne es el sistema de información que coordina los planes de salud para nosotros y nos ayuda a enviarle información en diversos momentos. El número en la tarjeta es su número de cliente de ProviderOne. Puede buscar en línea para verificar que su inscripción ha iniciado o cambiar su plan de salud a través del Portal para clientes de ProviderOne en https://www.waproviderone.org/client. Los proveedores de cuidado de la salud también pueden usar ProviderOne para ver si sus pacientes están inscritos en Apple Health. Cada miembro de su hogar que es elegible para Apple Health recibirá su propia Services Card. Cada persona tiene un número de cliente de ProviderOne distinto que permanece con ella por toda la vida. Si usted tuvo cobertura anterior de Apple Health (o tuvo Medicaid antes de que fuera conocido como Apple Health), no se le enviará una nueva tarjeta. Su antigua tarjeta es aún válida, incluso si hay una interrupción en la cobertura. Su número de cliente de ProviderOne permanece igual. Si no recibe la tarjeta o si pierde su tarjeta Si no recibe su Services Card antes del final de dos semanas después de completar satisfactoriamente su inscripción en Apple Health en www.wahealthplanfinder.org, o si pierde su tarjeta, llame al Centro de Servicio al Cliente de Apple Health de la Autoridad del Cuidado de la Salud al 1-800-562-3022. WA-MHB-0003-14 4 WA MHB SPN 1/15 CAMBIO DE PLAN DE SALUD Usted tiene derecho a solicitar el cambio de su plan de salud en cualquier momento mientras esté en Apple Health. Dependiendo de cuándo solicita cambiar de plan, su nuevo plan puede iniciar tan pronto como el primero del mes siguiente. Es importante asegurarse de que esté inscrito oficialmente en el plan solicitado recientemente antes de ver a proveedores en la red de otro plan. El cambio de plan debe realizarse a través de la Autoridad del Cuidado de la Salud. Hay varias formas para cambiar su plan: • Vaya al Portal para clientes de ProviderOne en https://www.waproviderone.org/client. Puede iniciar sesión en su perfil y solicitar un cambio de plan de salud ahí. • Descargue y llene el formulario de inscripción en http://www.hca.wa.gov/medicaid/healthyoptions/pages/client.aspx. Dóblelo y envíelo por correo de acuerdo con las instrucciones. No es necesario el franqueo. • Llene el formulario de inscripción y envíelo por fax al 1-866-668-1214. • Llame al Centro de Servicio al Cliente de la Autoridad del Cuidado de la Salud al 1-800-562-3022. NOTA: Si está inscrito en el programa de revisión y coordinación de pacientes, debe permanecer con el mismo plan de salud por un año. CÓMO RECIBIR CUIDADO DE LA SALUD Los servicios a los que puede acceder a través de Amerigroup incluyen exámenes, chequeos regulares, inmunizaciones (vacunas) para sus niños, u otros tratamientos para mantenerlo bien, darle consejos cuando los necesita y referirlo al hospital o a especialistas cuando sea necesario. Su cuidado debe ser necesario por motivos médicos. Eso significa que los servicios que recibe deben ser necesarios para: • Prevenir, o diagnosticar y corregir lo que podría causar más sufrimiento. • Tratar con un peligro para su vida. • Tratar con un problema que podría causar enfermedad. • Tratar con algo que podría limitar sus actividades normales. Su PCP atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted debe tener una cita para ver a su PCP. Tan pronto elija un PCP, llame para hacer una cita. Si puede, es importante prepararse para su primera cita. Su PCP deberá saber tanto acerca de su historial médico como usted puede decirle. Escriba su historial médico y haga una lista de cualquier problema que tenga ahora, las recetas que tiene y las preguntas que quiere hacerle a su PCP. Si no puede llegar a una cita, llame para informar a su PCP. Cómo obtener cuidado especializado y referidos Si necesita cuidado que su PCP no puede darle, él o ella lo referirán a un especialista que sí pueda. Hable con su PCP para estar seguro de cómo funcionan los referidos. Si piensa que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarlo si usted necesita ver a un especialista distinto. Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP debe pedir a Amerigroup que los apruebe antes de que usted pueda recibirlos. Eso se llama “preaprobación”. Su PCP puede decirle cuáles servicios requieren esta aprobación. Si no tenemos un especialista de Amerigroup que pueda darle el cuidado que necesita, le conseguiremos el cuidado que necesita de parte de un especialista fuera de Amerigroup. Si piensa que necesita cuidado especializado, póngase en contacto con su PCP. Su PCP lo referirá a un especialista participante. Para obtener más información sobre WA-MHB-0003-14 5 WA MHB SPN 1/15 especialistas puede ponerse en contacto con Centro Nacional de Llamadas de Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). También puede acceder al directorio de proveedores de Amerigroup aquí: https://www.myamerigroup.com/WA/Pages/find-a-doctor.aspx. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación si su solicitud para un especialista fuera de la red es denegada, veas las páginas 15-17 de este manual. Si su PCP o Amerigroup lo refieren a un proveedor fuera de nuestra red, usted no es responsable por ningún costo. Amerigroup pagará por estos servicios por todo el tiempo que el servicio que necesita se requiera y no esté disponible de parte de un proveedor de la red de Amerigroup. Ciertos beneficios están a su disposición que no están cubiertos a través de Amerigroup. Otros servicios y programas de base comunitaria proporcionan estos beneficios. Estos se llaman beneficios de “pago por servicio”. Los beneficios de pago por servicio incluyen cuidado dental, cuidado de ortodoncia para niños, exámenes de la vista, servicios para trastorno por el uso de alcohol y sustancias, cuidado a largo plazo y cuidado psiquiátrico en internación. Estos son beneficios que para acceder a los mismos necesitará su tarjeta de ProviderOne. Su PCP o Amerigroup le ayudarán a encontrar estos beneficios y coordinar su cuidado. Vea más detalles sobre beneficios cubiertos en la página 14-15. Servicios de Amerigroup SIN un referido No necesita un referido de su PCP para ver a otro de nuestros proveedores si usted: • Está embarazada • Desea