Módulo 5 - University of Colorado Denver

Guía del facilitador:
Módulo 5. Discusión en pequeños grupos: Atención de las infecciones
prevalentes en los niños tras un desastre
Objetivos de la estación
• Identificar las características clínicas de los cuadros infecciosos más frecuentes en
situaciones de desastre.
• Definir las conductas terapéuticas adecuadas para esas enfermedades.
• Tomar medidas de control epidemiológico cuando sea necesario.
• Organizar programas de vacunación para poblaciones desplazadas por desastres.
Formato de presentación
Discusión de 4 casos clínicos en los cuales se tratan los siguientes temas: Caso 1:
DENGUE, caso 2: SARAMPIÓN, caso 3: IRA, caso 4: FIEBRE/CONVULSIÖN.
Se puede optar por la presentación de los casos clínicos con diapositivas.
Duración
60 minutos
Materiales
• Aula o área de reunión con sillas suficientes para todo el grupo, dispuestas en
semicírculo
• Pizarra o rotafolio
• Hojas blancas y lápices o plumas suficientes para los participantes
• Escenario/caso(s) clínico(s) para el facilitador y para estudiantes.
• Si se van a proyectar los casos clínicos (imágenes, datos, etc.), se requieren:
- Diapositivas/material audiovisual de casos clínicos
- Equipo de proyección (proyector, computadora/cañón, etc.)
- Pantalla
Notas para el instructor
Caso 1
En los últimos 5 días de octubre han caído intensas lluvias en una región afectada por
una erupción volcánica. Se reportan inundaciones y deslaves en varias aldeas y
comunidades cercanas al municipio. Como consecuencia, se han evacuado alrededor
de 2300 personas que ahora se encuentran en refugios.
Por la mañana le traen al centro de atención a un niño de 8 años. Ha tenido fiebre,
rinorrea, tos y dolor articular durante 3-4 días. La madre pensó que se trataba de un
resfriado común y lo medicó con antitérmicos. El niño mejoró, pero la fiebre reapareció
ayer y tiene una erupción maculopapular en tronco y abdomen.
También refiere heces sanguinolentas. Usted lo examina y lo observa decaído, un
poco deshidratado, y encuentra petequias en piernas y brazos.
1) ¿Cuál es el diagnóstico probable?
Fiebre dengue
1
2) Usted realiza una prueba del torniquete que resulta positiva, lo que confirma
su sospecha. ¿Cuál es el tratamiento en este momento?
• Control clínico y tratamiento de sostén.
• Mantener buen estado de hidratación con SRO.
• En lo posible, realizar recuento de plaquetas y control del hematocrito (Hto).
3) ¿Cuáles son las posibles complicaciones?
La complicación más grave es el síndrome de shock del dengue. Se manifiesta por
compromiso hemodinámico grave, con signos de compromiso pulmonar o sin ellos. Se
pueden agregar trastornos metabólicos: hipoglucemia, acidosis metabólica e
insuficiencia hepática o renal. La tasa de mortalidad varía entre el 1% y el 5%, aunque
se han registrado tasas más altas.
4) ¿Cuál es el tratamiento de las formas graves de esta enfermedad?
• Expansión de la volemia para controlar el shock (solución fisiológica o Ringerlactato).
• Hidratación parenteral, con control de la sobrecarga de líquido.
• Control de la glucemia.
• Control de la hemoglobina (Hb) y el Hto. Administrar transfusión de sangre entera
o glóbulos rojos desplasmatizados.
• Antitérmicos según necesidad (acetaminofeno, no aspirina)
5) ¿Cuál es la utilidad de los corticoides en esta enfermedad?
Los corticoides no afectan la evolución de la enfermedad, por lo que no están
indicados.
Caso 2
El enfermero del sector 14 le envía un niño de 5 años. Le avisa por radio que, según la
madre, el niño tuvo fiebre durante 2-3 días (registro táctil), no come y está irritable. La
madre llega a su tienda con el paciente y tres hermanos, un lactante de 4 meses, una
niña de 4 años y un niño de 6 años.
Luego de evaluarlo, usted observa que el niño parece enfermo e irritable, pero que la
madre lo puede consolar. La temperatura axilar es 39ºC y la frecuencia respiratoria
(FR) es 35 respiraciones por minuto (rpm). Sus mucosas están húmedas; de hecho,
tiene secreciones nasales acuosas abundantes. La conjuntiva está inyectada, pero no
hay secreciones oculares. Ambas membranas timpánicas están muy enrojecidas,
abombadas y no se mueven. Tiene tos metálica con estertores secos diseminados –
aunque sin tos espasmódica ni crepitantes– y la entrada de aire es simétrica en ambos
hemitórax. En rostro y cuello tiene un exantema eritematoso, que se aclara a la
vitropresión.
