Relación entre reserva cognitiva y déficit cognitivo en el ictus

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación (Madr). 2013;47(1):27---34
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Relación entre reserva cognitiva y déficit cognitivo en el ictus
B. Adell-Serrano, J.C. Perrot-González, D.A. Escribano Stable,
V.E. Castañeda-Galeano, T. Usabiaga Bernal y J.J. Aguilar Naranjo ∗
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona, España
Recibido el 10 de septiembre de 2012; aceptado el 26 de noviembre de 2012
Disponible en Internet el 26 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Reserva cognitiva;
Déficit cognitivo;
Ictus
KEYWORDS
Cognitive reserve;
Cognitive deficit;
Stroke
∗
Resumen
Objetivo: Estudiar la relación entre reserva cognitiva (RC) y déficit cognitivo (DC) en los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral.
Diseño: Estudio descriptivo transversal sobre 103 pacientes que sufrieron un ictus entre el
01-10-2010 y el 29-02-2012.
Material y método: Se incluyen pacientes con más de un mes de evolución. Se excluyen los
pacientes afásicos, los que presentan enfermedad mental previa y los exitus. Se evalúa en
36 pacientes la RC mediante el cuestionario de reserva cognitiva; el DC con el Mini-Mental
State Examination (MMSE); el tipo de ictus según la clasificación del Oxfordshire Community
Stroke Project (OCSP); la gravedad inicial mediante la escala del National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS); la edad; el tiempo de evolución; el sexo; la etiología; el lado afectado
por el ictus; el nivel cultural y la capacidad funcional medida con el índice de Barthel.
Se emplea la t de Student y la Chi-cuadrado según la variable y pruebas no paramétricas si la
distribución no es normal (Kolmogorov-Smirnov). Se utiliza la regresión lineal y logística para
cuantificar la relación y determinar el odds ratio (IC al 95%). Se considera p < 0,05.
Resultados: La RC media es de 9 (DE: 5,4) puntos y el MMSE de 25,9 (DE: 4,9) puntos. El 55,6% tienen RC baja y el 38,9% un DC severo. Existe relación lineal entre RC y MMSE (R = 0,65; p < 0,0001).
Al ajustar por variables, el modelo que incluye la NIHSS y la edad, disminuye el MMSE 0,34
(IC 95%: 0,61-0,07) y en 0,13 (IC 95%: 0,25-0,004) respectivamente por unidad y explica el 53,5%
del DC. Los pacientes con RC alta presentan un DC leve. El riesgo de DC severo lo determina
una RC baja (OR: 5,3; IC 95%: 1,1-24,5) y mayor edad.
Conclusión: Existe relación entre RC y DC. Tener DC severo es 5 veces mayor cuando la RC es
baja y aumenta en 1,1 por año de edad.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Relation between cognitive reserve and cognitive deficit in stroke
Abstract
Objective: To study the relationship between cognitive reserve (CR) and cognitive deficit (CD)
in patients who have suffered a stroke.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: juanjacoboaguilar@gmail.com (J.J. Aguilar Naranjo).
0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.11.003
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
28
B. Adell-Serrano et al
Design: A cross-sectional study was conducted on 103 patients who suffered a stroke between
10/01/2010 and 29/02/2012.
Material and methods: The study included patients with more than one month’s evolution.
Patients excluded were aphasic patients, those with previous mental illness and patient’s who
died. The following were evaluated in 36 patients: CR using the Cognitive Reserve Questionnaire, CD Mini-Mental State Examination (MMSE), type of stroke according to the Oxfordshire
Community Stroke Project classification, initial severity level by the National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS), age, evolution time, sex, etiology, and side affected by stroke, cultural
level and functional capacity measured with Barthel index. The Student’s t test and chi-square
test were used according to the variable and the non-parametric test if the distribution was not
normal (Kolmogorov-Smirnov). Linear and logistic regression were used to quantify the relation
and to determine the odds ratio (95% CI). A P<.05 was considered.