ver a una partera. • Necesita servicios de salud de mujeres. • Necesita servicios de planificación familiar. • Necesita hacerse un examen de mamas o pélvico. • Necesita pruebas de VIH o SIDA. • Necesita inmunizaciones. • Necesita tratamiento y cuidado de seguimiento para enfermedades de transmisión sexual. • Examen de detección y cuidado de seguimiento para tuberculosis. Pago por servicios de cuidado de la salud No tiene copagos. Pero si usted recibe un servicio que no está cubierto o no es considerado necesario por motivos médicos, tendría que pagar. Cómo recibir cuidado en una emergencia o cuando está lejos de casa Emergencias: Siempre tiene cobertura para emergencias. Una emergencia significa una condición médica o del comportamiento que ocurre de repente, amenaza la vida, tiene dolor u otros síntomas graves que no puede esperar para recibir tratamiento. Algunos ejemplos de una emergencia son: • Un ataque cardiaco o dolor severo en el pecho. • Hemorragia que no para o una quemadura grave. • Huesos fracturados. • Problemas para respirar, convulsiones o pérdida de conocimiento. • Cuando siente que podría lastimarse usted o a otras personas. • Si está embarazada y tiene señales como dolor, hemorragia, fiebre o vómitos. Si piensa que tiene una emergencia, sin importar dónde esté, llame al 911 o vaya al lugar más cercano donde los proveedores de emergencias pueden ayudarle. Las emergencias están cubiertas en cualquier lugar de Estados Unidos. Lo más pronto posible, llame a su PCP o al plan de salud para coordinar cuidado de seguimiento después de que pase la emergencia. WA-MHB-0003-14 6 WA MHB SPN 1/15 En una emergencia, una persona con un conocimiento promedio de salud podría temer que alguien sufrirá daño grave a partes o funciones corporales o desfiguración grave sin recibir cuidado inmediatamente. Cuidado urgente: Cuidado urgente es cuando usted tiene un problema de salud que necesita cuidado inmediatamente, pero su vida no está en peligro. Esto podría ser un niño con dolor de oídos que se despierta en medio de la noche, un tobillo dislocado o una astilla peligrosa que no puede remover. El cuidado urgente está cubierto en cualquier lugar de Estados Unidos. Si piensa que debe ser visto rápidamente, vaya a un centro de cuidado urgente que trabaje con Amerigroup. También puede llamar al consultorio de su PCP o a la 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería las 24 horas) de Amerigroup al 1-866-864-2545 (TTY 1-800-855-2884). Cuidado médico lejos de casa: Si necesita cuidado médico que no sea de emergencia o urgente, o necesita abastecer recetas mientras está lejos de casa, llame a su PCP o a Amerigroup por consejos. Le ayudaremos a recibir el cuidado que necesita. El cuidado de rutina o preventivo, como una visita programada a un proveedor o examen de bienestar, no está cubierto cuando está fuera de su área de servicio (condado). Cómo recibir cuidado después de horas laborales Amerigroup tiene un número telefónico de línea gratuita para llamar por consejos médicos de parte de enfermeras las 24 horas del día. El número telefónico es 1-866-864-2545 (TTY 1-800-855-2884). Llame al consultorio de su PCP o a la Línea de ayuda de enfermería de Amerigroup On Call para consejos sobre cómo comunicarse con un proveedor después de horas laborales. UN PROVEEDOR DEL PLAN LO VERÁ La prontitud con que puede ver a su proveedor depende del cuidado que necesita. Debe esperar ver a uno de nuestros proveedores dentro de los siguientes plazos: Cuidado de emergencia: Disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Una emergencia es cuando alguien tiene un problema médico repentino o grave y necesita cuidado inmediatamente. Llame a su PCP o al plan de salud por ayuda para recibir cuidado de seguimiento después de una visita de cuidado de emergencia. Cuidado urgente: Visitas al consultorio de su PCP u otro proveedor dentro de 24 horas. El cuidado urgente es para problemas médicos que necesitan cuidado inmediatamente, pero su vida no está en peligro. Cuidado de rutina: Visitas al consultorio de su PCP u otro proveedor dentro de 10 días. El cuidado de rutina son visitas al proveedor planificadas y regulares para problemas médicos que no sean urgentes o una emergencia. Cuidado preventivo: Visitas al consultorio de su PCP u otro proveedor dentro de 30 días. Ejemplos de cuidado preventivo son exámenes físicos anuales (llamados también chequeos), visitas de cuidado de niño sano, cuidado de la salud anual para mujeres y vacunas. Debe ir a un doctor, farmacia u hospital de Amerigroup Debe usar doctores y otros proveedores médicos que trabajen con Amerigroup. También tenemos ciertos hospitales y farmacias que usted debe usar. Llame a nuestra línea de servicio al miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/WA para conseguir un directorio de proveedores u obtener información sobre nuestros doctores, hospitales y farmacias. El directorio de proveedores, farmacias y hospitales incluye: WA-MHB-0003-14 7 WA MHB SPN 1/15 • • • • • El nombre, la ubicación y el número telefónico del proveedor de servicios. La especialidad y título médico. Los idiomas hablados por esos proveedores. Cualquier límite en la clase de pacientes (adultos, niños, etc.) que atiende el proveedor. Cuáles PCPs están aceptando nuevos pacientes. NOTA: Si está inscrito en el programa de revisión y coordinación de pacientes, debe permanecer con el mismo plan de salud por un año. Servicios de salud mental Si necesita cuidado de la salud mental, su PCP y Amerigroup pueden ayudar a coordinar su cuidado con un proveedor de salud mental. Cubrimos evaluaciones, y de ser necesarias, pruebas psicológicas. Su PCP podría pensar que sus necesidades de salud mental son atendidas mejor a través de su Agencia Comunitaria de Salud Mental. De ser así, lo enviaremos allá para una evaluación de entrada para ver si califica. Con base en los resultados de la evaluación, usted puede continuar recibiendo todo su tratamiento de cuidado de la salud mental de la Agencia Comunitaria de Salud Mental. Si no califica para cuidado de la Agencia Comunitaria de Salud Mental, su PCP y Amerigroup le ayudarán a recibir el cuidado necesario. Recetas Amerigroup usa una lista de medicamentos aprobados. Esta se