Tratamiento de la cefalea postpunción dural con

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 101-104)
NOTA CLÍNICA
Tratamiento de la cefalea postpunción dural con hidrocortisona
intravenosa
M. Moral Turiel*, Mª Oliva Rodríguez Simón**, J. Sahagún de la Lastra***, J. A. Yuste Pascual****
Hospital Universitario "12 de Octubre". Centro Materno Infantil. Madrid.
Resumen
La cefalea postpunción dural (CPPD) es la complicación más frecuente de los procedimientos en los que se
perfora la duramadre, incluyendo la anestesia subaracnoidea y la anestesia o analgesia epidural, con punción
dural accidental. Constituye un cuadro especialmente
grave en la puérpera, que no puede atender adecuadamente a su recién nacido.
La etiología no se conoce completamente, por lo que
los múltiples tratamientos propuestos son sintomáticos,
en su mayoría empíricos y no siempre eficaces. Cuando
las medidas conservadoras fracasan, se propone como
alternativa el parche hemático, una técnica invasiva, no
exenta de riesgos y que muchas pacientes rechazan.
Presentamos 3 mujeres que en el puerperio inmediato
desarrollaron un cuadro grave de cefalea postpunción
dural, que remitió con hidrocortisona intravenosa.
No está descrita la utilización de la hidrocortisona
para tratar esta complicación, pero dados los resultados
obtenidos, consideramos que se deberían llevar a cabo
ensayos clínicos que nos permitieran establecer la efectividad de este tratamiento y precisar si, al menos en
determinados casos, podría sustituir al parche hemático.
Palabras clave:
Cefalea Postpunción Dural. Tratamiento. Hidrocortisona.
Anestesia obstétrica.
Intravenous hydrocortisone treatment for
postdural puncture headache
Summary
Postdural puncture headache (PDPH) is the most frequent complication of procedures involving dural penetration for spinal anesthesia or following unintentional
dural puncture during attempted epidural anesthesia or
analgesia. PDPH causes serious problems for women
who have just given birth, as they are unable to give adequate care to their infants.
The causes of PDPH are poorly understood and treatments are therefore various and symptomatic; most are
empirical and not all are effective. When conservative
measures fail, an alternative that may be proposed is the
blood patch, an invasive technique which is not without
risk and which many patients reject.
We report three cases of incapacitating PDPH in
women after vaginal or caesarian delivery in which
symptoms resolved with intravenous hydrocortisone
treatment. Hydrocortisone treatment for PDPH has
never been reported in the literature, but given our
results, we consider that clinical trials are warranted to
establish the efficacy of this treatment and to determine
if there is a chance that it might offer an alternative to
the blood patch.
Key words:
Postdural puncture headache. Treatment. Hydrocortisone.
Anaesthesia, obstetric.
Introducción
La cefalea postpunción dural (CPPD) es la complicación más frecuente tras anestesia subaracnoidea o
*Médico Adjunto. **Médico Residente. ***Jefe de Sección.
****Jefe de Servicio.
Correspondencia: Dra. M. Moral Turiel
C/ Comercio 4, Esc. 3ª, 2º C.
28007 Madrid.
Aceptado para su publicación en enero de 2002.
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punción accidental de la duramadre al intentar realizar
un bloqueo epidural1,2. La gravedad de los síntomas
guarda relación con el tamaño y tipo de aguja, con la
edad y sexo de los pacientes, así como con la dificultad de la punción y el número de intentos. Los casos
más rebeldes suelen aparecer tras anestesia o analgesia
epidural obstétrica con punción accidental de la duramadre3,4.
En los últimos años las técnicas regionales se están
imponiendo en la anestesia y analgesia obstétricas,
debido fundamentalmente a que ofrecen un alto grado
de seguridad para el binomio madre-hijo y una gran
eficacia en el tratamiento del dolor del parto5-7. La inci101
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 2, 2002
dencia de punción dural tras analgesia epidural para el
parto es variable, del 0,5 al 6% según las fuentes consultadas. Se admite como razonable una frecuencia del
1 al 2,5% en los centros docentes. Entre el 75 y el 80%
de estas pacientes desarrollan CPPD1,4,8.
Cuando el síndrome de CPPD se presenta en la
paciente obstétrica, la morbilidad es considerable. En
este grupo de enfermas la gravedad del cuadro suele
venir determinada tanto por la cefalea como por la
rigidez y el dolor de la musculatura paravertebral, preferentemente del cuello, así como por el hecho de que
la madre puede encontrarse incapacitada para cuidar a
su recién nacido, lo que favorece la aparición de trastornos psicológicos graves como la depresión1,4,7,8.