Results: Average CR 9 (SD: 5.4) was 9 points and MMSE 25.9 (SD: 4.9) points. Low CR was found
in 55.6% and 38.9% had severe CD. There was a linear relation between CR and MMSE (R=0.65,
P<.0001). After adjusting for variables, the model including NIHSS and age, MMSE decreased
0.34 (95% CI: 0.61-0.07) and 0.13 (95% CI: 0.25-0.004), respectively, per unit and accounts for
53.5% of CD. Patient with high CR had mild CD. The risk of severe CD is determined by low CR
(OR: 5.3; 95% CI: 1.1-24.5) and older age.
Conclusion: There is relationship between CR and CD. The presence of severe CD is 5 times
higher when the CR is low and increases 1.1 per year of age.
© 2012 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
El ictus es la segunda causa de muerte y el mayor determinante de discapacidad en el adulto que provoca no solo
una discapacidad física, sino también un trastorno cognitivo importante. Entre las múltiples secuelas que provoca el
ictus se incluye el trastorno cognitivo, y los estudios muestran que más de un tercio de los pacientes con ictus sufren
demencia en los 3 primeros meses1 . La existencia de un
déficit cognitivo (DC) en los pacientes que han sufrido un
ictus es frecuente, se estima que entre el 252 y el 41%3 de
los ictus presentan un DC. Se considera que las enfermedades cerebro-vasculares son la segunda causa de demencia y
que el ictus aumenta la probabilidad de desarrollarla entre
4 y 12 veces4 . Entre las causas de demencia, la provocada por el ictus es de las pocas que se puede prevenir,
ya que a través de la prevención primaria del ictus, disminuyendo el número de ellos, y secundaria, tratando el
ictus agudo para disminuir la gravedad del ictus, se puede
disminuir el número de casos de demencia. Se tiende a
utilizar el término trastorno cognitivo vascular cuando nos
referimos a las formas de DC asociadas con la enfermedad cerebrovascular. Este término incluye individuos con un
DC relacionado con el ictus, infartos múltiples corticales y
subcorticales, infartos silentes, infartos lacunares y enfermedad de los pequeños vasos. Y hay que tener presente que
el DC vascular juega un papel importante en los pacientes
con demencia Alzheimer en el que coexisten lesiones vasculares. No se conoce bien la progresión de la demencia
vascular5 .
La presencia de un DC en los pacientes con ictus
tiene consecuencias funcionales importantes, independientemente del déficit físico producido. Los estudios que
analizan el riesgo de vivir de forma dependiente después
de un ictus, estiman que la existencia de un DC lo aumenta
en unas 2,4 veces6 . El estado cognitivo del hemipléjico es
un factor predictivo independiente del resultado funcional a largo plazo7 , y el estado cognitivo pre y postictus
influye en el resultado de las actividades de la vida diaria8 .
La conjunción de una puntuación baja en el Mini-Mental
State Examination (MMSE), mayor edad y bajas puntuaciones en las AVD al tercer mes postictus, son predictores de
mal resultado funcional a largo plazo9 . También se ha descrito la relación entre DC y tratamiento de la apraxia del
hemipléjico10 .
El DC después de sufrir un ictus es independiente del
grado de afectación motora que este produce11 y parece
ser que los individuos con mayor nivel educacional son los
menos propensos a presentar un DC secundario a las diferentes enfermedades cerebrovasculares12 .
El concepto de reserva cognitiva (RC) se define como la
capacidad cognitiva e intelectual que un individuo adquiere
a lo largo de su vida y aparece con la intención de poder
explicar la falta de correspondencia entre las características
clínicas de los pacientes con DC y los hallazgos neuropatológicos o de neuroimagen. Se observó que los pacientes que en
estudios posmortem presentaban lesiones compatibles con
enfermedad de Alzheimer, no habían presentado alteraciones cognitivas en vida. Clásicamente se ha considerado que
el tamaño de la masa encefálica es un factor de RC, a mayor
masa encefálica mayor reserva. Pero, también se han definido otros factores que influyen en la RC como el cociente
intelectual, los años de escolaridad, la profesión, las aficiones, la alimentación, la actividad física realizada con
regularidad y los hábitos de vida saludables. Generalmente,
se estima que en la RC influyen 2 variables, una estructural y otra funcional, en relación con el tamaño cerebral y el
uso más eficiente del mismo. La premisa de la teoría de la
RC es que existe un umbral que se tiene que pasar antes de
que el deterioro cognitivo sea evidente. Aquellos que tienen
una reserva cerebral mayor, tienen más que perder antes de
llegar a este umbral13 .
