El Juego del Deseo - Make-A-Wish Foundation of the Mid
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El Juego del Deseo Deseo conocer... Deseo ser... Deseo dar…. Deseo tener... Rev. 6/2011 Deseo ir... Un Dibujo de mi Deseo Primer nombre del niño(a) del deseo:_____________________ Edad:________ Deseo:________________________ FORMA DEL/LA NIÑO/A DE MAKE-A-WISH Nombre del/la Niño/a: Nombre Nombre Preferido: ________________________ Segundo Nombre Género: Apellido Masculino Femenino Edad: ______ Fecha de Nacimiento: _________________ Tamaño de Playera del/la Niño/a: _____________ Condición Médica del/la Niño/a: __________________________________________________________________ Domicilio Principal del/la Niño/a: _________________________________________________________________ Teléfono Móvil del/la Niño/a, si es aplicable: (____) ___________ ________ Domicilio Electrónico del/la Niño/a, si es aplicable: ____________________________________________ Mis Favoritos: Color Música/Cantante Libro/Cuento Pasatiempo Juego Película Comida Programa de TV Restaurante Actor/Actriz Pastel/Dulce Deporte/Equipo Botana Atleta Clase Escolar Mascota/Animal Cuando salgo afuera, me gusta... Cuando estoy en casa, me gusta… Los aparatos electrónicos / juegos con los que me gusta jugar son… Cuando estoy con mi familia, me gusta… Cuando estoy con mis amigos, me gusta… ©2014 Make-A-Wish Foundation of America 1 de 6 FORMA DEL/LA NIÑO/A DE MAKE-A-WISH Al pensar sobre un deseo, algunas de mis ideas incluyen… MI DESEO ES… Éste es mi deseo porque… Las partes más importantes de mi deseo serán… Cuando pienso sobre mi deseo, me imagino… Notas… ©2014 Make-A-Wish Foundation of America 2 de 6 FORMA DE LA FAMILIA DE MAKE-A-WISH Nombre del/la Niño/a: _________________________________________________________________________ Nombre Segundo Nombre Apellido Padre/Madre/Tutor/a Legal: __________________________________________________________________ Nombre Madre Padre Segundo Nombre Apellido Otra: ______________________ Edad: ________ Fecha de Nacimiento: ____________ Domicilio: _______________________________________________________________________________________ Teléfono del Hogar: (____) ________________ Teléfono del Trabajo: (____) ________________ Teléfono Móvil: (____) ________________ Domicilio Electrónico: ___________________________________ Padre/Madre/Tutor/a Legal: __________________________________________________________________ Nombre Madre Padre Segundo Nombre Apellido Otra: ______________________ Edad: ________ Fecha de Nacimiento: ____________ Domicilio: _______________________________________________________________________________________ Teléfono del Hogar: (____) ________________ Teléfono del Trabajo: (____) ________________ Teléfono Móvil: (____) ________________ Domicilio Electrónico: ___________________________________ Deseo Previo: ¿Alguna vez se le ha concedido un deseo a su hijo/a, o él/ella ha sido considerado/a por Make-A-Wish® o por cualquier otra organización que otorga deseos? Sí* No. *Si contestó Sí, por favor indique el nombre de la organización, el deseo, y la fecha en el que se le otorgó o se le otorgará. _________________________________________________________________________________________________ Redes Sociales: Make-A-Wish desea mantenerse conectada a través de redes sociales. Si esto le interesa, por favor provea la información de contacto en cada sitio en el que usted esté activo/a. _________ _________________________________________________________________________________________________ Firmas Requeridas Yo entiendo y estoy de acuerdo con que: 1. No se me han hecho promesas ni se me ha asegurado cosa alguna por cualquier representante de Make-A-Wish con respecto al deseo solicitado; 2. El otorgamiento de cualquier deseo y la participación de cualquier persona en el deseo es contingente a la aprobación de Make-A-Wish y el médico del/la niño/a, así como del cumplimiento total de toda condición, cualificación, y restricción designadas por Make-A-Wish; 3. Todos los individuos con derechos de paternidad o de custodia sobre el/la niño/a deben aprobar el deseo antes de que éste se otorgue y debe firmar toda la documentación necesaria; y 4. Que el recibir un deseo puede impactar la elegibilidad a asistencia y/o beneficios públicos. Yo juro que la información que he proporcionado es veraz y completa de acuerdo a mi conocimiento. Firma del/la Padre/Madre/Tutor/a Legal Fecha _____________________________________________ Por favor escriba el nombre en letra de molde Firma del/la Padre/Madre/Tutor/a Legal Fecha ____________________________________________ Por favor escriba el nombre en letra de molde Nombres de los representantes de Make-A-Wish ayudando a llenar esta forma _____________________________________ ©2014 Make-A-Wish Foundation of America _______________________________________ 3 de 6 FORMA DE LA FAMILIA DE MAKE-A-WISH Participantes del Deseo Solicitado: Por favor liste los nombres legales de todos los participantes solicitados y su información relevante. NOTA: Make-A-Wish no garantiza la participación de cualquier individuo que aparezca en la lista de abajo. Nombre Segundo Nombre Apellido Relación Tamaño de Playera Fecha de Nacimiento ¿Todos los participantes del deseo solicitado residen con el/la niño/a? Sí No Si contestó No, liste el nombre completo del/la participante que no resida con el/la niño/a. _______________________________________________________________________________________________________ ¿El/la participante del deseo tiene necesidades médicas? Sí No Si contestó Sí, liste el nombre completo del/la participante con necesidades médicas. _______________________________________________________________________________________________________ Por favor detalle las necesidades médicas, los arreglos de vivienda, etc. relacionados con los participantes. _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Contacto de Emergencia (adulto que no sea participante): _____________________________________________________ Nombre Teléfono: (____) ________________ Segundo Nombre Apellido Relación con el/la niño/a: _____________________________ NOTA: En el evento de que existan dudas relacionadas con el significado del lenguaje usado aquí, la versión en inglés gobernará. Antecedentes Étnicos del/la Niño/a: La siguiente información es OPCIONAL y será usada SÓLO CON PROPÓSITOS ESTADÍSTICOS. La respuesta debe proveerla el/la niño/a o sus padres/tutores si optan por hacerlo. Por favor seleccione una o más de las siguientes opciones como sea apropiado. Indio/a Americano/o o Nativo/a de Alaska Del Medio Oriente Nativo/a de Hawái o de Otra Isla del Pacífico Negro/a o Afro Americano/a Asiático/a Hispano/a, Latino/a o Español/a Blanco/a o Caucásico/a Otro ___________________ ©2014 Make-A-Wish Foundation of America 4 de 6 FORMA DE INFORMACIÓN DEL DESEO DE MAKE-A-WISH Nombre del/la Niño/a: __________________________________________________________________________ Nombre Segundo Nombre Apellido Programando el Deseo Por favor indique tres periodos de tiempo en los cuales su familia tiene mayor disponibilidad para el cumplimiento del deseo. ____________________________ ó ____________________________ ó ____________________________ Mes/año Mes/año Mes/año ¿Hay alguna cosa en el calendario de su familia (tratamientos médicos futuros, obligaciones escolares o de trabajo, vacaciones planeadas, etc.) que pueda impactar su habilidad, positiva o negativamente, de participar en un deseo? Sí (por favor dé los detalles abajo) No ____________________________________________________________________________________________ Información de Identificación del Conductor Muchos deseos envuelven el uso de un vehículo rentado. Debido a esto, por favor indique a un/a conductor/a preferido/a y potencial que pueda manejar durante el curso del deseo. Por favor incluya una fotocopia de la/s licencia/s válida/s de manejo). Conductor/a Preferido/a. Nombre como aparece en la licencia: ________________________________________ Núm. de Licencia Válida de Manejo: _____________________ Estado:____ Fecha de Vencimiento: ________ Conductor/a Preferido/a. Nombre como aparece en la licencia: ________________________________________ Núm. de Licencia Válida de Manejo: _____________________ Estado:____ Fecha de Vencimiento: ________ ¿Cuenta usted con seguro automovilístico actualizado? Sí No ¿El seguro de su automóvil le provee cobertura mientras usa un auto rentado? Sí No ¿Su familia se sentiría a gusto en un vehículo rentado, si se recomendara uno para el deseo? Sí No ¿Se necesita un vehículo con acceso para silla de ruedas? ©2014 Make-A-Wish Foundation of America Sí No 5 de 6 FORMA DE INFORMACIÓN DEL DESEO DE MAKE-A-WISH Información Médica Por favor llene totalmente si cualquier participante tiene necesidades médicas. Los detalles específicos se pueden listar en “Solicitudes Adicionales”. Preguntas Médicas ¿Cualquier participante solicitado tiene restricciones especiales de dieta? Si contestó Sí, por favor anótelas, ¿Cualquier participante solicitado requiere silla de ruedas? Si contestó Sí, por favor describa el tamaño de la silla. ¿Su familia traerá su propia silla de ruedas? ¿La silla de ruedas es plegable? ¿La silla de ruedas