La etiopatogenia de la CPPD no ha podido ser aclarada, por lo que los tratamientos propuestos son sintomáticos. El método conservador a base de analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y cafeína, con
frecuencia se muestra ineficaz en los casos graves9-12.
Cuando esto ocurre la alternativa aceptada es el parche
hemático, técnica cruenta, no exenta de riesgos, a
veces ineficaz y que muchos pacientes rechazan firmemente por miedo a padecer nuevas complicaciones4,8,10,12,13.
Algunos autores han utilizado con éxito la hormona
adrenocorticotrófica (ACTH) para tratar varios casos
de CPPD, sin poder explicar los mecanismos por los
que este tratamiento ha sido eficaz14,15. Teniendo en
cuenta que esta hormona podría actuar mediante la
liberación de corticoides y dado que disponemos de
más experiencia con el uso de corticoides durante la
lactancia, que con ACTH, decidimos utilizar estos fármacos para tratar aquellos cuadros de CPPD que aparecieron en el puerperio y no respondieron al tratamiento convencional. A continuación presentamos tres
casos de mujeres que en el puerperio inmediato desarrollaron un cuadro grave de cefalea pospunción dural,
que remitió con hidrocortisona (Actocortina®) intravenosa.
Casos clínicos
Paciente nº 1
Mujer de 32 años con un índice de masa corporal de 38
(117 Kg y 1,75 m de talla) a la que se intentó realizar la
cesárea bajo anestesia general por sufrimiento fetal. La intubación fue imposible, por lo que se llevó a cabo una anestesia intratecal con aguja del nº 22 G, punta de Quincke.
A las 24 horas de la intervención la mujer presentó cefalea frontooccipital, de carácter ortostático y de intensidad
8/10 en la escala analógica visual (EVA). Se inició tratamiento conservador con cafeína oral (2 dosis de 300 mg),
paracetamol asociado a codeína y tramadol; además de
mantener reposo absoluto y una adecuada hidratación. Al
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segundo día persistía la cefalea y apareció rigidez de nuca
importante. En los días siguientes el cuadro se agravó acompañándose de inestabilidad en la marcha, sensación de
reverberación y dolor interescapular severo, por lo que el
séptimo día, dado que la paciente rechazó el parche hemático, añadimos al tratamiento hidrocortisona IV, 100 mg/8
horas (en total 3 dosis). A las 3 horas de la primera dosis de
hidrocortisona la paciente refirió gran mejoría del cuadro,
que desapareció completamente a las 10 horas de haber iniciado este tratamiento. La sintomatología no volvió a reaparecer.
Paciente nº 2
Mujer de 30 años a la que se practicó analgesia epidural
para el parto con punción accidental de la duramadre al
localizar el espacio epidural mediante aguja del 18 G. Se
colocó un catéter epidural en un espacio superior y se obtuvo analgesia excelente con perfusión epidural de bupivacaína al 0,062% asociada con fentanilo a 2 µg/ml.
A las 12 horas del parto la paciente refirió cefalea frontoparietal bilateral intensa, que se agravaba con la bipedestación por lo que iniciamos tratamiento conservador a base
de cafeína oral, paracetamol con codeína, reposo e hidratación. La cefalea desapareció en 24 horas, pero a las 48 horas
de haber suspendido el tratamiento, cuarto día postparto, la
cefalea reapareció con intensidad 10/10 en la EVA, y se
acompañaba de rigidez cervical intensa, fotofobia y acúfenos. Ese mismo día reinstauramos el tratamiento conservador sin mejoría. El 6º día la mujer presentaba, además de los
síntomas anteriores, depresión y diplopia, por lo que se pautaron 3 dosis de 100 mg de hidrocortisona IV. La sintomatología desapareció completamente a las 12 horas de haber
iniciado este tratamiento y no tuvo recurrencias.
Paciente nº 3
Mujer de 28 años a la que se practicó punción accidental
de la duramadre con aguja del 18 G, al intentar colocar el
catéter epidural para analgesia del parto.
A las 24 horas del bloqueo la paciente presentó cefalea
parietooccipital, sólo en bipedestación, con puntuación 10
en la EVA. Se pautó tratamiento conservador con cafeína y
AINE, que la enferma decidió postponer hasta 24 horas más
tarde. En los dos días siguientes el cuadro se agravó y al
sexto día apareció desviación de la mirada, diplopia, rigidez
de nuca, sensación de mareo y reververación. Dada la gravedad de los síntomas, le propusimos la realización de un
parche hemático, que rechazó, por lo que decidimos asociar
al tratamiento hidrocortisona IV, 100 mg/8 horas. Tras las
tres primeras dosis la mejoría fue espectacular, persistiendo
solamente una ligera desviación de la mirada y diplopia
ocasional, que desapareció totalmente al administrarle otras
3 dosis de hidrocortisona IV. Los síntomas no reaparecieron.