llama “formulario” o “lista de medicamentos preferidos”. Para asegurarse de que sus medicamentos serán pagados, su PCP debe recetarle medicamentos de esta lista. Usted no tiene que pagar por medicamentos cubiertos por su plan de salud. Puede llamarnos y pedirnos: • Una copia del formulario o lista de medicamentos preferidos. • Información sobre el grupo de proveedores y farmaceutas que crearon el formulario. • Una copia de la política sobre cómo Amerigroup decide cuáles medicamentos están cubiertos y cómo pedir cobertura de un medicamento que no está en el “formulario” o “lista de medicamentos preferidos”. Para asegurarse de que sus medicamentos serán pagados, debe obtener sus medicamentos en una farmacia que tenga contrato con Amerigroup. Llame a nuestro personal de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884), y le ayudaremos a encontrar una farmacia cerca de usted. Equipos o suministros médicos Amerigroup cubre equipos o suministros médicos cuando son necesarios por motivos médicos y recetados por su proveedor de cuidado de la salud. La mayoría de los equipos y suministros deben ser aprobados por Amerigroup antes de que paguemos por ellos. Para obtener más información sobre equipos médicos cubiertos, suministros y cómo obtenerlos, llame a nuestro número telefónico de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Necesidades especiales de cuidado de la salud o enfermedad a largo plazo Si tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, puede ser elegible para beneficios adicionales en nuestro programa de manejo de enfermedades o el programa de hogar de salud. También puede obtener acceso directo a especialistas quienes pueden ayudarle a recibir el cuidado necesario. En algunos casos, podemos dejarle usar WA-MHB-0003-14 8 WA MHB SPN 1/15 su especialista como su PCP. Puede obtener más información sobre coordinación de cuidado y manejo de cuidado de Amerigroup. Servicios de cuidado a largo plazo Si usted es elegible y necesita servicios de cuidado a largo plazo, incluyendo cuidador en el hogar y servicios de asilo de ancianos, los mismos le serán brindados a través de Apple Health, pero no por su plan de salud. Para obtener más información sobre servicios de cuidado a largo plazo, llame a Servicios para Personas Mayores y Discapacidad al 1-800-422-3263. Servicios de cuidado de la salud para niños Los niños y jóvenes menores de 21 años tienen un beneficio de cuidado de la salud llamado detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (EPSDT)). EPSDT incluye una gama completa de servicios de detección, diagnóstico y tratamiento. El programa proporciona exámenes de detección completos y periódicos para clientes menores de 21 años con el fin de identificar problemas existentes de cuidado de la salud de manera temprana y evitar el declive de la salud del niño. Estos exámenes de detección pueden ayudar a identificar necesidades potenciales de cuidado de la salud físicas, de salud del comportamiento o del desarrollo, que pueden requerir diagnósticos y/o tratamiento adicional. Este beneficio incluye cualquier prueba diagnóstica y tratamiento necesario por motivos médicos necesarios para corregir o mejorar una condición física o de salud del comportamiento, al igual que aquellos servicios adicionales necesarios para apoyar a un niño que tiene un retraso en el desarrollo. Estos servicios también pueden estar dirigidos a evitar que condiciones empeoren o a reducir el ritmo de los efectos de un problema de cuidado de la salud de un niño. EPSDT exhorta el acceso temprano y continuo a cuidado de la salud para niños y jóvenes. EPSDT incluye estos servicios: Examen de detección – Un examen de detección de EPSDT se conoce algunas veces como un chequeo de niño sano o adolescente sano. Cuando el padre, niño o proveedor lo piden, se hacen exámenes de detección de acuerdo con un cronograma recomendado para evaluar completamente el estado de salud de cada niño y encontrar posibles problemas de salud. Un chequeo de niño sano o examen de detección debe incluir todo lo siguiente: • Historial médico y del desarrollo completo. • Un examen físico completo. • Examen de detección apropiado de salud del comportamiento y abuso de sustancias. • Educación y consejería de salud basados en la edad y el historial de salud. • Pruebas apropiadas de la vista. • Pruebas apropiadas auditivas. • Análisis apropiados de laboratorio. • Servicios de examen de detección dental. • Inmunizaciones. Además de estos chequeos de niño sano, cualquier visita que un niño haga a un proveedor médico se considera examen de detección de EPSDT. Diagnóstico – Cuando una condición de salud o riesgo para la misma es identificada, se pueden hacer pruebas adicionales para hacer un diagnóstico o decidir si se necesita un referido a un especialista para evaluación adicional. Tratamiento – Cuando una condición de cuidado de la salud es diagnosticada por el proveedor médico de un niño, el proveedor médico del niño: • Tratará al niño si está dentro del alcance de su práctica; o • Referirá al niño a un proveedor apropiado para tratamiento, lo que puede incluir pruebas adicionales o evaluaciones especializadas, tales como evaluación del desarrollo, evaluación integral de salud mental y WA-MHB-0003-14 9 WA MHB SPN 1/15 trastorno por el uso de sustancias o consejería nutricional. Los proveedores tratantes comunican los resultados de sus servicios a los proveedores de exámenes de detección de EPSDT que refieren. Algunos servicios necesarios de cuidado de la salud cubiertos pueden requerir aprobación previa. Todos los servicios no cubiertos requieren aprobación previa ya sea del plan de salud del niño o del estado, si el servicio es ofrecido por el estado como cuidado de pago por servicio. BENEFICIOS CUBIERTOS POR AMERIGROUP Algunos de los beneficios cubiertos por Amerigroup están listados a continuación. Consulte con su proveedor o con nosotros si un servicio que usted necesita no está listado como beneficio. Para algunos servicios, puede necesitar obtener un referido de su PCP y/o aprobación de Amerigroup antes de recibir los servicios. De lo contrario, Amerigroup podría no pagar el servicio. Algunos servicios están limitados por número de visitas o artículos de suministro/equipo. Amerigroup