es eléctrica? ¿Se necesitará oxígeno durante el deseo? Si contestó Sí, por favor describa qué tan frecuentemente. ¿Actualmente el/la niño/a recibe atención de enfermería? Si contestó Sí, por favor liste el número de horas, la agencia y el número telefónico. ¿Cualquier participante solicitado tiene alergias a alimentos o materiales? Si contestó Sí, por favor anote quién y qué alergia. ¿Cualquier participante solicitado requiere cualquier otro suministro médico? Si contestó Sí, por favor detalle quién y qué requiere en la sección de ‘Solicitudes Adicionales’ abajo. Sí No Notas _____ alto _____ ancho _____ profundidad _____ de día _____ de noche _____ 24 horas Horario __________________ Agencia ________________________ Teléfono # ______________________ Participante ____________________ Suministros _____________________ Información de Viaje Por favor llene completamente si éste será un deseo de viaje. Preguntas de Viaje ¿Su familia ha volado antes? ¿Se necesitará un intérprete? ¿Cualquier participante requiere un asiento de seguridad en el auto? Si contestó Sí, ¿cuántos y de qué tipo? ¿Todos los participantes solicitados pueden sentarse durante el despegue/aterrizaje en un avión? Si contestó No, por favor anótelo. ¿Se necesitará rentar una carriola? Si contestó Sí, ¿de qué tipo? ¿Su familia tiene pasaportes válidos? ¿Cada participante solicitado (de 18 años de edad y mayores) tiene una identificación válida emitida por el estado o federal de los Estados Unidos? Si contestó Sí, por favor provea una copia de la identificación válida de cada individuo. ¿Su familia tiene una tarjeta de crédito válida? Típicamente, un hotel pedirá una tarjeta de crédito para incidentales que puedan ocurrir durante su estancia. Si usted no tiene tarjeta de crédito, se pueden hacer otros arreglos; sin embargo, Make-A-Wish necesita saberlo por adelantado. Sí No Notas _____ bebé _____ pequeñín _____ elevado _____ sencilla _____ doble Fecha de Vencimiento ___________ Solicitudes Adicionales: Cualquier solicitud adicional relacionada con un deseo de viaje será a discreción de la oficina del grupo. Si se solicita equipo médico durante el viaje, detalle la información relevante como número de modelo, fabricante, tamaño, dimensiones, y cualquier otra información pertinente. ©2014 Make-A-Wish Foundation of America 6 de 6 LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD LEGAL Y AUTORIZACIÓN EN REFERENCIA A: INFORMACIÓN MÉDICA Y PUBLICIDAD Los abajo firmantes han solicitado que la fundación Make-A-Wish Foundation de , así como la fundación Make-A-Wish Foundation of America, todos los grupos con licencia y los afiliados de los mismos, y sus respectivos voluntarios, oficiales, directores, empleados y agentes (colectivamente, "Make-A-Wish"), cumplan un deseo (“Deseo”) para ____________________________ (el/la "Niño/a”). El/la Niño/a y las siguientes personas (colectivamente, “Participantes”) han solicitado que Make-A-Wish les permita participar en el Deseo: (indique los nombres de los Participantes potenciales) _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________. Los Participantes, y los padres o tutores legales del/la Niño/a y cualquier Participante menor de edad, están firmando esta Libración de Responsabilidad Legal y Autorización en Referencia a: Información Médica y Publicidad (“Liberación y Autorización”) para obligarse a sí mismos, a sus hijos menores, sus herederos, sucesores, asignatarios y sucesiones a las condiciones descritas en esto. Liberación de Responsabilidad Legal Los Participantes entienden que la participación en el Deseo puede conllevar el riesgo de lesión o daño a los Participantes y acuerdan que éste riesgo es totalmente asumido por los Participantes. Además, y en consideración de que Make-A-Wish considere el Deseo y, si así lo determina, el otorgamiento del Deseo, los Participantes por este medio liberan y acuerdan eximir de responsabilidad legal a Make-A-Wish por, de y contra cualquier y toda responsabilidad legal, daño y reclamación (“Reclamaciones”) de cualquier tipo, conocidas o desconocidas, que puedan estar conectadas con, sean el resultado de, o surjan de la consideración, preparación, el cumplimiento o la participación en el Deseo. Esto incluye, pero no está limitado a, Reclamaciones envolviendo pérdida económica, enfermedad o condición médica, lesión o muerte accidental. ©2013 Make-A-Wish Foundation of America Página 1 de 3 Autorización en Referencia a: Información Médica Los padres o los tutores legales del/la Niño/a: (1) otorgan permiso a Make-A-Wish para que obtenga toda la información médica del/la Niño/a que Make-A-Wish considere