1) ¿Cuál es el diagnóstico probable?
Sarampión
2) ¿Cómo se denominan las lesiones que puede observar en la boca del
paciente?
2
Manchas de Köplik
3) ¿Cuánto tiempo duran?
Son transitorias, duran unos días
4) Si no observa las lesiones orales, ¿qué más se puede incluir en el diagnóstico
diferencial de este paciente?
• Síndrome viral / Otitis media
• Rubeola
• Escarlatina
• Enfermedad por toxina de estafilococo
• Mononucleosis por Virus de Epstein-Barr
5) Cuándo no se observan esas lesiones orales, ¿se descarta el diagnóstico
presuntivo inicial?
No, puede ser sarampión aunque no se observen las manchas de Köplik.
6) Describa la evolución que puede tener este exantema
• Comienza en la frente y se propaga de manera cefalocaudal sobre el tronco y
hacia las extremidades en 3-5 días.
• Desaparece con el tiempo en el mismo patrón.
• Después de desaparecer puede haber descamación fina.
7) ¿Cómo trataría a este paciente?
A. Con vitamina A
- Dosis: 200.000 UI (VO), en especial si el niño presenta desnutrición
B. Evaluación de la nutrición
Peso/talla 95%, circunferencia braquial = 14 cm
Examen oftalmológico: sin anomalías
C. Tratar complicaciones
Antibiótico oral: amoxicilina durante 5 días
D. Salud pública
¡Notificar a las autoridades de salud pública!
8) ¿Es necesario aislar al niño?
No, no es necesario aislarlo.
9) ¿Cuál de los hermanos corre mayor riesgo de contagio?
La niña de 4 años. Es probable que el de 6 años ya sea inmune y, aunque no lo sea,
estadísticamente corre menos riesgo porque tiene más de 5 años. El lactante
probablemente esté protegido con los anticuerpos de la madre.
A partir de este punto vaya planteando las preguntas sucesivamente:
Su campamento tiene prioridad para recibir la vacuna contra el sarampión
debido al caso anterior. Pasarán por lo menos 24-48 horas hasta que lleguen los
suministros para mantener la cadena de frío, las vacunas y otros suministros.
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10) ¿Qué debe hacer mientras espera la llegada de las vacunas?
Obtener información sobre la cantidad de niños en riesgo en la población de menos de
5 años. Pida a los enfermeros que identifiquen en su sector a todas las familias con
niños en el rango de edad objetivo (6 meses-5 años). Sepárelos por grupo etario (6-12/
12-23 / 24-59 meses), mida la circunferencia braquial y examine los ojos de los que
parecen presentar desnutrición u otra enfermedad.
Cuéntelos y regístrelos de alguna manera para darle vitamina A al grupo objetivo
principal (todos los de 6 meses-5 años). ------> ¿Lo hará ahora o en el momento de
la vacunación?
Dosis: 6 meses-12 meses 100.000 UI rociados en la boca;
>12 meses 200.000 UI en la boca
Programe cómo organizará la distribución de las vacunas
¿Las distribuirá en la tienda de tratamiento central o en cada sector?
¿Con cuántos refrigeradores contará?
¿Cuáles son los requisitos de almacenamiento de la vacuna?
¿Quiénes serán retirados de otras tareas?
Su lista indica lo siguiente:
456 niños de 6-12 meses (~180 con aspecto enfermizo o débil)
523 niños >12-23 meses (~155 con aspecto enfermizo o débil)
1010 niños de 24-59 meses (~50 con aspecto enfermizo o débil)
Usted recibe una llamada por radio de la sede del Comando de Emergencia
Conjunto. Le informan que recibirá las vacunas mañana a primera hora siempre
que el clima permita la llegada del avión. Le comunican que por ahora sólo hay
1500 dosis de la vacuna para su campamento.
11) ¿Cómo decidirá el orden de prioridad para administrar las vacunas en su
campamento?
• Todos los lactantes de 6-12 meses
• Todos los niños de 12-23 meses
• Los 50 niños enfermos de 24-59 meses = (subtotal) 929 dosis
Opciones posibles para las 471 restantes:
• Vacunar a todos los niños menores de 5 años en el sector donde se produjo
el primer caso, cerca de la tienda con el caso inicial
O bien:
• Vacunar a los niños de 24-36 meses, luego a los de 36-48 hasta agotar las
dosis de la vacuna
No hay respuesta ideal, pero los participantes deben ponderar las ventajas y
desventajas de distintos planes con el objetivo de utilizar todas las vacunas y obtener
el máximo beneficio.