tiene un proceso para revisar una solicitud de usted o su proveedor para visitas adicionales o una “extensión de la limitación”. También tenemos un proceso para revisar solicitudes para un servicio necesario por motivos médicos no cubierto como una solicitud de “excepción a la regla”. Recuerde llamar a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) antes de recibir servicios médicos o pida a su PCP que le ayude a recibir el cuidado que necesita. BENEFICIO Servicios de ambulancia COMENTARIOS Para emergencias o cuando se transporta entre centros Antígeno (suero para alergias) Inyecciones contra alergias Análisis aplicado del comportamiento (ABA) Ayuda a niños con trastornos del espectro autista y otras discapacidades del desarrollo, a mejorar la comunicación, retos sociales y del comportamiento relacionados con estos trastornos. Pruebas de audiología Exámenes auditivos Examen de detección de autismo Cirugía bariátrica Disponibles para niños que se sospeche tienen autismo hasta los 36 meses Terapia de bioretroalimentación Se requiere aprobación previa para cirugía bariátrica. Limitada a requisitos del plan Control de natalidad Vea servicios de planificación familiar Productos sanguíneos Incluye sangre, componentes sanguíneos, productos de sangre humana y su administración Extractores de leche Cubierto Quimioterapia Algunos servicios pueden requerir aprobación previa Cuidado quiropráctico para niños El beneficio es solo para niños (menores de 21 años) con referido del PCP después de haber sido vistos para un examen de detección de EPSDT (cuidado de niño sano). WA-MHB-0003-14 10 WA MHB SPN 1/15 BENEFICIO COMENTARIOS Dispositivos para implante coclear y dispositivos de prótesis auditiva anclados al hueso (BAHA) El beneficio es solo para niños (menores de 21 años) Anticonceptivos Vea servicios de planificación familiar Cirugía cosmética Solo cuando la cirugía y los servicios y suministros relacionados son proporcionados para corregir defectos fisiológicos del nacimiento, enfermedad, trauma físico o para reconstrucción de mastectomía para tratamiento posterior al cáncer. Examen de detección del desarrollo Disponible para todos los niños de 9 a 30 meses de edad Suministros diabéticos Suministros limitados disponibles sin aprobación previa, suministros adicionales disponibles con aprobación previa Diálisis Cubierto Servicios de emergencia Disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana en cualquier lugar de Estados Unidos. Una emergencia es cuando alguien tiene un problema médico grave y necesita cuidado inmediatamente. EPSDT incluye una amplia variedad de servicios de prevención, Examen de detección, diagnóstico y tratamiento para asegurarse de que los niños menores de diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) 21 años reciban todo el cuidado que necesitan para identificar y tratar problemas de salud en una etapa temprana. Estos exámenes de detección de EPSDT (cuidado de niño sano) incluyen: • Un examen físico completo con historial de salud, examen de detección de salud mental y desarrollo. • Inmunizaciones y análisis de laboratorio. • Exámenes para: vista, audición, cuidado dental, salud mental y abuso de sustancias. • Cualquier tratamiento de salud que sea necesario por motivos médicos, incluso si el tratamiento no está listado como servicio cubierto. Nutrición enteral (productos y equipos) Exámenes de la vista Todas las edades para clientes alimentados por tubos. Nutrición oral para clientes menores de 21 años. • La nutrición oral no está cubierta para clientes de 21 años en adelante. Usted debe usar nuestro proveedor de la red. Limitado a un examen cada 12 meses para clientes menores de 21 años y cada 24 meses para clientes de 21 años en adelante. Puede ser más frecuente si Amerigroup determina que son necesarios por motivos médicos. NOTA: Para niños hasta los 20 años, anteojos, lentes de contacto y adaptaciones de accesorios están cubiertos por separado bajo el programa de pago por servicios, y los proveedores pueden estar fuera de la red de Amerigroup. WA-MHB-0003-14 11 WA MHB SPN 1/15 BENEFICIO COMENTARIOS Servicios de planificación familiar Usted tiene la opción de usar proveedores de nuestra red, o ir al departamento local de salud o a una clínica de planificación familiar. Servicios de habilitación Póngase en contacto con Amerigroup para ver si es elegible. Servicios de cuidado de la salud (visitas al consultorio, cuidado preventivo, cuidado especializado) Debe usar proveedores participantes de Amerigroup. Puede requerir aprobación previa. Póngase en contacto con Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Educación y consejería sobre la salud Ejemplos: Educación sobre salud para condiciones tales como diabetes y enfermedad del corazón. Hogar de salud Algunos inscritos pueden ser elegibles para este exclusivo programa de coordinación de cuidado intensivo. Póngase en contacto con Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para ver si califica. Los hogares de salud tienen coordinadores de cuidado que proporcionan apoyo personalizado para inscritos que tienen condiciones crónicas. Son especialmente útiles si usted tiene varias condiciones crónicas y necesita ayuda para coordinar su cuidado entre muchos proveedores. Exámenes auditivos y prótesis auditivas Cubiertos para clientes menores de 21 años Examen de detección de VIH/SIDA Usted tiene la opción de ir a una clínica de planificación familiar, el departamento local de salud o a su PCP para el examen. Cuidado de la salud en el hogar Debe ser aprobado por Amerigroup. Servicios de hospital, internación y ambulatorios Deben ser aprobados por Amerigroup para todo el cuidado que no sea de emergencia. Rehabilitación en internación hospitalaria (medicina física) Debe ser aprobado por Amerigroup. Inmunizaciones/vacunaciones Servicios de laboratorio y radiografías Mamografías Ver cuidado de la salud de mujeres. Maternidad y cuidado prenatal Ver cuidado de la salud de mujeres. Equipos médicos WA-MHB-0003-14 La mayoría de los equipos médicos debe recibir aprobación previa de Amerigroup. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para obtener detalles específicos. 