necesaria para la consideración o el cumplimiento del Deseo; (2) autoriza a todos los proveedores del cuidado para la salud, incluyendo al médico primario del/la Niño/a, para que provea a Make-A-Wish toda dicha información relacionada con el/la Niño/a; y (3) acuerda firmar cualquier forma adicional de autorización médica que pueda ser requerida por el/los proveedor/es del cuidado de la salud del/la Niño/a. Autorización de Publicidad Los Participantes entienden y acuerdan que el cumplimiento del Deseo puede resultar en publicidad, ya sea que Make-A-Wish tome o no activamente pasos para publicar el Deseo. Sin embargo, al grado al que Make-A-Wish tenga control sobre el asunto, se pide a los padres o tutores del/la Niño/a que elijan entre las siguientes dos alternativas. [Nota: Al firmar esta Liberación y Autorización, todos los otros Participantes (o sus padres/tutores si es menor de 18 años de edad) acuerdan a estar obligados por la “opción de publicidad” seleccionada por los padres o tutores legales del/la Niño/a.] OPCIÓN 1 [Sí Autorizan la Publicidad]: Los Participantes autorizan a Make-A-Wish a publicar el Deseo y a usar los nombre, parecidos y otra información de los Participantes, así como otra información sobre los Participantes y el Deseo (incluyendo la condición médica del/la Niño/a), ya sea que se exprese en fotografías, cintas de video, grabaciones o cualquier otro formato (colectivamente, “Información”), con propósitos de promoción, publicación, publicidad comercial, o cualquier otro propósito, fuere lo que fuere, ahora o en cualquier momento en el futuro. Los Participantes entienden y acuerdan que Make-A-Wish puede usar cualquiera de dicha Información: (1) en toda manera y en cualquier medio, ya sea que sea conocido ahora o inventado de aquí en adelante, incluyendo medios electrónicos e impresos y la Internet; (2) con o sin los nombres de los Participantes; (3) sin el pago de regalías o de otra compensación a cualquiera; y (4) sin la necesidad de notificarlos o de buscar otra aprobación antes de hacerlo. Iniciales de los padres/tutores del/la Niño/a si están autorizando la publicidad: _____________________ ©2013 Make-A-Wish Foundation of America Página 2 de 3 OPCIÓN 2 [Prefieren Negar la Publicidad]: Los Participantes solicitan que la información relacionada con su participación en el Deseo no sea publicada activamente por Make-A-Wish a los medios noticiosos electrónicos o impresos, publicada en la Internet, o usada en materiales “colaterales” de MakeA-Wish como boletines informativos, folletos, reportes anuales, etc. Sin embargo, cada Participante entiende y acuerda que: (1) la información con respecto al Deseo y los Participantes será necesariamente considerada y revelada a aquellos envueltos en el proceso del Deseo; (2) que Make-A-Wish puede describir y promover general y públicamente el Deseo, sin identificar específicamente a los Participantes; y (3) que aún si Make-A-Wish no publica activamente el Deseo, el público en general y los medios de comunicación pueden obtener información concerniente a la participación de los Participantes en el Deseo de otras fuentes. Iniciales de los padres/tutores legales del/la Niño/a si prefieren que no se busque activamente la publicación del Deseo: ________________________________ Los Participantes reconocen haber leído y entendido esta Liberación y Autorización. Para el Deseo del/la Niño/a y de cualquier Participante menor de edad, la firma de sus padres o tutores es a nombre del/la padre/madre/tutor/a y a nombre del/la menor de edad. Los Participantes acuerdan que esta Liberación y Autorización expresa completa y precisamente su entendimiento y que no ha sido modificada oralmente o por escrito. _________________ ________________________________________________________________________ Fecha Firma del/la Padre / Madre / Tutor/a Legal del/la Niño/a _________________ ________________________________________________________________________ Fecha Firma del/la Padre / Madre / Tutor/a Legal del/la Niño/a _________________ ________________________________________________________________________ Fecha Firma de Otro/a Participante Adulto/a (si lo/a hay) _________________ ________________________________________________________________________ Fecha Firma de Otro/a Participante Adulto/a (si lo/a hay) _________________ ________________________________________________________________________ Fecha Firma de Otro/a Participante Adulto/a (si lo/a hay) _________________ ________________________________________________________________________ Fecha Firma del/la Padre / Madre / Tutor/a Legal de Otro Participante