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Relación entre reserva cognitiva y déficit cognitivo en el ictus
29
Tabla 1
103 ICTUS
Descripción de la muestra
N.◦ (%)
• 6 Exitus
• 7 Otras áreas
• 4 Intitucionalizados
• 29 No contacto
• 20 Afásicos
• 1 Enfermedad
mental
36 CASOS
Figura 1
Diagrama de flujo.
Se han propuesto diferentes modelos para medir la RC,
generalmente basados en la medida de la realización de
diferentes actividades a lo largo de la vida, como el Lifetime
of Experiences Questionaire14 , y también en si el individuo
ha llevado un estilo de vida cognitivamente activo, como el
Cognitive Activities Scale15 . En nuestro medio Rami et al.16
han desarrollado el cuestionario de reserva cognitiva (CRC)
que ofrece información de forma sencilla, rápida y eficaz, y
permite objetivar el grado de RC tanto en la práctica clínica
como para la investigación.
Los estudios sobre los pacientes con ictus hacen referencia a los déficits físicos y cognitivos, pero no se valora
la relación RC y déficit cognitivo. La mayor parte de los
estudios sobre la relación entre RC y DC se han realizado
en la enfermedad de Alzheimer17 , y no hemos encontrado estudios que relacionen de manera directa la RC
de un individuo con el DC que este puede presentar tras
un ictus.
El objetivo de este trabajo es estudiar, en los pacientes
que sufren un ictus, si existe relación entre la RC que el
paciente tiene y el DC que se produce tras el ictus, y si
existe algún otro factor del ictus que influya en el deterioro
cognitivo.
Material y método
Se realiza un estudio descriptivo transversal sobre
103 pacientes que sufrieron un ictus entre octubre de 2010
y febrero de 2012, con un tiempo de evolución mínimo de
un mes y que fueron ingresados en el hospital. Se excluyen
los pacientes afásicos, los que presentaban afección mental previa, así como los que no pudieron ser localizados o
no acudieron a la revisión, ver diagrama de flujo (fig. 1). Se
estudian 36 pacientes cuyas características se pueden ver
en la tabla 1.
Se valora la RC y el DC a los 4,8 (DE: 2,2; rango: 1,18,3) meses después del ictus. La RC se determina mediante
el CRC10 que valora 8 dominios: escolaridad, escolaridad
de los padres, cursos de formación, ocupación laboral,
formación musical, idiomas, actividades lectoras y juegos
Sexo
Masculino
Femenino
27 (75)
9 (25)
Etiología
Isquémico
Hemorrágico
29 (80,1)
7 (19,4)
Escala OCSPb
Leve
Grave
18 (62,1)
11(37,9)
Lado hemipléjico
Izquierdo
Derecho/ninguno
25 (69,4)
11(30,6)
Nivel cultural
Sin estudios/básicos
Estudios medios/superiores
24 (66,7)
12 (33,3)
NIHSSc
Más grave
Menos grave
11 (36,7)
19 (63,3)
Índice de Barthel
Dependencia
Independencia
19 (52,8)
17 (47,2)
DCd
Severo
Leve
14 (38,9)
22 (61,1)
RCe
Baja
Alta
20 (55,6)
16 (44,4)
Media (DEf )
Edad en años
Evolución en meses
NIHSS (N = 30)
Índice de Barthel (p.)
FIMg (p.)
DC (p.)
