Parche hemático epidural en el tratamiento de cefalea postpunción

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 236-238)
CASO CLÍNICO
Parche hemático epidural en el tratamiento de cefalea postpunción
dural grave en cirugía mayor ambulatoria
M. Galindo Palazuelos, N. Díaz Setién
Servicio deAnestesiología y Reanimación. Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria.
Resumen
Presentamos un caso de cefalea postpunción dural
grave tras realización de histeroscopia quirúrgica ambulatoria con anestesia subaracnoidea con aguja de punta
Whitacre 25G, que presentó cuadro compatible con
CPPD a las 6 horas de la cirugía. La paciente fue tratada con cafeína oral y corticoides intravenosos con mejoría del cuadro, por lo que fue dada de alta a las 24 horas.
Reingresó en dos ocasiones en Servicios de Urgencias de
2 hospitales recibiendo tratamiento convencional (analgésicos, corticoides). Once días después se realizó un
parche hemático epidural con franca mejoría del cuadro
invalidante en 12 horas y resolución completa en 2
meses. La cefalea postpunción dural subsidiaria de parche hemático es una complicación excepcional tras realización de anestesia subaracnoidea con agujas de punta
de lápiz en cirugía ambulatoria. El tratamiento satisfactorio requiere protocolos diagnósticos claros para no
demorar el tratamiento y evitar sufrimientos innecesarios.
Palabras clave:
Anestesia subaracnoidea. Complicaciones: cefalea postpunción
dural. Cirugía ambulatoria. Parche hemático epidural.
Introducción
El uso de agujas de punción dural de punta de lápiz
ha permitido la generalización de la anestesia subaracnoidea en cirugía mayor ambulatoria (CMA) en intervenciones de extremidades inferiores y hemiabdomen
inferior, por ser una técnica de realización sencilla,
con un alto índice de éxitos, bajo índice de complicaciones y de coste económico bajo.
La cefalea postpunción dural (CPPD) secundaria a
la punción de la duramadre es un cuadro ampliamente
descrito en la literatura desde el primer caso relatado
Epidural blood patch to treat severe postdural
puncture headache after ambulatory surgery
Summary
We report a case of postdural puncture headache
(PDPH) after outpatient hysteroscopy under spinal
anesthesia in which a 25-gauge Whitacre needle was used.
Symptoms of PDPH appeared 6 hours after surgery. The
headache improved with oral caffein and intravenous
corticosteroids and the patient was discharged after 24
hours. Later, she was attended twice in the emergency
departments of 2 hospitals, where she received conventional
treatment (analgesics and corticosteroids). Eleven days after
the surgical procedure, an epidural blood patch was
performed. Within 12 hours the incapacitating symptoms
had improved markedly and resolution was complete 2
months after surgery. PDPH worthy of blood patch
treatment is a rare complication of spinal anesthesia with
pencil-point needles. Clear diagnostic protocols are required
if satisfactory treatment is not to be delayed and
unnecessary suffering is to be prevented.
Key Words:
Anesthesia, subarachnoid. Complications: postdural puncture
headache Surgery, outpatient. Blood patch, epidural.
por Bier en 1890. Si bien desde la aparición en los
últimos años de agujas de punta de lápiz ha habido una
importante disminución en la incidencia y severidad
del cuadro clínico, seguramente sea un cuadro más
común de lo comunicado en CMA y que no siempre
cede al tratamiento conservador1.
Presentamos un caso de CPPD invalidante tras
anestesia subaracnoidea con aguja de punta de lápiz en
CMA que requirió la realización de un parche hemático epidural (PHE).
Son escasos los trabajos publicados sobre la aparición de CPPD en CMA. Revisamos la literatura al respecto, su presentación y tratamiento.
Correspondencia:
Dra. Mónica Galindo Palazuelos
Pº Canalejas, 76, 3º centro
Santander (Cantabria).
E-mail: mgalindopalazuelos@yahoo.com
Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
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Caso clínico
Paciente de 31 años intervenida de histeroscopia con
resección de pólipo endometrial en programa de CMA con
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M. GALINDO PALAZUELOS ET AL– Parche hemático epidural en el tratamiento de cefalea postpunción dural grave
en cirugía mayor ambulatoria
anestesia subaracnoidea. No presentaba antecedentes de
interés, ni de migraña o síndrome de abstinencia a cafeína.
Había tenido un parto vaginal eutócico con analgesia epidural sin complicaciones 7 meses antes, que requirió posteriormente legrado uterino por hemorragia puerperal, y aún
se encontraba en periodo de lactancia materna.
En esta ocasión la anestesia se realizó con aguja 25G de
punta Whitacre (de 90 mm de longitud) a través de un introductor 21G (38 mm) (Vygon, Francia), en el espacio L3-4.