Menor de Edad (si lo hay) _________________ ________________________________________________________________________ Fecha Firma del/la Padre /Madre / Tutor/a Legal de Otro Participante Menor de Edad (si lo hay) NOTA: En el evento de que existan dudas con respecto al significado del lenguaje usado aquí, la versión en inglés gobernará. ©2013 Make-A-Wish Foundation of America Página 3 de 3 Relevo de Responsabilidad y Publicidad (“Relevo”) (Formulario AB) No Altere Este Formulario FORMULARIO AB A SER FIRMADA Y FECHADA POR AMBOS PADRES Y/O GUARDIAN(ES) LEGAL DE CADA PARTICIPANTE MENOR DE EDAD (NIÑO DESEO) Y CUALQUIER OTRO PARTICIPANTE EN EL DESEO, AUNQUE DICHOS PADRES/ GUARDIANES NO SE ENCUENTREN ACOMPAÑANDO AL MENOR Y POR TODO ACOMPAÑANTE ADULTO MAYOR DE 18 ANOS. Niño Con El Deseo________________________ Fecha de llegada______________________ 1. Yo/Nosotros____________________________________________________________________________Padre(s)/ Guardián(es) de _________________________________________ y _____________________________________ Niño Con El Deseo Hermanos Acompañantes Menores 2. Y/o __________________________________________________________________________________, Padre(s)/ Guardián(es) de ________________________________________________________________________________ Menores Acompañantes 3. Y/o _____________________________________________________________________________, Adultos Acompañantes de 18 Años o Más por la presente expresamente reconozco que he/ hemos solicitado permiso para participar en el deseo concedido a la persona previamente indicada como Niño Con El Deseo por GIVE KIDS THE WORLD, INC., (“GKTW”), una organización sin fines de lucro. I. Relevo de Responsabilidad Por conducto de las firmas provistas al final del presente documento, y en consideración a GKTW, quien concede el deseo, yo/nosotros relevamos a GKTW, sus agentes, oficiales, directores, contratistas, servidores, empleados, padres, subsidiarios, miembros y afiliados, y sus sucesores, herederos, beneficiarios, agentes y representantes (en adelante y colectivamente Equipo de GKTW), de cualquier y toda reclamación, pérdida, responsabilidad, daño o causa de acción de cualquier tipo, incluyendo las que puedan surgir como resultado de actos u omisiones de parte del Equipo GKTW, o relacionadas a la preparación, ejecución y cumplimiento del deseo de referencia, por parte del equipo de GKTW, el Niño Con El Deseo arriba mencionado y todos los participantes previamente mencionados. El alcance del presente relevo incluye, pero no se limitará a, responsabilidades, pérdidas, daños y/o perjuicios surgidos relacionados a transportación, alimentación, hospedaje, atención médica (física y emocional), entretenimiento, fotografías o daño de cualquier índole. Yo/ Nosotros también acordamos indemnizar y relevar al equipo de GKTW de y contra toda reclamación, pérdida, responsabilidad, daño o causa de acción de todo tipo, incluyendo aquellas que surjan como resultado de los actos u omisiones de parte del equipo de GKTW, así como de cualquier, y todo, perjuicio y/o daño físico o emocional que pueda ocurrir a nosotros/ mi, o daños o pérdida de pertenencias personales, prendas u otro tipo de propiedad personal que pueda ocurrir durante la estadía en GIVE KIDS THE WORLD VILLAGE (la “Villa”). En ningún momento el Niño Con El Deseo, Hermano(a) Menor Acompañante, o cualquier Niños Menores Acompañantes será dejado sin supervisión de un adulto durante toda la estadía en la Villa. En adición, yo/ nosotros 1 reconocemos que soy/ somos responsables por cualquier daño a o pérdida de propiedad en la Villa causados por mí/ nosotros, o por el Niño Con El Deseo, Hermano(a) Menor Acompañante, o cualquier Niños Menores Acompañantes. Yo/ nosotros estamos consientes que solo los participantes del deseo cuyos nombres están arriba listados en el presente documento podrán quedarse en la propiedad de la Villa y utilizar sus servicios y ofrecimientos especiales. Yo/ nosotros nos reuniremos y/o socializaremos con cualquier otro individuo fuera de la propiedad de la Villa. **II. Autorización Médica Con respecto a los efectos físicos y emocionales de conceder el deseo al Niño Con El Deseo arriba mencionado, yo/ nosotros reconocemos que yo/ nosotros consultaremos con y obtendremos autorización escrita del Dr. ___________________ (Nombre del Doctor) quien es el médico de cuidado primario del Niño Con El Deseo arriba mencionado, autorizando a este a participar en el deseo, y que se seguirán las instrucciones dadas por dicho médico. Yo/ Nosotros acordamos autorizar a los miembros apropiados del equipo de GKTW a