RC
65,56
4,8
7,6
50,9
74,6
25,9
9
(13,2)
(2,2)
(5,2)
(61)
(25,3)
(4,9)
(5,4)
DCd : déficit cognitivo; DEf : desviación estándar; Escala OCSPb :
Oxfordshire Community Stroke Project; FIMg : medida independencia funcional; N.◦ : número de pacientes; NIHSSc : National
institute of Health Stroke Scale; p.: el dato numérico que aparece son los puntos obtenidos en las diferentes escalas; RCe :
reserva cognitiva.
intelectuales. La puntuación máxima son 25 puntos y se clasifica en: rango bajo entre 0 y 6 puntos; rango medio-bajo
entre 7 y 9 puntos; rango medio-alto entre 10 y 14 puntos
y rango alto entre 15-25 puntos. En el estudio se procede a
clasificarla de forma dicotómica de la siguiente manera: a)
RC alta que agrupa los rangos medio-alto y alto (entre 10 y
25 puntos), y b) RC baja que agrupa los rangos medio-bajo
y bajo (entre 0 y 9 puntos).
Se evalúa el DC mediante el test Mini-Mental State
Examination (MMSE)18 , que analiza 5 áreas cognitivas:
orientación, lenguaje, fijación, cálculo y memoria. La
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
30
B. Adell-Serrano et al
Tabla 2
Modelos de regresión lineal ajustados por los factores estudiados. Modelo final
Variables
P
Ma1
RCc
RC
Edad (años)
R2 corregida
B
IC 95%
0,0001
0,0001
0,13
0,59
0,51
−0,08
0,35-0,83
0,25-0,77
−0,19-0,02
M2
RC
Evolución (meses)
0,0001
0,24
0,62
0,36
0,38-0,86
−0,25-0,97
0,42
M3
RC
NIHSSd
0,0001
0,02
0,47
−0,28
0.24-0,71
−0,52-0,04
0,43
M4
RC
Barthel
0,0001
0,32
0,57
0,01
0,32-0,81
−0,01-0,03
0,41
0,0001
0,16
0,53
0,04
0,27-0,78
−0,02-0,09
0,42
0,0001
0,41
0,56
-1,27
0,31-0,81
−4,35-1,82
0,40
M7
RC
Etiología
0,0001
0,11
0,56
2,6
0,32-0,8
−0,59-5,79
0,44
M8
RC
Escala OCSPf
0,0001
0,2
0,61
−2,01
0,35-0,87
−5,14-1,12
0,43
M9
RC
Lado hemipléjico
0,0001
0,69
0,58
0,56
0,34-0,83
−2,29-3,41
0,39
M10
RC
NIHSS (cat.)
0,0001
0,85
0,48
−0,27
0,22-0,75
−3,08-2,55
0,31
M11
RC
Barthel (cat.)
0,0001
0,55
0,57
0,81
0,31-0,83
−1,94-3,56
0,395
M12
RC
Nivel cultural
0,0001
0,44
0,65
−1,23
0,37-0,94
−4,43-1,97
0,40
0,32
−0,34
−0,13
0,05-0,59
−0,61-0,07
−0,25-0,004
M5
RC
FIMe
M6
RC
Sexo
0,407
0,43
b
MF
RC
NIHSS
Edad
0,025
0,02
-0,13
0,54
Clasificación OCSPf : Oxfordshire Community Stroke Project; FIMe : medida independencia funcional; Ma : modelo; MFb : modelo final;
NIHSSd : National Institute of Health Stroke Scale; RCc : reserva cognitiva.
puntuación máxima son 30 puntos y se clasifica en: DC
severo entre 0 y 6 puntos; DC moderado-severo entre
7 y 9 puntos; DC leve-moderado entre 10 y 24 puntos; DC dudoso entre 25 y 26 puntos, y estado cognitivo
normal cuando está entre 27 y 30 puntos. En este estudio se realiza una agrupación de esta clasificación de la
siguiente forma: a) DC severo que agrupa los rangos severo y
moderado-severo (de 0 a 9 puntos); y b) DC leve que
corresponde a los rangos leve-moderado, dudoso y normal
(de 10 a 30 puntos).