Discusión
Aunque la evolución natural de la CPPD es hacia la
curación en aproximadamente menos de 8 días, hay un
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M. MORAL TURIEL ET AL.– Tratamiento de la cefalea postpunción dural con hidrocortisona intravenosa
número importante de pacientes, que empeoran con el
tiempo, desarrollan cuadros graves de semanas o
meses de duración, y en los que la cefalea puede recurrir tras un período de remisión2,10,12,16,17.
Se han propuesto múltiples tratamientos. Los cuadros leves o moderados responden bien al método conservador a base de hidratación adecuada, reposo, analgésicos y cafeína; pero el problema está sin resolver en
los casos invalidantes, que no evolucionan favorablemente y prolongan el alta hospitalaria13. Mientras unos
autores proponen la utilización precoz del parche
hemático para evitar la cronificación de los síntomas,
hay otros que aconsejan agotar la terapia farmacológica, dado que el parche hemático puede producir complicaciones como lumbalgia severa, aracnoiditis e infeciones y además no parece ser tan eficaz como se
creyó en un primer momento4,10,13,18,19.
Las puérperas desarrollan con frecuencia cuadros de
CPPD de gravedad extrema debido a que se encuentran entre el grupo de población más sensible, mujeres
jóvenes entre 20 y 40 años20. Considerando que estas
pacientes son habitualmente sanas, tienen previsto una
recuperación rápida y además precisan atender desde
el primer momento a su recién nacido, este problema
suele ser una de las dificultades que más preocupan al
anestesiólogo obstétrico en su práctica diaria.
La etiología del cuadro no está clara. Clásicamente
se ha admitido que el dolor se produciría por vasodilatación cerebral a causa de la baja presión del líquido
cefalorraquídeo (LCR). Actualmente la teoría más
aceptada propone que la fuga de LCR, a través del orificio dural, disminuiría su función de sistema amortiguador y de sostén, quedando el tejido cerebral, vasos
y nervios, más en contacto con la estructura craneal
ósea, lo que podría condicionar una tracción irritativa
meníngea, vascular y nerviosa, que produciría
dolor4,12,13,21. Esta teoría podría explicar los cuadros con
síntomas más graves, de evolución tórpida, que se
acompañan de rigidez de nuca, náuseas, vómitos, fotofobia, diplopia, visión borrosa, vértigo y problemas
auditivos; síntomas que recuerdan un síndrome de irritación meníngea.
Después de conocer, que el tratamiento con ACTH
había sido efectivo en situaciones de CPPD invalidantes14,15, y teniendo en cuenta que esta hormona podría
haber actuado a través de la liberación de corticoides22,23, dada la experiencia de la que se dispone en
neonatología con el uso de hidrocortisona24, decidimos
utilizar esta sustancia en los tres casos que presentamos, por considerarla un tratamiento más seguro que
la ACTH en la mujer lactante.
Queremos señalar que la ACTH no está comercializada en nuestro país y por tanto sólo se importa para
las indicaciones específicamente aprobadas, entre las
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que no se encuentra el tratamiento de la CPPD. Además, esta hormona sigue siendo extraída de hipófisis
de mamíferos, por lo que puede producir reacciones de
hipersensibilidad25. Al actuar mediante la liberación de
esteroides adrenocorticales es menos previsible y
menos específica en sus efectos que la hidrocortisona,
y puede desencadenar mayor número de efectos secundarios23,25. Por último, mientras que se tiene gran experiencia con el uso de hidrocortisona en neonatología y
obstetricia, no está aprobado el uso de la ACTH durante la lactancia24.
De momento, sólo podemos especular con el mecanismo por el que los corticoides pueden ser eficaces en
el tratamiento del síndrome CPPD, por tanto elegimos
la hidrocortisona como corticoide tipo, suficientemente experimentado en obstetricia, con propiedades
antiinflamatorias y a la vez acción leve sobre la bomba Na/K, que podría intervenir, de algún modo, en la
producción de LCR22,23. Recordemos que éste contiene
mayores concentraciones de sodio y cloro que el plasma y menores concentraciones de K, lo que indica que
no es un ultrafiltrado sino que en su formación existe
un proceso de secreción activa22,23.
La hidrocortisona, a las dosis empleadas en estos
casos, puede considerarse segura siempre y cuando no
se administre a mujeres con infecciones, diabetes,
hipertensión o historia de ulcus gastroduodenal23.
Creemos, que dadas las posibilidades que podría
ofrecer esta nueva terapia, sería conveniente llevar a
cabo ensayos clínicos que nos permitan establecer la
efectividad de este tratamiento y precisar si puede ser
una alternativa válida al parche hemático.
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