obtener la información médica concerniente al Niño Con El Deseo arriba mencionado como entiendan necesario en la consideración a conceder el deseo de cualquier fuente o fuentes como el equipo de GKTW determine necesario a su discreción. Yo/ Nosotros también acordamos a firmar todas las autorizaciones necesarias para que los miembros apropiados del equipo de GKTW obtengan dicha información. III. Reconocimientos Yo/ Nosotros expresamente reconocemos y acordamos que el presente Acuerdo aplica a cualquier y todas las estadías y visitas a la Villa, sin importar cuando ocurra la estadía o visita o la duración de la estadía o visita. ESTA PAGINA DEJADA EN BLANCO INTENCIONALMENTE Yo/ Nosotros reconocemos que no se nos ha prometido nada por parte de cualquier miembro del equipo de GKTW, ni cualquier persona asociada con las personas o entidades anteriormente mencionadas han dado algún consejo o aviso respecto a lo recomendable y los riesgos asociados al deseo mencionado. Con respecto dicho asunto, yo/ nosotros confiamos únicamente en las advertencias e información suplida a mi/ nosotros por el medico arriba mencionado. El equipo de GKTW actúa y ha actuado únicamente sobre nuestras solicitudes y de acuerdo con mis/ nuestras 2 instrucciones. Yo/ Nosotros reconocemos, entendemos y acordamos que yo/ nosotros ejecutamos este relevo personalmente y a nombre el mi/ nuestro hijo(s) en mi capacidad como padre(s)/ guardián(es) de mi hijo(s) aquí mencionado(s); y que este relevo me/ nos obliga, a todos sucesor, heredero, derechohabientes y representantes, y a los sucesores, herederos, derechohabientes y representantes de mis/ nuestros hijo(s). Yo/ Nosotros acordamos, representamos y aseguramos que hemos leído el presente relevo y que lo firmamos libre y voluntariamente. ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre /Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ________________________________________________________________________________________________ Testigo Fecha Padre/ Guardián Fecha ** Estas secciones son aplicables sólo a los padre(s)/ guardián(es) del Niño Deseo IV. Relevo Publicitario ESTA SECCION APLICA SOLO SI USTED ES ACEPTANTE DE PUBLICIDAD. SI USTED HA INDICADO PREVIAMENTE QUE NO ES ACEPTANTE DE PUBLICIDAD EN LA FORMA DE SOLICITUD DE DESEO, PERO HA CAMBIADO DE OPINIÓN, FAVOR DE FIRMAR Y FECHAR COMO SEGÚN ABAJO INDICADO. Con mi/ nuestra firma abajo, yo/ nosotros relevamos al equipo de GKTW, sus sucesores, herederos, derechohabientes y representantes de cualquier reclamación por invasión de privacidad o uso de nuestra imagen, y autorizamos al equipo GKTW a fotografiar, filmar grabar y/o electrónicamente grabar entrevistas conmigo/ nosotros, con el Niño Con El Deseo, o ambos, nuestro parecido, fotografías, voces, imágenes físicas y nombres de cualquier modo que escojan. Yo/ Nosotros también autorizamos al equipo de GKTW y todas otras personas o entidades que participen en la toma de dichas fotografías, filmaciones, grabaciones y/o grabaciones electrónicas de entrevistas a distribuir ahora o en cualquier momento en el futuro, cualquiera y todas las fotografías, filmaciones, grabaciones y/o grabaciones electrónicas de entrevistas a cualquiera, incluyendo el público general, revistas, periódicos, estaciones de televisión y radio y/o cualquier otra organización o persona que de costumbre presentan información o noticias al público general. Yo/ Nosotros también autorizamos al equipo de GKTW a revelar al público general, así como a estaciones de televisión y radio, periódicos o revistas, o cualquier otra forma de medio noticioso o público, ahora o en cualquier momento futuro, mi/ nuestro nombre y los detalles del deseo en el cual participamos. GKTW será dueño a perpetuidad de todo derecho de autor y propiedad sobre todas las grabaciones, fotografías, y filmaciones arriba mencionadas. Para propósitos de este párrafo, grabaciones, fotografías, filmaciones y grabaciones incluirán, sin limitarse a, formatos digitales de los medios arriba mencionados. _____________________________________ Nombre en letra de molde ________________________________________ Fecha _____________________________________ Firma 3 Información de la Familia Por favor complete este formulario durante la entrevista; use la página de atrás si es necesario . Por favor devuelva el formulario, junto con todos los documentos en el plazo de 48 horas después de la entrevista de deseos. Identificación: ¿Estaban presentes los dos padres/guardianes legales del niño/a en la entrevista? Si No Si no, por favor explique la razón y provea la información para contactar al padre/guardián legal que no está presente: ¿Razón de no estar presente?