Se estudian otros factores que pueden tener influencia
en la relación entre RC y DC como son: a) la gravedad
inicial del ictus valorada mediante la escala de National
Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) y categorizada en:
más grave cuando el valor es superior a 5 puntos y menos
grave entre 1 y 5 puntos; b) el territorio y la extensión de la
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Relación entre reserva cognitiva y déficit cognitivo en el ictus
Resultados
Los 36 pacientes estudiados tienen una RC media de 9 puntos
(DE: 5,4; rango: 0-21) y presentan un MMSE de 25,9 puntos
(DE: 4,9; rango: 12-30). En el 55,6% de los pacientes la RC
es baja y en el 38,9%, el DC es severo (tabla 1).
Existe una relación lineal positiva entre RC y puntuación
del MMSE (R = 0,65; p < 0,0001) (fig. 2). Cuando se ajusta por
las variables estudiadas comprobamos que el modelo que
incluye el NIHSS y la edad, explica el 54% de la variabilidad
del DC (tabla 2).
Se observa que los pacientes con RC alta presentan un
DC leve (tabla 3). El riesgo de presentar un DC severo viene
determinado por una RC baja, con un OR de 5,3 (IC 95%: 1,124,5), que al ajustarlo por los factores estudiados se observa
que RC baja asociada a mayor edad aumenta el riesgo de
tener DC severo (tabla 4).
30
25
Minimental test
lesión según la escala Oxfordshire Community Stroke Project (OSCP), que clasificamos en ictus leves (infarto lacunar
[LACI] e infarto parcial de la circulación anterior [PACI])
y graves (infarto total de la circulación anterior [TACI] e
infarto de la circulación posterior [POCI]); c) la edad; d)
el tiempo de evolución en el momento de la valoración; e)
el sexo; f) etiología del ictus clasificado en: isquémico y
hemorrágico; g) el lado hemipléjico dividido en izquierdos
y el resto; h) el nivel cultural se clasifica en: 1) estudios básicos/sin estudios, y 2) estudios medios/superiores;
i) la medida de independencia funcional (FIM) y j) índice
de Barthel (IB) de forma continua y clasificado en dependencia grave menor de 40 puntos y menos grave mayor de
40 puntos (tabla 1). Estas 2 últimas escalas de valoración
funcional se realizan entre el sexto y 21 días después del
ictus.
La comparación entre las variables continúas con distribución normal, determinada por la prueba de KolmogorovSmirnov, se realizó por medio de la t de Student y el
estadístico Chi-cuadrado para las variables categóricas. Se
utilizan estadísticos no paramétricos para las variables que
no siguen una distribución normal.
En el análisis univariable, la relación entre las variables
de estudio consideradas de forma continua se realiza por
medio del coeficiente de correlación de Pearson. Para la
relación entre 2 variables categóricas, se aplica la prueba
Chi-cuadrado. El grado de asociación se realiza calculando
el odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95%
(IC 95%).
Se procede a un análisis multivariable por medio de una
regresión lineal para cuantificar el grado de relación entre
la variable independiente RC y dependiente D), ajustándose
para todas las covariables, con el método hacia delante.
Para cuantificar la relación entre la variable dependiente y
la independiente cuando están categorizadas se emplea una
regresión logística, que se ajustó para todas las covariables
por el método de introducir. Se determina el grado de asociación mediante la OD y su IC 95%. Se consideró el nivel de
significación estadística con p < 0,05. Para este análisis se
utiliza el paquete estadístico SPSS® para Windows (versión
15.0.1).
Se siguieron las normas éticas y todos los pacientes consintieron participar en el estudio.
31
20
15
10
5
0
0
5
10
15
20
25
Reserva cognitiva
Figura 2 Relación entre la reserva cognitiva y deterioro cognitivo (R = 0,65).
Tabla 3
Relación entre la RC alta y baja y el DC
a
RC bajaN.◦c (%)
RC altaN.◦ (%)
DCb severo
11 (55)
3 (18,8)
DC leve
9 (45)
13 (81,3)
pd = 0,04
DCb : déficit cognitive; Nc : número de pacientes; pd : valor de
significación estadística; RCa : reserva cognitiva.
Discusión
Existe una relación lineal positiva entre RC y la puntuación
del MMSE. El 38,9% de los pacientes con AVC estudiados tienen un DC severo, y este DC tiene una relación directa con
la RC que previamente obtuvieron. Las puntuaciones de RC
están relacionadas con las puntuaciones del MMSE, de tal
manera que un punto más de RC aumenta la puntuación del
MMT en 0,59 (IC 95: 0,35-0,83) (tabla 2).