12 WA MHB SPN 1/15 BENEFICIO COMENTARIOS Suministros médicos La mayoría de los suministros deben ser primero aprobados por Amerigroup. Llámenos al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para obtener detalles específicos. Tratamiento de salud mental, ambulatorio Los servicios de salud mental están cubiertos cuando son proporcionados por un psiquiatra, psicólogo, consejero autorizado de salud mental, trabajador social clínico autorizado, o terapeuta autorizado de matrimonio y familia. Estos servicios incluyen: • Pruebas, evaluación y diagnóstico psicológico. • Tratamiento de salud mental. Manejo de medicamentos de salud mental por su PCP o proveedor de salud mental. Terapia nutricional Trasplantes de órganos Cubierta para clientes menores de 21 años cuando es necesaria por motivos médicos y referida por el proveedor después de un examen de EPSDT. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para obtener detalles específicos. Rehabilitación ambulatoria (terapias física, ocupacional, del habla) Beneficio limitado. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para obtener detalles específicos. Servicios de oxígeno y respiratorios Algunos servicios pueden requerir aprobación previa. Servicios farmacéuticos Debe usar farmacias participantes. Tenemos nuestro propio formulario (lista) de medicamentos. Póngase en contacto con Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para obtener una lista de farmacias. Podiatría Beneficio limitado: Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) para obtener información específica. Aplica límite si es realizada en cualquiera de los siguientes entornos: • Clínica ambulatoria • Hospital ambulatorio • La casa por una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare • Apple Health puede cubrir servicios a través del programa de pago por servicios para niños cuando son proporcionados en un centro de desarrollo neurológico. Vea: http://www.doh.wa.gov/CFH/cshcn/docs/ndclistonweb.pdf Servicios privados de enfermería Servicios de radiología e imágenes médicas WA-MHB-0003-14 13 WA MHB SPN 1/15 BENEFICIO COMENTARIOS Centro de enfermería especializada (SNF) Cubierto para corto plazo (menos de 30 días). Pueden estar disponibles servicios adicionales. Póngase en contacto con Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Dejar de fumar Cubierto para todos los clientes basado en políticas de Amerigroup. 1-866-QUIT-4-LIFE (1-866-784-8454) o vaya a www.quitnow.net Examen de detección de tuberculosis y tratamiento de seguimiento Usted tiene la opción de ir a su PCP o al departamento local de salud. Cuidado de la salud de mujeres Servicios de cuidado de la salud de rutina y preventivos, tales como cuidado de maternidad, salud reproductiva, examen general, servicios anticonceptivos, pruebas y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual y amamantamiento. Servicios adicionales de Amerigroup Ofrecemos a los miembros estos servicios especiales: • Anteojos sin costo hasta $100 una vez al año para miembros de 21 a 64 años • Exámenes físicos para deportes sin costo para niños de 7 a 18 años • Kit de primeros auxilios sin costo cuando llena un plan personal para desastres en línea • Afiliación sin costo al Boys & Girls Club donde estén disponibles para miembros de 6 a 18 años • Servicios de educación y apoyo para manejo de enfermedades con el fin de ayudarle a controlar condiciones de salud en curso como asma, diabetes y COPD • Programa de incentivos Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) para dar a las nuevas mamás tarjetas de regalo solo por ir a chequeos a tiempo • Healthy Families para dar a familias con niños en edades de 7 a 13 años entrenamiento y apoyo sobre nutrición y actividad • Teléfono celular sin costo a través de SafeLink y hasta 250 minutos de servicio cada mes para miembros que califican, además: – Bonificación única de 200 minutos adicionales al elegir recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos – Mensajes de texto ilimitados sobre bienestar, además de recordatorios para renovar sus beneficios a tiempo y minutos ilimitados al llamar a Servicios al Miembro y a Amerigroup On Call • Amerigroup Mobile aplicación para teléfonos inteligentes de modo que pueda acceder con seguridad a su tarjeta de identificación, encontrar un doctor y explorar información sobre salud y bienestar, en cualquier momento, en cualquier lugar • Afiliación sin costo a una de cuatro organizaciones nacionales que apoyan la autodefensa, los derechos por discapacidad y las mismas oportunidades para personas con discapacidades: – American Association of People with Disabilities (AAPD) – Autistic Self Advocacy Network (ASAN) – National Council on Independent Living (NCIL) – TASH WA-MHB-0003-14 14 WA MHB SPN 1/15 SERVICIOS Servicios NO Cubiertos por Amerigroup Estos servicios no están disponibles de parte de Amerigroup o Apple Health. Si recibe alguno de estos servicios, puede tener que pagar la factura. Si tiene alguna pregunta, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). SERVICIOS EXCLUIDOS COMENTARIOS Medicinas alternativas Acupuntura, práctica de Ciencia Cristiana, sanación por la fe, terapia de hierbas, homeopatía, masaje o terapia de masaje Cuidado quiropráctico para adultos Incluyendo remoción de tatuajes, estiramiento facial, perforación en la oreja o el cuerpo, o trasplantes de cabello Cirugía cosmética o plástica Diagnóstico y tratamiento de infertilidad, impotencia y disfunción sexual Cirugía de cambio de sexo Consejería matrimonial y terapia sexual Artículos personales de confort Equipos no médicos Tales como rampas u otras modificaciones al hogar Exámenes físicos que se necesitan para obtener empleo, seguro o una licencia Servicios no permitidos por la ley federal o estatal Servicios de reducción y control del peso Medicamentos para pérdida de peso, afiliaciones a gimnasio, o equipos para el fin de reducción de peso. Servicios cubiertos fuera de Amerigroup: El programa de pago por servicio cubre los siguientes beneficios y servicios incluso cuando está inscrito en Amerigroup. Amerigroup y su PCP pueden coordinar su cuidado con otros servicios y programas de base comunitaria. Para acceder a estos servicios, debe usar su tarjeta de ProviderOne. Si tiene una pregunta sobre un beneficio o servicio que