______________________________________________________________________ Madre Padre Otro Primer nombre Segundo Nombre Apellido Dirección: Teléfono: Correo Electrónico: ¿Estaban presentes los dos padres/guardianes legales de los hermanos en la entrevista? Si No Si no, provea la información para contactar al padre/guardián legal que no está presente: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Están adjuntos los certificados de nacimiento del niño(a) del deseo y sus hermanos menores de 18 anos, que viven en el mismo hogar? Si no, cual es su estatus? ________________________________________________________________________________________ Valid state-issued photo identification for both parents is attached. If not, what is the status? Información Adicional: ________________________________________________________________________________________ Potential 2nd adult contact information (if not present)? _________________________________ Empleador de los Padres: Madre: Padre: Escuela del niño(a) del deseo: Estado: Comentarios Adicionales: ¿Los padres son parte del Militar? Si No En caso que si, cual departamento/rama? Ciudad: ¿La familia es confortable con hablar en público o recibir publicidad? Nombre grupos/clubes/religiones de las que la familia forman parte: Rev. 1/2014 Si No Estamos encantados al poder trabajar con su familia para traerle esperanza, fortaleza y alegría al concederle el primordial deseo a su hijo(a). Si tiene preguntas o inquietudes, por favor contáctenos a los números y la dirección abajo. Sus Voluntarios del Deseo son Nombre: Teléfono: Correo Electrónico: ______ Nombre: ____ _ Teléfono: ____ Correo Electrónico: Make-A-Wish Mid-Atlantic 5272 River Road, Suite 700 Bethesda, MD 20816 Teléfono: 301-962-9474 Fax: 301-656-2857 ______ ______ ______ Información de patio de juegos para los voluntarios Ustedes animan a preguntar el/la niño/a de deseo para determinar las expectaciones o la visión para el patio de juegos. Con las respuestas de las siguientes preguntas, los voluntarios y el personal de la oficina regional pueden determinar las cosas para incluir en el patio de juegos. Ejemplos de preguntas son: • ¿Qué le gustaría hacer en su patio de juegos? • ¿Qué opciones o accesorios les gustaría incluir en su patio de juegos? • Si el/la niño/a de deseo mire un patio de juegos en una revista o una tienda, por favor anotarlo, pero no se promete este patio de juegos a la familia. Un dibujo de mi patio de juegos Primer nombre de niño/a de deseo: __________________ Edad: ___________ Cuestionario de mascota 1. Descubre el ambiente del hogar de la familia (ej. activo, relajado, etc.) 2. ¿Cómo comunicarse el niño/la niña que le gustaría tener esta mascota? 3. ¿Ha tenido el/la niño/a experiencia con este tipo de mascota antes? Si sí, por favor descubre la experiencia. 4. a. ¿Ha tenido la familia una mascota antes, o tiene una mascota ya? b. Si ellos ya tengan una mascota, por favor poner cuanto tiempo ellos han tenido esta mascota, o por qué ellos ya no tienen una mascota. c. Si ellos tengan una mascota ya, ¿hay preocupaciones con una nueva mascota y la mascota que ellos ya tienen? (ej. ¿Los dos van a llevarse bien?) 5. ¿Tiene la familia una valla en la yarda? (Solo para los deseos de tener un perro/perrito) 6. En su opina, ¿comprende la familia la responsabilidad, el compromiso prolongado, y el coste a tener una mascota? 7. ¿Quién va a ser el/la primario/a cuidador personal para la mascota? (La persona que va a comerla, caminarla, cepillarla, visitarla al veterinario, etc.) 8. ¿Ha hablado usted con la familia sobre el tiempo experimental de 14 días, y se la puede firmar la carta de comprender? 9. ¿Hay problemas o preocupaciones con miembros de la familia que indicar que un deseo para una mascota no esté bien? Por ejemplo, ¿hay un miembro que tiene alergias o miedo de los animales? Interview Paperwork Checklist Interview Summary Included Emailed Wish Child Form (2 pages) Wish Family Form (2 pages) Wish Information Form (2 pages) Make-A-Wish Liability and Publicity Release (3 pages) Give Kids the World Liability – Disney World wishes only (3 pages) Family Information Sheet Copies of Photo ID’s of Parents/Guardians Included E-mailed Copies of Birth Certificates of Children Included E-mailed Wish Art Photo of Wish Child Included E-mailed Communication Profile – Only if Provided in Assignment Email (3 pages) Please mail all interview paperwork to: Make-A-Wish Mid-Atlantic 5272 River Road Suite 700 Bethesda, MD 20816 ATTN: Courtney Agnoli Rev. 4/2014 Interview Summary The more information we