Ajustada la relación entre RC y MMSE, el modelo que
incluye el NIHSS y la edad determina un menor aumento del
MMSE (0,32). Una unidad más de NIHSS disminuye el MMSE en
0,34 [0,61-0,07] y un año más de edad disminuye la puntuación del MMSE 0,13 [0,25-0,004]. De esta manera el modelo
que incluye la edad y la puntuación del NIHSS explica el
53,5% de la variabilidad de las puntuaciones del MMSE y, por
lo tanto, de la alteración cognitiva de los pacientes.
Cuando se clasifica la RC en alta y baja, y el DC en leve
y severo, se encuentra una relación significativa de forma
que los pacientes con RC alta tienen un DC leve. El riesgo de
tener un DC severo es 5 veces mayor en los pacientes que tienen una RC baja, riesgo que aumenta en 1,1 por año de edad.
En el trabajo de Withall13 , la RC tiene un efecto protector,
los pacientes con menores puntuaciones en el MMSE y mayor
edad son los que tienen peores resultados funcionales.
Se ha descrito la falta de correspondencia entre los
hallazgos neuropatológicos o de neuroimagen y el DC de
los individuos, lo que se corresponde con los resultados
de nuestro estudio en el que el territorio y la extensión
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
32
B. Adell-Serrano et al
Tabla 4
Regresión logística entre RC y DC ajustada por los factores estudiados
pi
ORa
IC 95%b
R2
0,03
0,68
0,02
5,296
1,49
1,12
1,14-24,55
0,22-10,21
1,02-1,22
0,18
M2
RC alta/baja
Evolución (meses)
0,04
0,46
5,11
1,14
1,09-23,97
0,81-1,62
0,199
M3
RC alta/baja
NIHSSd
0,14
0,71
3,42
1,03
0,67-17,41
0,88-1,20
0,12
M4
RC alta/baja
Índice de Barthel
0,08
0,31
4,07
0,99
0,83-19,95
0,96-1,01
0,23
M5
RC alta/baja
FIMe
0,05
0,43
4,71
0,99
0,99-22,45
0,96-1,02
0,20
M6
RC alta/baja
Sexo
0,03
0,05
7,11
0,15
1,23-41,19
0,02-0,98
0,32
M7
RC alta/baja
Etiología
0,16
0,999
3,21
---
0,63-16,39
---
0,33
M8
RC alta/baja
Clasificación OCSPf
0,16
0,84
3,2
1,17
0,63-16,35
0,25-5,58
0,09
M9
RC alta/baja
Lado hemipléjico
0,03
0,92
5,36
0,92
1,14-25,23
0,19-4,55
0,18
M10
RC alta/baja
NIHSS
0,11
0,53
3,99
1,74
0,73-21,94
0,31-9,66
0,13
M11
RC alta/baja
Índice de Barthel
0,06
0,77
4,87
1,26
0,95-24,83
0,27-5,95
0,18
M12
RC alta/baja
Nivel cultural
0,16
0,34
3,44
2,58
0,61-19,53
0,36-18,37
0,21
1,14
1,02-1,26
0,44
Variables
g
M1
RCc alta/baja
RC alta/baja
Edad
0,43
h
MF
Edad
0,02
OCSPf :
FIMe :
ICb :
Clasificación
Oxfordshire Community Stroke Project;
medida independencia funcional;
intervalo de confianza;
Mg : modelo; MFh : modelo final; NIHSSd : National Institute of Health Stroke Scale; ORa : odds ratio; pi : valor de significación; RCc :
reserva cognitiva.
de la lesión, valorados por el escala OSCP, no influyen en
el DC. No hemos podido valorar realmente si la pérdida
de masa encefálica funcionante es un factor que influye
en la RC. Clásicamente se ha considerado que el tamaño
de la masa encefálica es un factor de RC, a mayor masa
encefálica mayor reserva. Nuestros resultados sugieren que
a mayor gravedad del ictus, valorado por la escala NIHSS,
hay mayor DC, y debemos pensar que a mayor gravedad
del NIHSS mayor cantidad de masa encefálica deteriorada,
sin embargo, no se relaciona con la escala OSCP. Así como
parece evidente que la capacidad funcional del cerebro, lo
que sería la RC, influye en el DC, deberá ser motivo de futuros estudios si la alteración estructural, tamaño de la lesión,
también influye.