Como anestésico se utilizó 12 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5%. A las 6 horas de la cirugía, tras inicio de la
deambulación, presentó una cefalea intensa frontal con
tirantez en nuca y cuello y sensación vertiginosa, por lo que
se avisó al anestesiólogo de guardia. Éste pautó cafeína oral
y un corticoide intravenoso (2 dosis de 100 mg de hidrocortisona), inicialmente con buenos resultados, por lo que fue
dada de alta a las 24 horas con tratamiento por vía oral con
cafeína 600 mg/día en dosis única por la mañana y un ketorolaco 50 mg/8 h.
Tras 24 horas reingresó con un cuadro de cefalea intensa.
Permaneció con reposo relativo, sueroterapia (100 ml/h),
paracetamol 1 g/8 h y metamizol 2 g/8 h, hidrocortisona 100
mg/8 h y cafeína oral 600 mg/día. Durante su ingreso, debió
abandonar la lactancia materna por aumento de la irritabilidad del bebé. Fue nuevamente dada de alta con mejoría parcial de la clínica a las 72 horas.
Veinticuatro horas después ingresó en otro centro hospitalario por cuadro consistente en cefalea intensa, vómitos y
estreñimiento, permaneciendo en observación con el diagnostico de CPPD en tratamiento con reposo, sueroterapia
(2.500 ml/día), dexametasona (4 mg iv), cloruro mórfico (3
mg iv), ondansetrón (4 mg iv), oxigenoterapia a 2 litros por
minuto y lactulosa oral y enema que no fue efectivo. Tras 24
horas se dió el alta con mejoría parcial del cuadro. Siguió en
tratamiento con dexametasona oral (1 mg/12 horas durante
72 horas) y se recomendó reposo relativo e ingesta abundante de líquidos.
Cuatro días después de este último ingreso y tras 11 días
de la cirugía acudió de nuevo al servicio de urgencias de
nuestro hospital con cuadro compatible con CPPD consistente en cefalea fronto-occipital que mejoraba con el decúbito, acompañado de náuseas, inestabilidad a la marcha,
ptosis palpebral, fotofobia y diplopía y estreñimiento de una
semana de evolución. La exploración neurológica descartó
focalidad y se realizó TC craneal, que fue normal. Con
explicación previa de riesgos y beneficios a la paciente y
familia, se decidió realizar PHE e ingreso hospitalario hasta
que cediera la sintomatología invalidante. Se realizó PHE
con 14 ml extraídos de vena antecubital en condiciones de
esterilidad, sin incidencias y se mantuvo 2 horas en decúbito. Tras 12 horas hubo mejoría del cuadro aunque persistía
la sensación de embotamiento y pesadez de párpados. Se
dió de alta con laxantes y paracetamol durante 1 semana, y
se recomendó la incorporación progresiva a su actividad
habitual sin realizar grandes esfuerzos físicos.
A las 24 horas se reincorporó a su trabajo, aunque persistió sensación de embotamiento y mareo al final del día
durante 2 meses más.
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Discusión
La incidencia de CPPD ha disminuido de forma
drástica desde la aparición de las agujas de pequeño
calibre y de punta de lápiz. Al contrario de lo que ocurre con las de bisel (Quincke), el grosor de las agujas
de punta Whitacre tiene poco efecto en la incidencia
de CPPD, por lo que muchos autores usan de forma
rutinaria agujas de Whitacre de calibre 25G en lugar
de 27G, ya que éstas últimas podrían aumentar el
número de intentos y de fallos 2. La incidencia de
CPPD descritas en CMA con estas agujas va del
0,37% (Whitacre 27G)2, al 1% (Whitacre 25G)3. El
cuadro se califica de grave o invalidante cuando el
paciente debe permanecer encamado prácticamente
todo el día debido a la cefalea y/o síntomas asociados;
se consideran síntomas asociados los mareos o inestabilidad, náuseas y vómitos, rigidez cervicoescapular,
alteraciones visuales y alteraciones auditivas. La intensidad del cuadro tras anestesia subaracnoidea con agujas de punta de lápiz suele ser leve o moderada y todos
los casos responden bien al tratamiento conservador,
sin requerir medidas más agresivas1,4. En nuestro hospital es el primer caso que tenemos de CPPD severa
subsidiaria de PHE en CMA.
El inicio de los síntomas aparece en su mayoría en
las primeras 48 horas tras la anestesia, aunque ocasionalmente puede retrasarse hasta el 5º día, lo que hace
que en muchos casos de CMA su diagnóstico pase
inadvertido. Además, en la mayor parte de los casos
los síntomas desaparecen antes de 7 días, pero en una
minoría puede persistir incluso meses. Si la clínica es
invalidante, conlleva unas grandes repercusiones económicas, sociales y psicológicas1-2,5-7. Si no se diagnostica correctamente o no se trata puede resultar en
serias complicaciones como hematoma subdural y
convulsiones, que pueden tener consecuencias fatales8.