no está listado aquí, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). SERVICIO COMENTARIOS Servicios para trastorno por uso de alcohol y sustancias, en internación, ambulatorios y desintoxicación Deben ser proporcionados por agencias certificadas por el Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS). Llame al 1-877-301-4557 para obtener información específica. Servicios de cuidado a largo plazo y servicios para personas con discapacidades del desarrollo La Administración para Personas Mayores y Servicios a Largo Plazo (Aging and Long Term Services Administration (ALTSA)) debe aprobar estos servicios. Llame al 1-800-422-3263 (Servicios para Personas Mayores y Discapacidad). WA-MHB-0003-14 15 WA MHB SPN 1/15 SERVICIO COMENTARIOS Servicios dentales Deberá usar un proveedor dental que haya aceptado ser proveedor de pago por servicios de Apple Health. Una lista de proveedores dentales está disponible en http://www.hca.wa.gov/medicaid/dentalproviders/Pa ges/index.aspx Más información sobre beneficios dentales está disponible en http://www.hca.wa.gov/medicaid/dentalproviders/Docum ents/AdultDentalCoverage.pdf, o puede llamar a la HCA para obtener más informacion al 1-800-562-3022. Anteojos y servicios de adaptación Cuidado psiquiátrico en internación y servicios de crisis Apoyo temprano para infantes y bebés (ESIT) del nacimiento a los 3 años Servicios de apoyo de maternidad Terapia de manipulación osteopática Cubiertos para clientes menores de 21 años. Deberá usar un proveedor de pago por servicios de Apple Health. Deben ser autorizados por un profesional de salud mental de la agencia local de salud mental del área. Para más información, llame al 1-800-446-0259. Llame al 1-800-322-2588 para obtener información. Parte del programa First Steps (Primeros pasos). Llame al 1-800-322-2588. Beneficio limitado: Diez manipulaciones osteopáticas por año calendario están cubiertas por el plan de salud, solo cuando son realizadas por un doctor de osteopatía (D.O.) del plan. Terminaciones de embarazo, voluntarias Incluye terminación y cuidado de seguimiento para cualquier complicación. Esterilizaciones, menores de 21 años Debe completar formulario de esterilización 30 días antes o cumplir requisitos de exención. Las reversiones no están cubiertas. Transporte hacia citas médicas Apple Health paga por servicios de transporte hacia y desde citas necesarias de cuidado de la salud que no sean de emergencia. Si tiene una ProviderOne Services Card actual, usted puede ser elegible para transporte. Llame al proveedor (agente) de transporte en su área para saber sobre servicios y limitaciones. Su agente regional coordinará el transporte más apropiado y menos costoso para usted. Puede encontrar una lista de agentes en http://www.hca.wa.gov/medicaid/transportation/pages/phon e.aspx ¿QUÉ PASA SI NO ESTÁ SATISFECHO CON AMERIGROUP? Usted tiene derecho a presentar un reclamo. Esto se llama queja. O tiene derecho a pedir una reconsideración de una decisión con la cual usted no está satisfecho, si siente que ha sido tratado injustamente o le han denegado un servicio médico. Esto se llama apelación. El plan de salud le ayudará a presentar una queja o una apelación. Las quejas y los reclamos pueden ser sobre: • Un problema con el consultorio de su doctor. • Recibir una factura de su doctor. • Cualquier otro problema que pueda tener al recibir cuidado de la salud. WA-MHB-0003-14 16 WA MHB SPN 1/15 Amerigroup debe informarle por teléfono o por carta que recibimos su queja o reclamo en un plazo de cinco días laborales. Debemos abordar sus preocupaciones lo más pronto posible, sin tomar más de 45 días. Puede obtener una copia gratuita de la política de quejas de Amerigroup llamando a Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE DENEGACIONES, APELACIONES Y AUDIENCIAS ADMINISTRATIVAS Una denegación es cuando su plan de salud no aprueba o paga por un servicio que ya sea usted o su doctor pidió. Cuando denegamos un servicio, le enviaremos una carta que le diga por qué denegamos el servicio solicitado. Esta carta es la notificación oficial de acción de Amerigroup. Le informaremos sus derechos y le daremos información sobre cómo solicitar una apelación si lo desea. Una apelación es cuando usted le pide a Amerigroup que revise su caso de nuevo porque usted está en desacuerdo con una denegación. Con su consentimiento por escrito, puede hacer que otra persona apele en su nombre. Debe pedir la apelación en un plazo de 90 días de la fecha de la carta de denegación. Sin embargo, solo tiene 10 días para pedir una apelación si desea seguir recibiendo un servicio que ya está recibiendo mientras revisamos nuestra decisión. Responderemos por escrito diciéndole que recibimos su solicitud para una apelación en un plazo de setenta y dos (72) horas. En la mayoría de los casos, Amerigroup revisará y decidirá su apelación en un plazo de 14 días. Debemos decirle si necesitamos más tiempo (hasta 30 días) para tomar una decisión. Debemos obtener su permiso por escrito para tomar más de 30 días para tomar una decisión. En cualquier caso, la decisión de una apelación debe ser tomada en un plazo de 45 días. Podemos ayudarle a presentar su apelación. Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Envíela por escrito a: Medical Appeals Amerigroup Washington, Inc. P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 NOTA: Si sigue recibiendo un servicio durante el proceso de apelación y pierde la apelación, tal vez debe pagar por los servicios que recibió. Si es urgente. Para condiciones médicas urgentes, usted o su doctor puede pedir una revisión o audiencia acelerada (rápida) llamando a Amerigroup. Si su condición médica lo requiere, se tomará una decisión sobre su cuidado en un plazo de setenta y dos (72) horas. Para pedir una apelación acelerada, díganos por qué necesita la decisión más rápida. Si denegamos su solicitud, su apelación será revisada en el mismo plazo de tiempo descrito anteriormente. Debemos hacer esfuerzos razonables para darle una notificación verbal rápida si denegamos su solicitud para una apelación acelerada (rápida). Puede presentar una queja si no le gusta nuestra decisión de cambiar su solicitud de una apelación acelerada (rápida) a una estándar. Debemos