Se ha utilizado el CRC para medir la RC porque es un cuestionario realizado en nuestro medio que es fácil de utilizar y
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Relación entre reserva cognitiva y déficit cognitivo en el ictus
que permite valorar el grado de RC en investigación clínica.
El MMSE es una de las herramientas más utilizadas para valorar el estado mental de un individuo y aunque no detecta
bien los déficits cognitivos leves se le considera adecuado
para los déficits cognitivos moderados de los pacientes con
ictus a partir del primer mes19 .
La mayor parte de los estudios sobre la relación entre RC
y DC se han realizado en la enfermedad de Alzheimer y si
bien hay trabajos que hacen referencia a la demencia vascular, no hemos encontrado estudios que relacionen de manera
directa la RC de un individuo con el DC que este puede presentar tras un ictus, por lo que nos resulta imposible poder
comparar los resultados.
Lee20 , analiza el déficit cognitivo en 98 pacientes con
ictus cerebral derecho y señala que tienen DC el 74% de los
negligentes y solo el 35% de los no negligentes, La heminegligencia es un factor que predice bajas puntuaciones en el
MMSE. La frecuencia de DC severo en nuestro caso (38,9%)
es similar a la de los no negligentes del estudio de Lee20 y
Lesniak21 estudia 200 hemipléjicos y encuentra un 78% de
pacientes con alteraciones de uno o más dominios cognitivos, siendo la atención, el lenguaje, la memoria reciente
y las funciones ejecutivas por orden decreciente las más
afectadas, y al año los que más persisten son los déficits de
atención. Una de las limitaciones de nuestro estudio es el
número limitado de pacientes que no permite estratificar la
muestra y nos ha obligado a clasificar la RC en alta y baja,
y el DC en leve o severo, de una forma que no se corresponde con las agrupaciones recomendadas en las pruebas.
Es indiscutible un cierto sesgo en la inclusión de los pacientes, ya que se excluyen los afásicos, pero no disponíamos de
ninguna herramienta que nos permitiera valorar con facilidad tanto la RC como el DC en este tipo de pacientes. Es
por todas estas circunstancias, que es necesario continuar
el estudio para con una muestra más amplia confirmar los
resultados. No obstante, los resultados nos obligan a tener
en cuenta que el 39% de nuestros hemipléjicos tienen un
déficit cognitivo severo y que ello tiene unas implicaciones
importantes en los programas de rehabilitación, por lo que
deberemos prestar más atención a su valoración y posibilidad de tratamiento. Sería deseable tener una RC alta, por
cuanto es un mecanismo protector y preventivo del déficit
cognitivo, pero no está a nuestro alcance conseguirlo.
Conclusión
Existe una relación lineal positiva entre RC y puntuación
del MMSE. El 38,9% de los pacientes con AVC estudiados
tienen un DC severo, y este DC tiene una relación directa
con la RC que previamente obtuvieron. Las puntuaciones de
RC están relacionadas con las puntuaciones del MMSE, de tal
manera que un punto más de RC aumenta la puntuación del
MMT en 0,59. Será necesario tener en cuenta estos hallazgos, sobre todo por las implicaciones que tiene el déficit
cognitivo en los programas de rehabilitación.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
33
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Di Carlo A, Launer LJ, Breteler MMB, Fratiglioni L, Lobo A,
Martínez-Lage J, et al. Frecuency of stroke in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. ILSA Working Group
and the Neurologic Diseases in the Elderly Research Group: Italian Longitudinal Study on Aginng. Neurology. 2000;54 Suppl
5:S28---33.