have on the wish child and the wish family the better we will be able to fulfill the wish. With your partner, please write up a summary immediately following the wish interview. You can write on this form, create your own document OR send us an email. Please include a photo of the wish child if possible. Please return this form, along with all paperwork, within 48 hours after the wish interview. Interview Date ________________ Wish Child Wish Granters / (Please circle who wrote this summary.) Your summary should fully explain WHY the child has chosen his/her wish. Please include: What reasons did the child give for choosing the wish? What are the child’s expectations for the wish (e.g., what does child want to do, see, experience)? Why do you believe the wish is appropriate for the child? Describe the child’s personality, reactions and behavior during the interview. What family dynamics did you observe? What impact might they have on the wish? Anything else you learned about the family? (Keep going! Please use the back of this page.) Rev. 1/2014 (Interview Summary, continued) Rev. 1/2014 WISH IN-KIND DONATION FORM WISHGRANTER ______________________________ DATE _________________ WISH CHILD _________________________________ Please list companies or individuals (including yourself) who helped enhance this wish. (Any items or services donated or discounted.) IN-KIND DONATION: ________________________ RETAIL VALUE OF DONATION: $_____________ (ITEM) DONOR: _______________________________________________________________ ADDRESS: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ CONTACT NAME: _______________________________________________________________ TELEPHONE: ____________________________FAX: _______________________________ IN-KIND DONATION: ________________________ RETAIL VALUE OF DONATION: $____________ (ITEM) DONOR: _______________________________________________________________ ADDRESS: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ CONTACT NAME: _______________________________________________________________ TELEPHONE: ____________________________FAX: _______________________________ Please send completed form OR receipts to the address listed above. Make-A-Wish® Mid-Atlantic 5272 River Rd • Suite 700 • Bethesda, Maryland 20816 phone 301-962-9474 (WISH) • fax 301-656-2857 For Wish Granter’s Files Please transfer the information from the paperwork to this form. Wish Child ____________________________________ Date of Birth, Age ______________________________ Parents/Guardians _____________________________ Siblings & others in the home ___________________ _________________________________ ______________ Address _______________________________________ _______________________________________________ Phone 1: _______________________________________ Phone 2: _______________________________________ Email _________________________________________ Illness _________________________________________ Publicity approved? Y N Volunteer 1 _______________________ Home phone ______________________ Cell phone _______________________ Email ____________________________ Favorites Color ____________________________ Book Story _______________________ Game ___________________________ Food ____________________________ Restaurant ______________________ Cake/Candy______________________ Snack Food_______________________ Class in School____________________ To Do Date Initial phone call _____________ Interview __________________ Wish Coordinator Assigned______ Name:__________________ Enhancements ______________ _________________________ Wish Party _____________ Completion report/Inkind ______ Volunteer 2 ____________________ Home phone ____________________ Cell phone ______________ ___________ E-mail ________________________ Music/Singer ____________________________ Hobby ___________________________________ Movie ___________________________________ TV Show ________________________________ Actor/Actress _____________________________ Sport/Team _______________________________ Athlete ____________________________ Pet/Animal ______________________________ Likes When outside/inside__________________________________________________________________ When with family/friends_____________________________________________________________ Wish ________________________________________________________________________________ Why? _______________________________________________________________________________ *The information filled in on this sheet is confidential. It is for the wish granters’ information only- no exceptions. Please shred once the wish is complete. Rev. 5/2014