enviarle notificación por correo en un plazo de dos días calendario de una decisión. Si no está de acuerdo la decisión de la apelación de Amerigroup, tiene derecho a pedir una audiencia administrativa. Solo tiene 90 días desde la fecha de nuestra decisión de la apelación para solicitar una audiencia administrativa. Sin embargo, solo tiene 10 días para pedir una audiencia administrativa si desea seguir recibiendo el servicio que ya estaba recibiendo antes de nuestra denegación. En una audiencia, un juez de derecho administrativo que no trabaja para Amerigroup o la Autoridad del Cuidado de la Salud revisa su caso. WA-MHB-0003-14 17 WA MHB SPN 1/15 Para pedir una audiencia administrativa: 1. Llame a la Oficina de Audiencias Administrativas (www.oah.wa.gov) al 1-800-583-8271, O 2. Envíe una carta a: Office of Administrative Hearings P.O. Box 42489 Olympia, WA 98504-2489 Y 3. Dígale a la Oficina de Audiencias Administrativas que Amerigroup está involucrada; el motivo para la audiencia; qué servicio fue denegado; la fecha en que fue denegado; y la fecha en que la apelación fue denegada. Además, asegúrese de dar su nombre, dirección y número telefónico. Puede hablar con un abogado o tener otra persona que lo represente en la audiencia. Si necesita ayuda para encontrar un abogado, visite http://www.nwjustice.org o llame a la línea de NW Justice CLEAR al 1-888-201-1014. Recibirá una carta informándole la decisión de la audiencia. Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia, tiene derecho a apelar la decisión pidiendo una revisión de su caso por una Organización de Revisión Independiente (IRO), o puede apelar directamente ante la Junta de Apelaciones de la Autoridad del Cuidado de la Salud. Límite de tiempo importante: La decisión de la audiencia se hace una orden definitiva en un plazo de 21 días de la fecha del correo si usted no toma una medida para apelar la decisión de la audiencia. Una IRO es un grupo de doctores que no trabajan para Amerigroup. Para solicitar una IRO, debe llamarnos y pedir una revisión por parte de una IRO después de recibir la carta de decisión de la audiencia. Si todavía no está de acuerdo con la decisión de la IRO, puede pedir que un juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la Autoridad de Cuidado de la Salud revise su caso. Solo tiene 21 días para pedir la revisión después de recibir la carta de decisión de la IRO. La decisión del juez de revisión es definitiva. Para pedir que un juez de revisión revise su caso: • Llame al 1-884-728-5212, O • Escriba a: HCA Review Judge P.O. Box 42700 Olympia, WA 98504-2700 SUS DERECHOS Como miembro de Amerigroup, usted tiene derecho a: • Ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud, incluyendo rechazar tratamiento. • Ser informado sobre todas las opciones de tratamiento disponibles, independientemente del costo. • Obtener una segunda opinión de otro proveedor de su plan de salud. • Recibir servicios sin tener que esperar mucho tiempo. • Ser tratado con respeto y dignidad. No se permite discriminación. Nadie puede ser tratado de manera diferente o injustamente debido a su raza, color, origen nacional, sexo, preferencia sexual, edad, religión, credo o discapacidad. • Hablar libremente sobre su cuidado de la salud y preocupaciones sin ningún resultado adverso. • Que su privacidad sea protegida y la información sobre su cuidado mantenida en confidencialidad. • Pedir y recibir copias de sus registros médicos. • Pedir y hacer correcciones a sus registros médicos cuando se necesiten. WA-MHB-0003-14 18 WA MHB SPN 1/15 • Pedir y recibir información sobre: – Su cuidado de la salud y los servicios cubiertos. – Su doctor y cómo se hacen los referidos a especialistas y otros proveedores. – Cómo Amerigroup paga a sus proveedores por su cuidado médico. – Todas las opciones de cuidado y por qué está recibiendo ciertos tipos de cuidado. – Cómo recibir ayuda para presentar una queja o un reclamo sobre su cuidado. – Nuestra estructura organizacional incluyendo políticas y procedimientos, lineamientos de práctica y cómo recomendar cambios. • Recibir los derechos y responsabilidades de los miembros por lo menos anualmente, incluyendo servicios para trastorno mental y por abuso de sustancias. • Recibir una lista de números telefónicos para crisis. • Recibir ayuda para completar formularios de directivas anticipadas mentales o médicas. • Hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y responsabilidades del miembro de Amerigroup. SUS RESPONSABILIDADES Como miembro de Amerigroup, usted acepta: • Ayudar a tomar decisiones sobre su cuidado de la salud, incluyendo rechazar tratamiento. • Mantener sus citas y ser puntual. Llamar a la oficina de su proveedor si va a llegar tarde o si tiene que cancelar la cita. • Dar a sus proveedores la información que necesitan para que les paguen por proporcionarle servicios. • Mostrar a sus proveedores el mismo respeto que usted desea de ellos. • Llevar su Services Card y la tarjeta de identificación del plan de salud a todas sus citas. • Aprender sobre su plan de salud y cuáles servicios están cubiertos. • Usar los servicios de cuidado de la salud cuando los necesite. • Conocer sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente acordadas lo más posible. • Dar a sus proveedores y a Amerigroup información completa sobre su salud de modo que pueda recibir el cuidado que necesita. • Seguir las instrucciones de su proveedor para cuidado que usted ha aceptado. • Usar los servicios de cuidado de la salud apropiadamente. Si no lo hace, puede ser inscrito en el programa de revisión y coordinación de pacientes. En este programa, usted es asignado a un proveedor de cuidado primario, una farmacia, un recetante para sustancias controladas y un hospital para cuidado que no sea de emergencia. Debe permanecer en el mismo plan por al menos 12 meses. • Informar a la Autoridad del Cuidado de la Salud si el tamaño o la situación de su familia cambia, tal como embarazo, nacimientos, adopciones, cambios de dirección, se hace elegible para Medicare u otro seguro. • Renovar su cobertura anualmente usando el Washington Health Benefit Exchange en https://www.wahealthplanfinder.org e informar cambios a su cuenta tales como ingresos, estado civil, nacimientos, adopciones, cambios de dirección, se hace elegible para Medicare u otro seguro. ¿QUÉ SON DIRECTIVAS ANTICIPADAS? Una directiva anticipada pone sus decisiones para cuidado de la salud por escrito. La directiva anticipada le informa a su doctor y familia: • Qué tipo de cuidado de la salud desea o no si: – Pierde el conocimiento. – Ya no puede tomar decisiones sobre cuidado de la salud. – No puede decirle a su doctor o familia qué tipo de cuidado desea por cualquier otro motivo. – Desea donar su(s) órgano(s) después de su muerte. – Si desea que alguien más decida sobre su cuidado de la salud si usted no puede. WA-MHB-0003-14 19 WA MHB SPN 1/15 Tener una directiva anticipada significa que sus seres queridos o su doctor pueden tomar decisiones médicas por usted basándose en sus deseos. Hay tres tipos de directivas anticipadas en el estado de Washington. 