2. Tatemichi TK, Foulkes MA, Mohr JP, Hewitt JR, Hier DB,
Price TR, et al. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data
Bank cohort. Prevalence, incidence, risk factors, and computed
tomographic findings. Stroke. 1990;21:858---66.
3. Gorelick PB, Brody J, Cohen D, Freels S, Levy P, Dollear W,
et al. Risk factors for demencia associated with multiple
cerebral infarcts. A case-control analyses in predominantely African-American hospital-based patients. Arch Neurol.
1993;50:714---20.
4. O’Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Román G, Sawada T,
Pantoni L, et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol.
2003;2:89---98.
5. Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV,
et al. Current Concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2001;58:1985---92.
6. Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E.
Cognitive impairment after stroke: frecuency, patterns, and
relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:202---7.
7. Wagle J, Farner L, Flekkøy K, Bruun Wyller T, Sandvik L, Fure B,
et al. Early post-stroke cognition in stroke rehabilitation
patients predicts functional outcome at 13 months. Dement
Geriatr Cogn Disord. 2011;31:379---87.
8. Cederfeldt M, Gosman-Hedstrom G, Gutiérrez Pérez C,
Savborg M, Tarkowski E. Recovery in personal care related to
cognitive impairment before and after stroke --- a 1-year followup. Acta Neurol Scand. 2010;122:430---7.
9. Liman TG, Heuschmann PU, Endres M, Floel A, Schwab S,
Kolominsky-Rabas PL. Impact of low mini-mental status on
health outcome up to 5 years after stroke: the Erlangen Stroke
Project. J Neurol. 2012;259:1125---30.
10. Van Heugten CM, Dekker J, Deelman BG, Stehmann-Saris JC,
Kinebanian A. Rehabilitation of stroke patients with apraxia:
the role of additional cognitive and motor impairments. Disabil
Rehabil. 2000;22:547---54.
11. Fernández-Concepción O, Rojas-Fuentes J, Pando A, MarreroFleita M, Mesa-Barrero Y, Santiesteban-Velázquez N, et al.
Deterioro cognitivo después de un infarto cerebral: frecuencia
y factores determinantes. Rev Neurol. 2008;46:326---30.
12. Akbaria S, Ashayerib H, Fahimic MA, Kamalid M, Lydene PD. The
correlation of independency in activities of daily living performance with cognitive status and the intensity of neurological
impairment in right-handed stroke patients. NeuroRehabilitation. 2011;29:311---6.
13. Withall A, Brodaty H, Altendorf A, Sachdev PS. Who does well
after a stroke? The Sydney stroke study. Aging Ment Health.
2009;13:693---8.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
34
14. Valenzuela MJ, Sachdev P. Assessment of complex mental activity across the lifespan: development of the Lifetime of Experiences Questionaire (LEQ). Psychol Med. 2007;37:1015---25.
15. Wilson RS, Barnes LL, Bennett DA. Assessment of Lifetime
participation in cognitively stimulating activities. J Clin Exp
Neuropsychol. 2003;25:634---42.
16. Rami l, Valls-Pedret C, Bartrés-Faz D, Caprille C,
Solé-Padullés C, Castellví M, et al. Cuestionario de reserva
cognitiva. Valores obtenidos en población anciana sana y con
enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol. 2011;52:195---201.
17. Martínez Lage JM, Martínez Lage P. Educación, reserva cerebral
y factores de riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer.
Med Clin (Barc). 2001;116:418---21.
B. Adell-Serrano et al
18. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Minimental State. A practical method for trading the cognitive state of patients for the
clinician. J Psychiatry Res. 1975;12:189---98.
19. Bour A, Rasquin S, Boreas A, Limburg M, Verhey F. How predictive is the MMSE for cognitive performance after stroke? J
Neurol. 2010;257:630---7.
20. Lee BH, Kim EJ, Ku BD, Choi KM, Seo SW, Kim GM, et al. Cognitive impairments in patients with hemispatial neglect from
acute right hemisphere stroke. Cogn Behav Neurol. 2008;21:
73---6.
21. Leśniak M, Bak T, Czepiel W, Seniów J, Członkowska A. Frequency and prognostic value of cognitive disorders in stroke
patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008;26356---63.