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12) ¿Cómo identificará a quienes han recibido la vacuna si luego recibe más
vacunas?
• Déle a cada familia/niño una tarjeta de vacunación (el equipo de la OMS tiene
guías para tarjetas de vacunación).
• Escriba una X con un bolígrafo en la espalda de los niños vacunados y dígales
que no se la laven.
• Siempre pregunte a los lugareños de referencia o a los intérpretes qué es lo más
apropiado culturalmente.
Caso 3
Una madre y sus dos hijos gemelos de 9 meses (un varón y una mujer) son enviados
por el enfermero de otro sector. La madre informa que ambos tienen tos y congestión
nasal desde hace varios días, pero uno de ellos ahora tiene fiebre, no quiere comer
pero toma té, ha tenido alguna dificultad para respirar y tose con frecuencia. Usted
examina a los niños y observa que el varón parece bien alimentado e hidratado, y en
general está en buen estado, excepto por una congestión nasal. Tiene ambas
membranas timpánicas (MT) opacas, eritematosas e inmóviles. El resto del examen
físico es normal.
La niña es mucho más pequeña. Su peso/talla es 78% y su circunferencia braquial, 13
cm. Tiene temperatura axilar de 39,4 ºC y FR de 55 rpm, ambas MT opacas y no
móviles, secreción nasal espesa de color verdoso y no muestra lesiones orales.
Presenta dificultad respiratoria moderada, con tiraje subcostal grave. Sus mucosas
están rosadas y sin cianosis. Presenta disminución de la entrada de aire en la base
derecha, con algunas sibilancias y crepitantes en el mismo lugar. El examen de la piel
no arroja datos de interés.
1) ¿Cuál es su diagnóstico para el niño?
Sin complicaciones (sin fiebre) o, a lo sumo, infección de las vías aéreas superiores y
otitis media
2) ¿Cuál es su diagnóstico para la niña?
• Desnutrición
• Infección aguda de las vías aéreas inferiores
3) ¿Cómo trataría a estos pacientes?
• Niño: amoxicilina o penicilina (IM)
• Niña: - Antibióticos: Ceftriaxona (IM), penicilina (IM) o amoxicilina (VO). Cuando hay
desnutrición las infecciones deben ser tratadas con más precaución: el deterioro
puede ser más rápido.
- Administrar oxígeno, si estuviera disponible
- Derivar a un hospital
- Nutrición- inscribir en programa de alimentación complementaria
- Mantenimiento de líquidos SRO para evitar deshidratación
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Caso 4
El enfermero del sector 8 lo llama para informarle que le va a llevar un niño de 4 años,
muy enfermo a su tienda de tratamiento. Le comunica que el paciente tuvo una
convulsión que duró aproximadamente 5 minutos. Al llegar, el niño sólo responde a
estímulos dolorosos profundos, pero respira espontáneamente con FR de 30 rpm y FC
de130 lpm. La temperatura axilar es 40,5ºC. Al interrogar a la madre, usted descubre
que el niño tuvo fiebre durante varios días; pero recién habían llegado al área del
campamento el día anterior. A partir de ese momento, el niño no quiso comer ni beber,
ha estado adormilado toda la mañana y fue difícil despertarlo. El enfermero estaba
registrando las nuevas llegadas al campamento cuando encontró a este niño con
convulsiones en el piso, frente a la tienda. La madre manifiesta que es la primera vez
que su hijo tiene una convulsión. En la exploración física usted observa que está más
activo pero que se queja incoherentemente y está desorientado cuando abre los ojos
brevemente. Tiene las mucosas muy secas y pálidas. Ojos, oídos, nariz y garganta
parecen normales. No hay rigidez de nuca, no coopera con la exploración y lo empuja.
El examen de su tórax es normal. Sus extremidades muestran reducción de la
turgencia de la piel, lecho ungueal pálido y múltiples picaduras de insectos.
1) ¿Cuál es su diagnóstico diferencial para la enfermedad principal?
• Paludismo grave (complicado)
• Sepsis/meningitis
• Fiebre tifoidea
• Convulsión febril que complica otra enfermedad febril
• Shigella con convulsión
Es de suma importancia tener en cuenta el nivel de riesgo de paludismo en la
zona. En zonas de alto riesgo (donde >5% de los casos de niños febriles son debidos
a malaria), un niño febril tiene más posibilidades de padecer malaria que aquel en una
zona de bajo riesgo (donde < 5% de los casos de niños febriles son debidos a
malaria).