1. Poder notarial duradero para cuidado de la salud. Este nombra a otra persona para tomar decisiones médicas por usted si no puede tomarlas por usted mismo. 2. Directiva de cuidado de la salud (testamento en vida). Esta declaración escrita le dice a las personas si usted quiere tratamientos para prolongar su vida. 3. Solicitud de donación de órganos. Hable con su doctor, familia, amistades y aquellos cercanos a usted. Ponga las decisiones sobre su cuidado médico por escrito ahora. Puede cancelar una directiva anticipada en cualquier momento. Su plan de salud, doctor u hospital puede darle más información sobre directivas anticipadas si usted lo pide. Usted también puede: • Pedir ver las políticas sobre directivas anticipadas de su plan de salud. • Presentar una queja ante su plan o la Autoridad del Cuidado de la Salud si su directiva no es acatada. PROTEGEMOS SU PRIVACIDAD La ley nos exige proteger su información médica. Los planes de salud, como Amerigroup, usan y comparten información médica protegida sobre usted para proporcionarle sus beneficios de salud. Usamos y compartimos su información para realizar operaciones de tratamiento, pago y cuidado de la salud. También usamos y compartimos su información por otros motivos según lo permite y requiere la ley. Tenemos el deber de mantener su información médica en privacidad. Información médica protegida (Protected health information (PHI)) se refiere a información médica tal como registros médicos que incluyen su nombre, número de miembro u otros identificadores usados o compartidos por planes de salud. Los planes de salud y la Autoridad del Cuidado de la Salud comparten PHI por los siguientes motivos: • Tratamiento – Incluye referidos entre su PCP y otros proveedores de cuidado de la salud. • Pago – Amerigroup puede usar o compartir PHI para tomar decisiones sobre pago. Esto puede incluir reclamos, aprobaciones para tratamiento y decisión sobre necesidades médicas. • Operaciones de cuidado de la salud – Podemos usar o compartir PHI sobre usted para llevar nuestro negocio. Por ejemplo, podemos usar información de su reclamo para informarle sobre un programa de salud que podría ayudarle. Su PHI también puede ser usada para ver que los reclamos sean pagados correctamente. Amerigroup puede usar o compartir su PHI sin recibir aprobación por escrito de usted bajo ciertas circunstancias. • La divulgación de su PHI a miembros de la familia, otros parientes y sus amigos personales cercanos es permitida si: – La información está relacionada directamente con la participación de la familia o amigo en su cuidado o pago por ese cuidado; y usted ya sea ha aceptado oralmente la divulgación o se le ha dado la oportunidad de objetar y no ha objetado. • La ley le permite a la HCA o a Amerigroup que use y comparta su PHI por los siguientes motivos: – Cuando el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos requiere que el plan comparta su PHI. – Salud pública y seguridad: Esto puede incluir ayudara a agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades. – Supervisión del cuidado de la salud: Su PHI puede ser usada y compartida con agencias WA-MHB-0003-14 20 WA MHB SPN 1/15 gubernamentales. Estas pueden necesitar su PHI para auditorías. – Investigación: Su PHI puede ser usada o compartida para investigación en ciertos casos, cuando es aprobado por una junta de revisión de privacidad o institucional. – Procesos legales o administrativos: Su PHI puede ser usada o compartida para procesos legales, tales como en respuesta a una orden de la corte. Su PHI también puede ser compartida con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarles a hacer sus trabajos. – Cumplimiento de la ley: Su PHI puede ser usada o compartida con la policía para ayudar a encontrar un sospechoso, testigo o persona extraviada. Su PHI también puede ser compartida con otras autoridades legales, si pensamos que usted puede ser víctima de abuso, abandono o violencia doméstica. – Funciones gubernamentales: Su PHI puede ser compartida con el gobierno para funciones especiales, tales como actividades de seguridad nacional. – Compensación de trabajadores: Su PHI puede ser usada o compartida para acatar leyes de compensación de trabajadores. Se requiere su aprobación por escrito para todos los otros motivos no listados anteriormente. Usted puede cancelar una aprobación por escrito que le haya dado a su plan de salud. Sin embargo, su cancelación no aplicará a medidas tomadas antes de la cancelación. Si piensa que su plan de salud violó sus derechos a la privacidad de su PHI, usted puede: • Llamar a su plan de salud y presentar un reclamo. El plan de salud no tomará ninguna medida contra usted por presentar un reclamo. El cuidado que recibe no cambiará de ninguna manera. • Presente un reclamo ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos escribiendo a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 2201 Sixth Avenue – Mail Stop RX-11 Seattle, WA 98121 Nota: Esta información es solo un vistazo. Cada plan de salud debe mantener su PHI en privacidad y darle información escrita anualmente sobre las prácticas de privacidad del plan y su PHI. Refiérase a la notificación de prácticas de privacidad del plan de salud para ver detalles adicionales. También se puede poner en contacto con Amerigroup para obtener más información. WA-MHB-0003-14 21 WA MHB SPN 1/15