Los factores de riesgo de padecer CPPD son ser
mujer joven con índice de masa corporal bajo. Las
mujeres no embarazadas tienen el doble de posibilidades de sufrir una CPPD que los hombres, aunque la
etiología de este hallazgo no queda clara. Hay datos
que sugieren que alteraciones hormonales podrían
tener cierta influencia, ya que los estrógenos han
demostrado mediar en el tono arterial cerebral y pueden dilatar los vasos arteriales de la piamadre9. Además de ser más frecuente la CPPD en mujeres, éstas
también son más graves y les obligan a estar más tiempo encamadas, y se asocian con más frecuencia a náuseas. Un estudio demostró que un rápido desarrollo de
CPPD probablemente refleje una rápida fuga de líquido cefalorraquídeo, lo cual conduciría a cuadros más
severos6. En nuestra paciente se daban todos los factores de riesgo para presentar un cuadro incapacitante,
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 4, 2010
paciente joven, con bajo índice de masa corporal (65
kg, 1,78 cm) y presentó una cefalea intensa en el primer intento de deambulación. Una hipótesis sin confirmar sería que el hecho de encontrarse en periodo de
lactancia materna, por las alteraciones hormonales que
conlleva, podría ser también un factor favorecedor.
Factores que aumentan la presión intracraneal como
toser, estornudar, compresión ocular o maniobras de
Valsalva, empeoran la clínica, así como movimientos
bruscos de cabeza que exacerban el dolor8.
El tratamiento con medidas conservadoras (reposo,
fluidoterapia) o sintomáticas (cafeína, hidrocortisona,
agentes serotoninérgicos, ACTH) todavía se usan a
pesar del bajo nivel de evidencia que apoye su eficacia. Puede disminuir la intensidad, pero son ineficaces
en cuadros graves5,10. En nuestro caso el encamamiento era obligado, a pesar del tratamiento conservador,
porque al incorporarse la paciente tenía cefalea acompañada de náuseas, mareos y alteraciones visuales.
Además, no debemos olvidar que tuvo que abandonar
la lactancia materna, tras consultarlo con el servicio de
pediatría, por efectos secundarios de la cafeína en el
bebé.
El tratamiento invasivo con PHE se debería plantear cuando las medidas sintomáticas fallan o el cuadro es invalidante. Aunque el volumen de sangre más
eficaz todavía es desconocido, la mayoría de autores
recomiendan un volumen de sangre entre 15 y 20 ml5.
La mayoría de autores no recomiendan su realización
antes de 24 horas por aumento de la tasa de fallos11,
pero aunque el momento ideal para realizarlo todavía
no está claro, muchos autores ya recomiendan proponerlo si falla el tratamiento conservador entre las 24 y
72 horas de evolución, para prevenir sufrimiento y
complicaciones catastróficas8,11,12. La tasa de eficacia es
variable, pero si no ofrece resolución completa de los
síntomas, disminuye su intensidad de manera que se
puedan retomar las actividades diarias a las 24 horas
de su administración en más del 90% de los casos7.
Salvo dolor de espalda transitorio, las complicaciones
asociadas al PHE son excepcionales. En nuestro caso
a las 12 horas del PHE ya hubo una mejoría espectacular del cuadro, aunque persistieron síntomas de cefalea leve en las últimas horas del día durante 2 meses.
En nuestro servicio sólo tenemos protocolizado el tratamiento de la CPPD en punciones durales accidentales en la analgesia obstétrica y en la infiltración epidural con corticoide para la lumbociática10.
La mayoría de unidades de analgesia obstétrica tienen protocolos de actuación en la CPPD, pero no así
las de CMA, en las que las pacientes son en su mayoría jóvenes y en edad laboral, lo cual puede aumentan
su estancia hospitalaria, sufrimiento y visitas a los servicios de urgencias. Los clínicos son reacios a indicar
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un PHE y sólo de forma tardía12, estrategia opuesta a
la de anestesiólogos con experiencia en su uso, cuya
decisión de realización suele ser en la fase inicial del
cuadro11. En nuestra paciente, la demora de 11 días
conllevó incapacitación y preocupación adicionales.
En los casos graves se justifica el tratamiento invasivo
para evitar más sufrimiento y evitar complicaciones
catastróficas3,8,11,12. El PHE es el tratamiento de elección
en la CPPD severa, pero no existen protocolos definitivos para su uso11,12.
Ya que un 1% de las anestesias subaracnoideas con
agujas de punta de lápiz pueden padecer CPPD, y
muchos casos debutarán tras el alta hospitalaria, todos
los pacientes deberían ser informados de este riesgo en
CMA. Los cuadros incapacitantes son excepcionales
en CMA, pero generan preocupación para el paciente
y médico. Para su tratamiento satisfactorio, al igual
que en las unidades obstétricas, requiere protocolos
claros que faciliten la toma de decisiones y seguimiento por un anestesiólogo experimentado. Los servicios de urgencias deben estar familiarizados con la
presentación del cuadro para referir al paciente a los
servicios de anestesia y aplicar el tratamiento protocolizado de forma precoz.
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