Si no posee información sobre el nivel de riesgo en la región, se debe asumir que
es una zona de ALTO riesgo.
2) ¿Qué otros problemas médicos se observan?
• Posible hipoglucemia
• Deshidratación de moderada a grave (5-10%)
3) ¿Cuáles son los problemas más apremiantes? ¿Qué haría en primer lugar?
Los problemas más apremiantes son
A• Estabilidad hemodinámica y posible hipoglucemia
• Reposición y mantenimiento de líquidos con glucosa adicional (considerar bolo de
glucosa)
• Solución fisiológica o Ringer lactato (IV) seguida de dextrosa (al 5%, 1/2-1/3/).
• SRO (por sonda nasogástrica [SNG] o VO) puede ser una alternativa
• SNG
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B. Tratamiento empírico urgente para paludismo y patógenos bacterianos dentro de
una hora.
En caso de disponer de derivados de artemisina (fármacos de primera línea) se debe
administrar Artemether IM, Artesunato IV o IM o Artesunato rectal, en las dosis de
carga y de mantenimiento que corresponden.
Un alternativa, en caso de ser posible el tratamiento por vía IV, sería la
administración se dihidrocloruro de quinina (dosis de carga de 20 mg/kg en 10 ml/kg
de dextrosa al 5%, administrada por vía IV en 4 horas, seguido por 10 mg/kg durante 4
horas (máximo 1800 mg/día).
Como tercera alternativa se puede administrar una dosis inicial de sulfato de
quinina por vía oral o por sonda nasogástrica. Si no se tolera dentro de los 45
minutos, dar una dosis de carga IM o IV 20 mg/kg, y luego 10 mg/kg cada 8-12 h
------> En este caso no se cuenta con derivados de artemisina, en su lugar se
administra sulfato de quinina por la vía oral VO no tolerada, por lo tanto
administrar por IM
Para el tratamiento antibiótico, administrar ceftriaxona (IV o IM) y vancomicina IV (si
estuviera disponible y si la tasa de resistencia de S. pneumoniae en la región fuera
elevada)
4) Usted logró aplicarle las primeras dosis de medicamento y se está por
producir la rehidratación. ¿Hay algo más que deba o pueda hacer?
Trasladar al paciente
Usted informa el caso por radio de largo alcance a fin de determinar si los centros de
tratamiento establecidos pueden atender al paciente. Le informan que el hospital al
que se puede llegar por aire todavía no está brindando todos sus servicios. En la
última averiguación, el hospital de la ciudad más cercana no estaba aceptando
refugiados, pero volverán a averiguar y lo llamarán. En una hora va a anochecer y
usted no puede permanecer en el campamento.
5) ¿Qué indicaciones hará para el paciente?
• Repetir la dosis de quinina y antibióticos por la mañana.
• Inyectar líquidos IV (si no lo ha hecho ya)
• Dar SRO y más glucosa a la madre para que se la administre con una cuchara en
la boca durante la noche
Por la mañana el niño sigue con fiebre pero descansa tranquilo. La madre informa que
el paciente dijo algunas palabras, pero que todavía es difícil estimularlo. Ha estado
orinando y no tuvo otras convulsiones.
6) ¿Cómo le daría sus medicamentos esta mañana?
• Vea si puede tragar ------> No, rechaza los líquidos
• Quinina SNG/IM, 10 mg/kg
• Ceftriaxona IM
• Líquidos con glucosa SNG/IV
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7) Al final del día el niño está tomando líquidos oralmente, aunque sigue apático
y confundido. ¿Trataría de darle una dosis oral de quinina antes de abandonar el
campamento esa noche?
• Puede intentar darle tanto quinina como cloranfenicol oralmente por lo menos 30
minutos antes de irse de modo que, si el niño vomita la dosis oral, pueda recibir
una dosis IM.
• Si tolera la dosis oral, administre sulfadoxina pirimetamina (SP) y otra dosis de
ceftriaxona (IM).
• Vuelva a dar a la madre suministros de SRO y glucosa.
8) Usted regresa a la mañana siguiente y el paciente sigue apático, pero está
despierto y puede responder preguntas. ¿Cómo completa el tratamiento?
• El paciente debe completar un ciclo de 7 días de quinina y una dosis de SP.
• Considere administrar ceftriaxona por 10 días.
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